1、醫療醫療護理安全警示教育講解“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。” 著名內科專家、醫學教育家張孝騫安全是一種責任1、安全是一種責任，作為一名護理工作者，病人的安全就是我們自己的安全，面對當今醫療糾紛頻發的形勢，我們就是工作在風口浪尖上的人。2、護理安全警示，心中長鳴。護理安全概念護理安全是指患者在接受護理的過程中，不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。認識護理安全護理安全是護理高質量的基礎， 是優質護理服務的關鍵。 何為護理不良事件因護士責任心不強、不執行操作規程、不執行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴重傷

2、害，引發或未引發投訴糾紛的事件。事件1: 22:00一患兒以發燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發現紫外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發生了不同程度的不良反應，多次到醫院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發現尿管和尿袋內無尿液。檢查后發現導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1

3、、護士未按操作規程進行操作。2、操作結束后，未有尿液排出，應查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應該報告醫生，及時處理，應考慮患者病情異常。事件3： 患者常規輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發現還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析原因：1、護士未做好三查七對。2、護士未執行操作流程。輸液流程：醫生下長期醫囑 主班護士處理醫囑并與治療班護士查對醫囑 護士打印輸液核對卡 治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液 責任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間 護士更換液體，每瓶要簽名注明時間 液體滴完，查看巡視卡，拔針。事件4：一位

4、甲狀腺術后的病人，感覺憋悶，醫生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護士承擔所有的責任。分析原因:1、護士首先執行了口頭的錯誤的醫囑。2、未及時巡視病房。 事件5：有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫院看病，醫生醫囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規程配置了試敏液并做了試敏。結果“陰性”。按醫囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫生，醫生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫生、護士對病人的病情估計不足，診斷

5、有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素過敏試驗結果陰性的人群當中，仍然有7%的人有發生過敏性休克的可能。 事件6：一位個體醫生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發現丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經死了。結果：個體醫生買進的、價格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“先鋒霉素5號”。 提示：護士有職業護士證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出

6、事就糟糕了。 保護自己是最重要的。 事件7：有個鼻中隔術后患者，主班護士處理術后長期醫囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫囑更改治療單，而當天全科總醫囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規核對醫囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執行的仍然是術前的長期醫囑！好在患者并未出現切口出血的情況。 教訓：1.處理醫囑時要養成好習慣，執行單雙人核對后再簽字。2.任何時候不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。海恩法則：是德國飛機渦輪機的發明者德國人帕布斯海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則

7、強調兩點：一是事故的發生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。1、2010年6月29日上午， 常州一家醫院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經醫院積極救治，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。2、有一位高熱病人，極度衰竭，“惡液質”狀態。一日，病人煩躁，進修醫生醫囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位年資高的護士值班。護士說：醫生，請你寫上劑量。醫生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫生還是我是醫生！護士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結果病人血壓下降，再也沒升上來。3、一位護士，把止血帶扎在一

8、個女孩右手腕上準備靜脈點滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發現女孩的點滴沒扎上，負責任的為女孩扎上了靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。4、醫院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護士交班內容不全不細。 5、一病人請假到時間了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬，沒有采取任何措施。6、香港瑪嘉烈醫院發生護士燙傷男嬰事件，院方成立調查小組結果批評該名

9、護士“走快捷方式”，只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓及監督年資較淺護理人員。真實案例：新生嬰兒洗澡被燙傷 事發在廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫院， 新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護士抱去洗澡時不慎燙傷嚴重，目前正在市二醫院重癥監護室治療。 燙傷面積為7% 小嬰兒的屁股兩側均被嚴重燙傷 一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發生了變化，錯誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當這位護士發現錯誤時，血液已被輸入約50ml，結果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。M玉和

10、N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護士將患者M玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準備給N玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習生未嚴格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發現藥物不對，護士立即拔針，患者無反應。 （M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應。）患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限3d入院。入院后第3天，主班護士（護理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發給了患者，患者及時提出質疑，認為醫生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經查實，發現藥是鄰床患者的。 根據文獻報道，給藥問題

11、在醫院風險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現的原因主要是查對制度執行不好。不認真執行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標簽內容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認真核對，而造成差錯。病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。專家意見及點評：這是一起由護士操作引起的直接護理風險，在護理過程中要保護患者不發生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應該強行

12、揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術治療，術前醫囑急查血常規及凝血四項，但醫生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護士處理醫囑時，沒有發現醫生失誤，造成血標本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結果發放延遲導致手術不得不推遲。專家點評（1）醫囑本身不完善，有缺陷卻被執行，差錯與醫生、護士都有關，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫療缺陷在先，護理差錯在后，為醫護耦合性差錯。（2）由于護士是執行醫囑的終端者，護士必須消除“醫囑錯誤與護士無關”的錯誤思想，對醫囑做好查對及把關，否則將承擔

13、連帶責任。病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內容物，根據病情擴容輸入紅細胞懸液，據醫囑查血常規及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規標本未及時送檢。一實習護士匆忙之中取錯標本將B患者的標本給A患者檢驗，因檢驗結果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當班護士，經查對發現送錯標本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發生。專家意見及點評：此案例屬于直接護理風險，由護理人員的行為所致。雖經檢驗人員的質疑后未發生

14、嚴重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實習學生未嚴格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習生脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反第四章第十九條：“護理專業在校生進行專業實習，必須按照衛生部的有關規定在護士的指導下進行。”案例介紹： 患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語不清伴左側肢體活動障礙5天入院，小便失禁，給予保留導尿，導尿管標識齊全。家屬陪護一人。患者于11月13日7:20突發煩躁，自行將導尿管拔出。事件原因分析： （1）患者

15、突發煩躁，未及時采取措施。 （2）護士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。 （3）氣囊內注入鹽水較少，管道固定不牢固。案例介紹： 2008年9月3日起，西安交大醫學院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現發熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日15日間發生彌漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經醫院治療好轉。衛生部于9月23日接到關于該事件的舉報信息后，立即組織專家調查組趕赴該院，與陜西省專家調查組共同開展實地調查。專家調查分析結論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫務人員沒有規范地進行手衛生；用于新生兒的肝素

16、封管液無使用時間標識等。據對部分醫務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發現細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴重醫院感染事件。案例簡介：責任護士未及時將臨時輸液添加在輸液執行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責任護士巡視病房時發現，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。事件原因分析： 1、責任護士未執行操作流程，把臨時醫囑添加在輸液執行單上。 2、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進行溝通，導致因未及時治療而造成患者的不滿。 3、巡視病房不及時。 案例簡介：白班責任護士17點40分為患者接化療泵輸注

17、藥物，忘記打開調節夾。至次日7點30分，患者家屬發現調節夾關閉，通知值班護士打開，化療藥物才開始輸入。事件原因分析：1、責任護士對化療泵操作流程不熟練。2、未嚴格交接班制度，夜班護士巡視病房不認真。3、護士長監督力度不夠，特別是重點環節、重點時段的管理。案例簡介：患者x月x日醫囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當日未執行，電腦錄奧美拉唑80mgbid（處理醫囑正確），治療護士審核未發現錯誤，當班查對醫囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發現錯誤，直到第三天靜脈輸液查對時發現，立即報告護士長、科主任，立即改正。原因分析（1）在執行給藥環節兩

18、人查對只看到藥名，沒有注意劑量的改變。（2）醫囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責任護士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。案例簡介：患者手術后應用止痛泵鎮痛，輸液結束4小時后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用50%硫酸鎂濕敷，用藥12小時后紅腫消失。觀察兩天無異常。原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。（2）責任護士巡視病房不及時。（3）發現液體外滲時未積極處理。案例介紹：患者手術后返回病房，遵醫囑給予氧氣吸入、心電監護，主管醫生觀察患者供氧不足，血氧

19、飽和度維持在80%左右，多方查找原因，發現氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改善。原因分析：（1）新護士違反操作規程，接錯氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否通暢。（2）該事件發生在周日下午，節假日護士工作松懈。（3）護士長對新入科護士培訓不到位，對重點人群、重點時段缺乏有效的管理。 護理不良事件的發生原因：1、責任心不強，對病人關愛不夠。2、護理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護理制度（查對制度、執行醫囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規程（輸液流程、吸氧，手衛生等）。4、醫患溝通、護患溝通不到位。5、其他因素。從中應該

20、吸取的經驗和教訓1.操作過程中專心致志，操作結束再查一下是否一切已處置妥當。2.患者有異常征象，即使醫生在旁邊也應匯報并記錄。3.健康指導應體現人文關懷，并了解患者的理解和接受能力。4.各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意調換。5.常用藥物的劑量應牢記，對不熟悉的藥物應向醫生核對劑量。6.特殊藥物輸注過程加強觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協助觀察。7.藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應加強觀察，首次輸液速度應先調慢，觀察一段時間無反應再調整速度。實在忙不過來時，請家屬協助觀察。8.對你記錄的每個數據負責。9.病情觀察是護士最富挑戰性的一項工作，它需要豐富的學識、敏銳的觀察力和對患者

21、高度負責的精神。10.除搶救過程外不執行口頭醫囑！執行口頭醫囑后及時請醫生補醫囑！11.不要為任何人注射來源不明的藥物。12.明確不執行的醫囑及時請醫生“DC”。13.手術過程中“要求醫生必須針不能離針持,不能離手,不能空針送回”；“關腹前和關完腹、縫合切口完畢都要仔細清點個數”。14.牢記250ml液體加鉀不超7.5ml，500ml液體加鉀不超15ml。15.藥盒里的藥也有裝錯的時候，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對。根本問題分析法：問題：發生了什么事？原因：事情為什么會這樣發生？多問幾個為什么。措施：如何可預防再次發生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體，沒找到，為什么按照操作規程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護士都會嗎？結果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規范的去做。護士安全行為準則十不查對、十不執行：1、醫囑不“三查八對”不執行。2、口頭醫囑不復述兩遍不執行。3、轉抄或重整醫囑不經過兩人核對不執行。4、服藥、注射、輸液有疑問不查詢不執行。5、藥物質量、標簽、有效期不檢查不執行。6、藥物的作用配伍禁忌不清楚不執行。7