血管內導管相關性血流感染預防與診治演講人：醫學生文獻學習中華醫學會重癥醫學分會.“血管內導管相關性血流感染預防與診治指南（2025）”.中華危重病急救醫學,vol.37,no.3,2025,p.193.DOI:10.3760/121430-20250301-00199。指南背景與核心框架01一、制定背景與臨床挑戰疾病負擔：我國ICU中CRBSI發生率1.5/千導管日，與發達國家相近發生CRBSI后患者死亡率增加2-3倍，住院時間延長7-14天病原菌變遷：主要致病菌：金黃色葡萄球菌（35%）、凝固酶陰性葡萄球菌（28%）、革蘭陰性桿菌（22%）耐藥趨勢：MRSA占比超50%，泛耐藥革蘭陰性菌逐年上升

二、指南更新要點循證依據：納入2007-2024年全球327項臨床研究，采用GRADE分級標準新增52條推薦意見，更新率達68%核心框架：三、CRBSI定義與機制診斷標準：置管期間或拔管48小時內出現菌血癥，無其他感染源伴隨癥狀：發熱（>38℃）、寒顫、低血壓，置管部位紅腫滲出感染路徑：導管外表面皮膚微生物遷移（短期置管<10天）導管內腔污染播散（長期置管>10天）血行播散至導管內段

感染預防：從導管選擇到維護全流程02材質選擇對比表：一、導管與置管部位優化材質優勢適用場景聚氨酯生物相容性好，抗血栓短期置管（<2周）硅橡膠柔韌性高，長期耐受性長期置管（>2周）抗菌涂層導管減少生物膜形成高風險患者（免疫低下）二、導管與置管部位優化置管部位循證推薦：首選：鎖骨下靜脈（感染率0.8/千導管日）次選：右側頸內靜脈（血液凈化患者）禁忌：股靜脈（感染率3.2/千導管日）、鎖骨下靜脈（血液透析患者，易致靜脈狹窄）三、置管操作規范關鍵操作細節：最大無菌屏障：操作者穿無菌手術衣，患者覆蓋全身無菌單

皮膚消毒：>0.5%氯己定溶液，消毒時間≥30秒

四、導管維護黃金法則沖封管技術：脈沖式沖管（推-停-推）+正壓封管封管液：生理鹽水（普通患者）、10U/mL肝素鹽水（高凝患者）接頭管理：首選分隔膜接頭，每7天更換消毒步驟：75%乙醇擦拭15秒，待干后連接敷料管理流程圖五、特殊預防措施抗菌導管適應證：預計留置>5天高風險科室（如燒傷科、血液科）優先選擇無藥物釋放型（降低耐藥風險）抗菌藥物封管液：常用方案：萬古霉素5mg/mL（MRSA）、頭孢他啶100mg/mL（革蘭陰性菌）應用場景：感染率未下降時，聯合全身抗生素使用

精準診斷：臨床標準與微生物學證據03一、臨床診斷要點預警信號清單：不明原因發熱（>38℃）或體溫過低（<36℃）置管部位紅腫、滲液或硬結低血壓（收縮壓<90mmHg）或乳酸升高無其他明確感染灶

血培養規范二、微生物學診斷金標準項目標準操作采集套數2套（外周靜脈+導管血）采血量每瓶8-10mL（最少5mL，最多10mL）送檢時間2小時內（最遲不超過4小時）多腔導管每腔分別采集二、微生物學診斷金標準確診標準（滿足1項）：導管尖端半定量培養>15CFU或定量>103CFU

外周與導管血培養濃度比>1:5或報陽時間差>2小時

三、特殊類型診斷要點隧道感染：沿導管路徑出現疼痛、紅腫，伴或不伴發熱血液透析患者：臨床表現不典型（如僅表現為透析時低血壓）需連續2次血培養陽性免疫低下患者：推薦分子生物學檢測（如PCR）排查陰性菌

分層治療：導管處理與抗菌策略04一、導管處理決策樹必須拔管指征：感染性休克、化膿性血栓性靜脈炎真菌性感染（尤其是光滑/克柔念珠菌）金黃色葡萄球菌菌血癥二、抗菌藥物治療路徑經驗性治療方案：非復雜感染：萬古霉素15mg/kgq12h+頭孢他啶2gq8h危重/股靜脈置管：加用卡泊芬凈50mgqd（覆蓋念珠菌）目標性治療（按病原菌）病原菌首選方案耐藥處理甲氧西林敏感金葡菌苯唑西林2gq4h無甲氧西林耐藥金葡菌萬古霉素15mg/kgq12h利奈唑胺600mgq12h念珠菌氟康唑400mgqd（非重癥）棘白菌素類（卡泊芬凈）三、治療療程規范無并發癥：10-14天（從血培養轉陰日起算）金黃色葡萄球菌感染：≥14天（需經胸超聲排除心內膜炎）復雜性感染（如心內膜炎）：4-6周特殊場景管理與并發癥處理05一、

血液透析患者CRBSI治療特點：抗生素鎖療法：萬古霉素+肝素混合液封管，保留4-6小時藥物劑量調整：根據肌酐清除率減少β-內酰胺類藥物劑量導管保留原則：無并發癥時可嘗試保留，但需每日評估

二、

真菌性CRBSI處理要點：拔除所有血管內導管抗真菌治療：棘白菌素類（首劑70mg，后續50mgqd）療程：14天（無并發癥）至6周（合并心內膜炎）三、

并發癥處理流程化膿性血栓性靜脈炎：拔管+外科切除受累靜脈段抗生素治療4-6周（如萬古霉素+利福平）感染性心內膜炎：經食管超聲（TEE）篩查贅生物聯合用藥：萬古霉素+慶大霉素，療程6周

質量控制與未來研究方向06一、

多學科協作模式團隊構成：重癥醫師、感染科醫師、微生物檢驗師、臨床藥師、專科護士運作機制：每周CRBSI病例討論會導管操作模擬培訓（每年≥2次）

二、監測與持續改進核心指標：CRBSI發生率=感染例數/導管日數

×1000抗菌藥物使用合格率>90%PDCA循環實例：三、

未來研究熱點精準醫學：基于宿主基因的感染風險預測模型快速診斷：質譜技術鑒定病原菌（<1小時）創新預防：噬菌體療法清