1、缺血性卒中急性期治療12021/4/26急性期治療措施一般處理特異性治療并發(fā)癥處理22021/4/26對于缺血性卒中患者應盡快進行一般處理，以恢復患者身體狀況缺血性卒中患者的一般處理包含：1、吸氧與呼吸支持合并低氧血癥患者，應給予吸氧氣道功能嚴重障礙應給予氣道支持及輔助呼吸2、心臟檢測與心臟病變處理24h內(nèi)-常規(guī)心電圖必要時心電監(jiān)護避免或慎用增加心臟負擔藥物3、體溫控制明確發(fā)熱原因，如有感染進行抗生素治療體溫38患者給予退熱措施國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 32021/

2、4/26一般處理還要注意血壓、血糖控制及營養(yǎng)支持4、血壓控制準備溶栓患者：應使血壓控制在11.1mmol/L時宜給予胰島素等降糖藥物治療血糖160 mmHg）的患者隨機分入治療組和安慰劑組。治療組患者在卒中發(fā)生36小時內(nèi)采用降壓治療。62021/4/26急性期治療措施一般處理特異性治療并發(fā)癥處理改善腦循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥72021/4/26改善腦血循環(huán)包括多種措施溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施溶栓治療方案選擇rtPA溶栓治療對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應根據(jù)適應征嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療尿激酶治療發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈給

3、予尿激酶其他溶栓藥物不推薦研究以外使用動脈溶栓有待更多臨床試驗證實降低死亡率方面的獲益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 82021/4/26對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應根據(jù)適應征嚴格篩選患者盡快靜脈rtPA溶栓治療國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制rtPA靜脈溶栓治療方案對象：2小時內(nèi)到院的缺血性卒中患者和3.5小時內(nèi)到院的缺血性卒中患者時機：急診和（或）

4、收住院治療方案：對缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)和34.5小時的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療使用方法：rt-PA 0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h92021/4/26靜脈溶栓患者必須重視溶栓時間窗關于卒中發(fā)病時間，應當為患者最后處于正常狀態(tài)或處于卒中前基線水平的時間。如果患者的癥狀完全緩解而又重新出現(xiàn)，應當以患者最后1次正常的時間作為發(fā)病時刻。如果患者在睡眠醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，那么發(fā)病時間是患者睡眠前仍可正常活動的時間或者最后1次看到患者神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時。目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h或6h

5、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制102021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。20:03:1220:03:1220:037/15/2022 8:03:12 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2220:03:1220:03Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。20:03:1220:03:1220:03Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。7月-227月-2220:03:1220:03:12July 1

6、5, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20228:03:12 下午20:03:127月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 228:03 下午7月-2220:03July 15, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/15 20:03:1220:03:1215 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。8:03:12 下午8:03 下午20:03:127月-223小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓患者確切獲益NINDS試驗顯示，3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。rt-

7、PA 安慰劑P3 月43%27% 0.0016 月41%29% 0.00112月41%28% 0.001臨床終點的 mRS 0,1的患者比例（%）N Engl J Med, 1995, 333(24):1581-1587122021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。20:03:1220:03:1220:037/15/2022 8:03:12 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2220:03:1220:03Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。20:03:1220:

8、03:1220:03Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。7月-227月-2220:03:1220:03:12July 15, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20228:03:12 下午20:03:127月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 228:03 下午7月-2220:03July 15, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/15 20:03:1220:03:1215 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。8:03:12 下午8:03 下午20:03:127月-

9、22ECASS-3研究：使rt-PA靜脈溶栓時間窗從3 h擴展到4.5 h2008年，歐洲聯(lián)合急性卒中研究-3（European Cooperative Acute Stroke Study-3，ECASS-3），證實在發(fā)病后34.5小時靜脈使用rtPA仍然有效，該文的發(fā)表使溶栓治療的時間窗從3 h擴展到4.5 h。N Engl J Med, 2008, 359(13):1317-1329142021/4/26IST-3研究：rt-PA溶栓時間窗可放寬至6h第3次國際卒中試驗(IST-3)為國際多中心、隨機、開放性治療試驗，入選來自12個國家156家醫(yī)院的3035例患者，其中53%的患者年齡超

10、過80歲，隨機分配至0.9mg/kg靜脈rt-PA組或?qū)φ战M，主要分析指標是6個月時患者存活和無殘障(牛津殘障評分量表0-2)比例。結果顯示：6h溶栓可改善患者6個月時的功能預后。Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2352-63.152021/4/26但薈萃分析顯示：rtPA的患者獲益來自于3h亞組，因而指南并未將溶栓時間延長至6h溶栓增加生存與非殘疾溶栓減少生存與非殘疾不同治療時間窗亞組患者的生存與非殘疾Wardlaw JM, et al. Lancet. 2012;379(9834):2364-2372.162021/4/26發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用r

11、tPA，可考慮靜脈給予尿激酶尿激酶靜脈溶栓方案對象：發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，不能使用rtPA時機：急診和（或）收住院規(guī)范：尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 172021/4/26中國UA研究證實6h內(nèi)采用尿激酶相對安全、有效治療后組別例數(shù)治療前1d7d30d90d150萬U UK15548.146.8766.4823.14*73.1523.20*81.1020.

12、04*84.1318.08*100萬U UK16247.7115.6963.3824.1069.2924.8278.6021.2482.2719.37安慰劑組14846.3518.8058.7225.3663.8925.9272.0523.4876.5322.07本研究為一多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，評價尿激酶(UK)對急性腦梗死(發(fā)病6 h內(nèi))的療效及其安全性該研究未得到國外同行的認可，認為其有一定缺陷，其結果未被納入循證醫(yī)學證據(jù)庫 與安慰劑組相比，P0.05中華神經(jīng)科雜志. 2002; 35(4): 210-213中國UA研究：溶栓后ESS分數(shù)迅速增加，3組間有顯著差異。尿激酶

13、用于急性腦梗死(發(fā)病6 h內(nèi))相對安全、有效182021/4/26對于不同發(fā)病時間的缺血性卒中患者指南溶栓治療策略推薦（ACCP-9、ASA)對于癥狀出現(xiàn)在3小時內(nèi)的急性缺血性卒中患者，推薦靜脈rt-PA治療（優(yōu)于不給靜脈rt-PA）（Grade 1A）對于發(fā)病3-4.5小時的急性缺血性卒中病人，推薦靜脈rt-PA治療（優(yōu)于不給靜脈rt-PA）（Grade 2C）對于不能在發(fā)病4.5小時內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，不推薦rt-PA（Grade 1B）對于由于近端腦動脈閉塞而不符合靜脈rt-PA標準的急性缺血性卒中患者，建議在癥狀發(fā)作前6小時內(nèi)動脈rt-PA（優(yōu)于不給動脈rt-PA）（Grade

14、 2C）對于急性缺血性卒中患者，靜脈rt-PA優(yōu)于動靜脈聯(lián)合rt-PA（Grade 2C）192021/4/26靜脈溶栓：操作規(guī)范溶栓前血壓應控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。如果收縮壓180mmHg或者舒張壓100mmHg，應多次檢查血壓。可酌情選用拉貝洛爾、烏拉地爾。應確認完善血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血象等化驗，若血小板計數(shù)低于100 109L，血糖2.7mmol/L，INR1.5或APTT超出正常范圍，肝腎功能明顯異常者則不適合溶栓治療。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制202021/4/26靜脈溶栓：操作規(guī)范溶栓過程123456盡可能將患

15、者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30 min 1次，以后每小時1次，直至24h應密切觀察病情變化，如出現(xiàn)意識障礙加重等或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損等，根據(jù)病情決定是否停用溶栓藥物，監(jiān)測血常規(guī)、凝血象，并復查頭顱CT，必要時請神經(jīng)外科會診定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min 1次，以后每小時1次，直至24h如收縮壓180 或舒張壓100 mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物溶栓治療后24h在給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT或MRI，有條件者可復查多模式頭CT或多模式頭MRI國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療

16、質(zhì)量控制212021/4/26靜脈溶栓：溶栓注意事項避免第1個24h內(nèi)植入中心靜脈導管或行動脈穿刺避免在注藥期間留置導尿，并且應在注射結束后至少30min后再進行留置導尿在第1個24h 內(nèi)，如果可行，應避免插鼻飼管在第1個24h內(nèi)避免使用抗凝劑、抗血小板或非甾體消炎藥國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制222021/4/26不符合溶栓適應證無禁忌證的缺血性卒中患者應盡早進行抗血小板治療抗血小板治療方案對象：缺血性卒中患者時機：急診接診和（或）收住院48小時內(nèi)規(guī)范：不符合溶栓適應證無禁忌證的缺血性卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林100-300mg/天。急性期后可改為預防

17、劑量（50-150mg/天）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后并復查頭CT或MRI評價腦內(nèi)情況后開始使用。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 232021/4/26大樣本研究證實：抗血小板聚集治療在卒中急性期的治療地位Lancet, 1997, 349(9065):1569-1581. Lancet, 1997, 349(9066):1641-1649.治療4周死亡率%降低1414天缺血性卒中發(fā)生率降低2

18、814天死亡或非致死性卒中發(fā)生率降低9大樣本試驗（中國急性腦卒中試驗和國際腦卒中試驗）研究了腦卒中后48小時內(nèi)口服阿司匹林的療效結果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風險IST研究CAST研究242021/4/26某些特殊類型的的缺血性卒中患者中可在謹慎評估風險、效益后慎重給予抗凝治療抗凝治療方案對象：某些特殊類型的缺血性卒中患者，比如心源性摔傷、動脈夾層時機：急診接診和（或）收住院后規(guī)范：對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不應早期進行抗凝治療。某些特殊類型的的缺血性卒中患者中可在謹慎評估風險、效益后慎重給予抗凝治療，比如心源性栓塞、動脈夾層。抗凝

19、藥物包括普通肝素、低分子肝素和華法林等。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 252021/4/26對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者可選用降纖治療常用的降纖藥物包括：降纖酶國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至1.3g/L以下時增加了出血傾向巴曲酶國內(nèi)已應用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗安克洛酶國外研究最多的降纖制劑，但結果尚不一致其他降纖制劑如蚓激酶臨床也有應用中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43

20、(2): 146-153 262021/4/26急性期治療措施一般處理特異性治療并發(fā)癥處理改善腦循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥272021/4/26理論上針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物可保護腦細胞主要神經(jīng)保護劑包括：鈣拮抗劑神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實興奮性氨基酸拮抗劑神經(jīng)節(jié)苷脂NXY-059依達拉奉胞二磷膽堿吡拉西坦中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 282021/4/26急性期治療措施一般處理特異性治療并發(fā)癥處理改善腦循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥292021/4/26中國卒中治療的七大奇跡：事實還是幻想？作

21、者評價：時至今日，治療急性缺血性卒中的藥物只有時間窗內(nèi)rtPA溶栓得到公認，阿司匹林在某種程度上也被證明有效。盡管薈萃分析發(fā)現(xiàn)中成藥物治療急性卒中有效，但試驗方法學的偏差可能會影響研究結果，單純的Meta分析并不一定總是臨床可信的。因此，只有在精心設計的隨機化對照實驗證明了中成藥物的療效后，這種治療才值得推薦。現(xiàn)階段還不能將中成藥物治療急性卒中作為當今的世界奇跡。Bereczki D. Stroke. 2007, 38(11): e142中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 中成藥治療急性卒中的療效尚需要更多高質(zhì)量RCT進一步證實3

22、02021/4/26急性期治療措施一般處理特異性治療并發(fā)癥處理312021/4/26缺血性卒中急性期需要注意處理以下并發(fā)癥急性期并發(fā)癥出血轉(zhuǎn)化與深靜脈血栓形成腦水腫與顱內(nèi)壓增高癲癇吞咽困難排尿障礙與尿路感染肺炎322021/4/26重視腦水腫和顱內(nèi)壓增高的處理防止患者死亡國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制腦水腫與顱內(nèi)壓增高的處理規(guī)范：臥床，減輕和消除引起顱內(nèi)壓增高的因素可使用甘露醇靜脈滴注，必要時也可用甘油果糖或呋塞米等對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請神經(jīng)外科會診考慮是否行去骨瓣減壓術對壓迫腦干的大面積小腦

23、梗死患者可請神經(jīng)外科會診協(xié)助處理332021/4/26多種因素都會增加出血轉(zhuǎn)化的風險需要重視出血轉(zhuǎn)化的處理國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.2010, 2(4):50-59出血轉(zhuǎn)化的處理比例：腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，癥狀性出血轉(zhuǎn)化為1.5%-5%規(guī)范：建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復者早期可插鼻胃管進食吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食342021/4/26重視深靜脈血栓形成（DVT

24、）的處理防止并發(fā)肺栓塞國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.2010, 2(4):50-59DVT與肺栓塞的處理比例：癥狀性DVT發(fā)生率為2%規(guī)范：應鼓勵患者盡早活動、抬高下肢，應盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液。對于發(fā)生DVT及肺栓塞風險高且無禁忌者，給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。可聯(lián)合加壓治療（彈力襪或交替式壓迫裝置）和藥物預防DVT；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，可單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞。

25、對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。352021/4/26目前缺乏腦卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制癲癇的處理比例：早期發(fā)生率2%-33%，晚期發(fā)生率3%-67%規(guī)范：缺血性卒中后可出現(xiàn)癥狀性癲癇，但不應預防性使用抗癲癇藥物。孤立發(fā)作1次或缺血性卒中急性期癇性發(fā)作控制后，不宜長期使用抗癲癇藥物。卒中后23個月再發(fā)的癲癇，應按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，應按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。362021/4/26為防治腦卒中

26、后肺炎與營養(yǎng)不良應重視吞咽困難的評估與處理國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.2010, 2(4):50-59吞咽困難處理比例：約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右規(guī)范：建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復者早期可插鼻胃管進食吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食372021/4/26肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一必須重視肺炎的評估與處理國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.20

27、13年4月.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.2010, 2(4):50-59肺炎的處理比例：約5.6%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因規(guī)范：卒中后患者由于意識障礙、吞咽困難、嘔吐、臥床等因素導致誤吸，引起肺炎，影響患者預后。應早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應注意預防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者宜給予抗感染治療，不宜預防性使用抗感染治療。382021/4/26重視排尿障礙與尿路感染防止預后不良國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制排尿障礙與尿路感染的處理比例：住院期間40%-60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁、20%發(fā)生尿潴留規(guī)范：卒中后排尿障礙主要包括尿失禁和尿潴留，可繼發(fā)引起尿路感染。對排尿障礙應進行早期評估和干預，并記錄排尿情況。尿失禁者宜盡量避免留置尿管。尿潴留者應測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿。有尿路感染者應給予抗感染治療。392021/4/26謝 謝！402021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭