1、人文性采集病史的技能講師：張 揚學(xué)習(xí)目標(biāo)本模塊課程結(jié)束后，學(xué)員將能夠使用下列以患者為中心的技能向患者及家屬詢問病史：問候：無聲的（非語言性的）問候：語言性的詢問就診原因問明患者的全部意向問清病史澄清患者的陳述輔助患者講述核對伙伴關(guān)系廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班錄像觀摩1.人文視頻醫(yī)患溝通技能錄像視頻Video3模塊三：病史采集1模塊3：錯誤的病史采集.MPG請大家對錄像發(fā)表意見：醫(yī)生的表現(xiàn)？患者的反應(yīng)？再看看正確的病史采集錄像.人文視頻醫(yī)患溝通技能錄像視頻Video3模塊三：病史采集2模塊3：正確的病史采集.MPG廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班活動一：個人經(jīng)驗/經(jīng)歷練習(xí)討論：采集病史的目

2、的是什么？你或你同事以往采集病史的例子好或不好的。目前工作中采集病史的困難有哪些？醫(yī)生如何能做得更好？廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班為什么要采集病史？采集病史的兩個目的：了解病情了解患者廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班目的一：了解病情通過進入科學(xué)的領(lǐng)域（醫(yī)生的專業(yè)）了解病情采集病史以便：檢驗假設(shè)做出診斷廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班目的二：了解患者通過進入患者的世界了解患者病史采集以便了解患者對疾病的反應(yīng)來看病的期望廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班專業(yè)知識是關(guān)鍵進入每個世界的鑰匙：科學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識患者溝通技能溝通技能醫(yī)療技術(shù)廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班可能出現(xiàn)的結(jié)果未進入患者的世界可能

3、造成的后果1.治療效果差2.不滿意3.依從性不良廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班最終導(dǎo)致醫(yī)生患者家屬關(guān)系不和諧廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班本模塊的目標(biāo)學(xué)習(xí)如何采集病史運用兩個世界的概念廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班患者的障礙患者隱瞞病情是因為害怕：被評價醫(yī)生的地位疾病（否認(rèn)）難言之隱廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班醫(yī)生的障礙醫(yī)生的醫(yī)學(xué)思維結(jié)構(gòu)與能力更關(guān)注疾病阻礙醫(yī)生進入患者的世界醫(yī)生的時間限制在15分鐘內(nèi)走出患者的世界可能嗎？廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班人文性采集病史溝通技能的核心 聆 聽廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班還沒等我回過神，冷不丁的大夫問了一嗓：哪兒不舒服？我回答：肚子，

4、胃，其實是這樣還沒等我說明情況，已經(jīng)被她打斷，又問：到底是哪兒！我深呼吸了一口，正要說明情況，大夫不耐煩的又打斷我。她看著電腦里的畫面，右手握著鼠標(biāo)，說：說清楚，是痛還是怎么？那當(dāng)下，我突然不知道該怎么去形容我的感受。我本來是胃痛，可一瞬間又有些難受。那種難受來自心，不來自其他。 摘自劉旋博客 廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班確實很不喜歡這樣的場景,因為生病所以沒力，又因為生病才渴望溫情。可是幾句話就已經(jīng)斷送了渴求。忍著自己的難過，想說點自己的情況，這酷女大夫終于結(jié)束了電腦操作，扭頭看著我問：以前得過什么病？這我得的大小病多著啦，您問哪個？還是說我該怎么回答，茫然。 廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)

5、培訓(xùn)班這時媽媽終于可以找到說話的機會，對大夫說：她一直就有腸胃炎的毛病。大夫“嗯”了一聲，揮筆寫了六個字在我病歷上“習(xí)慣性腸胃炎”。 折騰了一個小時，抱著兩盒藥悵然若失的離開了醫(yī)院。回家的路上，我一直再想，究竟我空落的心情是由于醫(yī)生對病人的態(tài)度如此冰冷，還是病人對醫(yī)生的渴求太多奢望？ 廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班當(dāng)然，所有事情都不能以點概全，一窺之斑，善良和藹溫情十足的好醫(yī)生一定很多。只是試想，假以時日，所有的病人都不會再碰上任何一個冰冷的大夫，醫(yī)院的溫度是不是會變得不一樣？ 廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班示范醫(yī)生：你好，最近感覺好些了嗎?病人：不怎樣，一種不太能說清楚的感覺，就有點難受

6、。醫(yī)生：有點難受，你覺得哪個部位比較不舒服？病人：我覺得可能是我的胃部問題，似乎有些痛.廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班醫(yī)生:你是不是擔(dān)心你的胃炎又復(fù)發(fā)了,我們一會兒可以對你的胃部做個仔細的檢查。病人：這確實是我擔(dān)心的地方，我確實希望你能給我的胃部好好檢查一下。廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班 自然賦予我們?nèi)祟愐粡堊欤瑑芍欢洌簿褪亲屛覀兌嗦犐僬f。 蘇格拉底廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班聆聽聆聽的目的：為了了解患者的真實想法，鑒別、確認(rèn)患者的問題鑒別患者表達的觀點中哪些是重要的，哪些不太重要的為了表達你真誠為患者服務(wù)的態(tài)度廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班聆聽優(yōu)秀的聆聽者：通過積極的聆聽讓病

7、人充分表達自己的意見，適時的鼓勵，設(shè)身處地地分析病人關(guān)心的要點，及時支持、證實與肯定會讓病人感到受尊重，溝通愉快會讓患者感到你在用心為他服務(wù)廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班聆聽你關(guān)心他的問題，詢問他的意見，在了解他的真正需求后提供解決之道。患者自然會愿意敞開心扉地與你交流廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班聆聽為了準(zhǔn)確了解患者的需求，我們應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)用三種耳朵來聽別人說的話：1）聽聽他們說出來的2）聽聽他們不想說出來的3）聽聽他們想說又表達不出來的廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班聆聽的五個層次1、層次最高2、每句話或許都進入大腦，但是否聽出了真正的意思，值得懷疑3、只聽適合自己口味的4、“嗯是的對對對

8、”表面上略有反應(yīng)，其實心不在焉5、如同耳邊風(fēng)廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班聆聽聆聽的形式： 反應(yīng)式聆聽 感覺式聆聽（設(shè)身處地的聆聽）廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班反應(yīng)式聆聽以言詞或非言詞的方法向?qū)Ψ酱_認(rèn)其所說的內(nèi)容確實已聽到，強調(diào)對患者的話的積極的反應(yīng)，表現(xiàn)為以表情或聲音做出反應(yīng)鼓勵對方繼續(xù)發(fā)表意見。例如： 是的 “我同意” “您能否再詳細說明這一點” 對對 是這樣 嗯唔 是的是這樣的廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班感覺式聆聽（設(shè)身處地的聆聽）設(shè)身處地的聆聽，出發(fā)點是為了了解而非為了反應(yīng)，透過言談明了一個人的觀念、感受與內(nèi)在世界設(shè)身處地并不僅僅是同情同情摻雜了價值判斷與認(rèn)同設(shè)身處地的聆聽還

9、包括了解對方的觀點和看法廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班感覺式聆聽（設(shè)身處地的聆聽）設(shè)身處地的聆聽是一種主動的聆聽方式，它要求聆聽者更加積極主動地參與到談話者的思路中來廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班感覺式聆聽（設(shè)身處地的聆聽）轉(zhuǎn)述對方意見，引起共鳴，加深對方對你想聽到的支持意見的印象：連接詞： 您的意思是 換句話說 您是說 讓我試試能不能這樣理解您的意思廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班感覺式聆聽（設(shè)身處地的聆聽）如何讓自己有耐心地聽？去除心中所有雜念，使自己完全注意說話者注意控制自己的思想不要猜測、打斷對方，或者幫別人說完保持與談話人的目光交流，控制自己的感覺：眼光專心注視對方，傾聽效果在直

10、視對方眼睛時最好學(xué)會控制自己的情緒：良好的傾聽者永遠會控制自己的情緒，盡所有努力客觀地傾聽廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班CMDA三階段檢測表三個階段1.早期：問候，就診原因，意向2.中期：讓病人陳述問題，輔助病人講述，核對3.后期：伙伴關(guān)系廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班早期：1，2. 問候1.非語言性的 2.語言性的 語調(diào) 使用問候語 眼神交流 使用正式的稱呼 握手 “很高興見到您，楚先生。”廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班早期：1，2. 問候友好的語調(diào)和流露出熱情與興趣的眼神交流對于建立信任大有幫助見面的環(huán)境也很重要關(guān)著門的安靜的房間，不會被電話鈴或手機打斷廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)

11、班早期：3.問明患者就診原因進行一般詢問：“那里不舒服？”不要打斷患者：在醫(yī)生和患者的談話中，平均18秒后醫(yī)生打斷病人，開始問醫(yī)學(xué)問題記住就診原因可能就是非醫(yī)學(xué)的：由于生活壓力，心理問題，為了減輕社會孤立感廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班促使病人就醫(yī)的主要原因Mcwhinney在超越診斷一文中詳細描述和總結(jié)了促使病人就醫(yī)的原因有七個方面：（1）軀體的痛苦超過了忍受的限度：由于疼痛、軀體的痛苦、傷殘帶來的生活不能自理，已將患者折磨到不能忍受的程度，患者的目的是盡快解除痛苦。（2）心理的焦慮達到了極限：焦慮是患者心理的長期困惑而導(dǎo)致的不安和痛苦的結(jié)合。焦慮對于患者是一個較為嚴(yán)重的問題，患者可以直接

12、告訴醫(yī)生原因，也可能患者無從說起，這就需要醫(yī)生的溝通技巧和思維推理能力。廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班促使病人就醫(yī)的主要原因Mcwhinney在超越診斷一文中詳細描述和總結(jié)了促使病人就醫(yī)的原因有七個方面：（3）出現(xiàn)信號行為：患者體驗到自己出現(xiàn)的癥狀可能預(yù)示著某種疾病的先兆，希望醫(yī)生能對此作出滿意的解釋。患者的這種感覺也可能確是疾病的表現(xiàn)，也可能是與疾病無關(guān)的誤解。醫(yī)生一方面要注意患者的健康信念模式（即患者對問題的理解），另一方面要仔細分析其原因，以便早期發(fā)現(xiàn)問題并作一圓滿的解釋和處理。（4）出于管理上的問題：要求醫(yī)生開診斷證明、病假條、辦理就業(yè)體檢等。（5）機會就醫(yī)：以其它原因的機會接觸醫(yī)生

13、，而順便提及自己的癥狀。這些癥狀多半不被病人重視，多為帶著親屬看病時聯(lián)想到自己的某些癥狀而告知醫(yī)生。機會性就醫(yī)有時可發(fā)現(xiàn)患者的嚴(yán)重問題，不容忽視。廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班促使病人就醫(yī)的主要原因Mcwhinney在超越診斷一文中詳細描述和總結(jié)了促使病人就醫(yī)的原因有七個方面：（6）出于個人預(yù)防保健的目的：進行周期性的健康檢查，如定期測血壓、查尿糖等。（7）隨訪：隨訪有醫(yī)生進入患者家庭進行隨訪，或醫(yī)生約患者定期來診所隨訪，也有路遇患者的機會性隨訪。隨訪的目的性較強，一般出于醫(yī)生的診斷、治療、追蹤病情、給患者支持的需要和保持良好的關(guān)系。隨訪是全科醫(yī)生的一大特色，有助于密切醫(yī)患關(guān)系，了解疾病全部

14、演變過程，促進初級衛(wèi)生問題的調(diào)查。 廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班早期：4.問明患者的全部意向？“還有嗎？”直到患者表明她都說完了節(jié)省醫(yī)生的時間！廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班中期：5.問清病史開放性詢問 “請說得詳細些”，“然后呢？”先開放，然后再縮小范圍重點詢問 “講講您的胸痛” “從什么時候開始痛？” “疼痛有多劇烈？”廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班中期： 6.澄清患者的陳述“您的意思是”“頭暈?zāi)垦＃侵浮睆V東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班中期7.輔助患者講述1.非語言性的 2.語言性的 點頭 “嗯嗯” 重復(fù)患者最后的話 理解病人的話廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班中期：8.核對為

15、了確認(rèn)理解無誤，醫(yī)生做概括性的陳述如：“請告訴我，對于您所說的，我的理解是否正確無誤”廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班晚期：9.建立伙伴關(guān)系談話用“我們”以加強關(guān)系向體格檢查過渡“接下來我們要做體格檢查，之后我們可以坐下來討論導(dǎo)致您的癥狀的可能原因。”廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班角色扮演練習(xí)廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班案例分析性別 ：男 35歲 銷售員問題：牙痛現(xiàn)病史：病人在過去2年中曾4次拔牙最近又做了一次口腔檢查。這次口腔醫(yī)生在第一次問診中把大部分時間花在傾聽他的述說上，拍了牙片，并決定不為其拔牙。病人感到十分滿意。 為什么滿意？廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班為什么滿意？ 過去的醫(yī)生問的問題是：年齡、曾接受的 治療、疼痛的程度和時間 新的口腔醫(yī)生的問題是： “你認(rèn)為疼痛是什么？” “你希望我為你做什么？” “拔牙能緩解疼痛嗎？”滿意是因為：新醫(yī)生想了解病人的想法， 令病人感到被關(guān)注。廣東省醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班有什么效果？ 病人感到自己愿意告訴口腔醫(yī)生自己家庭的情況，如他對妻子健康的關(guān)心和擔(dān)心，她會因哮喘而不能外出。同時病人發(fā)現(xiàn)自己不能確定疼痛是否真正源于口腔。醫(yī)生沒有為其拔牙，而是建議他轉(zhuǎn)診，以求進一步檢查。病人覺得雖然醫(yī)生好像并沒有做