1、第四章 重癥監護石文青廣西中醫藥大學護理學院急救護理技術第一節 重癥監護病房的組織與管理危重病醫學：危重病人器官功能障礙或衰竭的發病機制、診斷、監測和治療；處理對象：危重但經搶救治療后有可能好轉或痊愈的病人；工作場所：重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）；設施：監護和治療可反應一家醫院的綜合救治水平一、ICU的設置一、ICU的設置ICU的模式：綜合、專科、部分綜合ICU的規模：床位（占全院總床位的1%2%，床單元面積不小于20M2）、中心監護站設置、人員編制（床護比34:1）常用裝備：多功能生命體征監測儀、血氧飽和度監測儀、血氣分析儀、呼吸機、輸液泵、注射泵、心電圖機

2、、除顫器、臨時心臟起搏器、血透儀等便攜式心電監護儀中央心電監護儀床旁心電監護儀便攜式除顫/監護儀設備帶輸液泵除顫儀心電監護儀微量注射泵呼吸機薩博心肺復蘇儀來找找它們都在哪兒？二、ICU的管理ICU的基本功能：心肺復蘇；呼吸道管理及氧療；持續生命體征監測和有創血流動力學監測能力；緊急心臟臨時起搏；對各種檢驗結果做出快速反應；各個臟器功能較長時間的支持；全腸道營外靜脈營養支持各種監測技術和操作病人轉送過程中生命支持二、ICU的管理ICU對護士的要求：1、基本素質：愛崗敬業；基礎病理生理學知識；護理知識或實踐經驗；邏輯思維；工作能力（觀察、急救、基護、溝通）；儀器應用2、心理素質： 清晰敏捷的思維；

3、積極穩定的情緒；精誠合作的團隊精神；頑強堅韌的意志品格3、身體素質二、ICU的管理常規工作制度（崗位責任制、查房制、交接班制、觀察記錄制等）崗位培訓制度消毒隔離制度搶救制度儀器管理制度探視制度三、ICU的感染控制ICU是醫院內感染的高發區ICU感染控制措施（p25-26）三、ICU的感染控制1工作人員管理2患者管理3探視管理4醫療操作流程管理5物品管理6. 環境管理7抗菌藥物管理8.廢物與排泄物管理9.監測與監督減少進出，因事外出必須更衣或穿外出衣。進入ICU要更換專用工作服、換鞋、戴口罩、洗手，接觸特殊患者穿隔離衣或防護圍裙。嚴格執行手衛生規范和正確使用手套。感知識的培訓。關注衛生保潔人員的

4、消毒隔離知識和技能的培訓。感染患者與非感染患者應分開安置，同類感染患者相對集中，以避免交叉感染。醫務人員不可同時照顧不同類患者。盡量減少不必要的訪客探視。探視人有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰幼兒，禁止進入ICU探視。探視者進入ICU前穿隔離衣、戴口罩和穿鞋套。進入病室前后應洗手。探視期間盡量避免摸患者及周圍物體表面，探視時間不超過l小時。嚴格執行無菌技術原則。每日評估深靜脈置管、尿管、氣管導管等，盡早拔管。做好口腔護理、聲門下分泌物吸引和呼吸機管道護理，預防呼吸機相性肺炎的發生。規范使用一次性物品；用后物品要求進行清潔、消毒或滅菌處理；定期對儀器、設備進行清潔消毒；病床、臺面、桌面等定期擦

5、拭消毒。保持ICU室內空氣流通，空氣新鮮無異味。地面濕式清掃，拖把分開使用，有標記，懸掛晾干。禁止在病室、走廊清點更換下來的被服、衣物。每日進行空氣消毒，每月有空氣培養記錄。常規監測院內感染發病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等。院內感染管型人員應經常巡視ICU，監督各項感染控制措施的落實。第二節 ICU病人的收治程序、對象與治療原則一、收治程序：通知ICU值班人員ICU醫護人員的準備病人交接護理評估醫囑執行建立護理記錄單家屬工作病人轉出假設你是一名ICU護士, 接診了一位急性心肌梗死, 急性肺水腫病人, 你要做哪些準備工作?收治對象心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不穩定型心絞痛嚴

6、重心律失常急性心功能不全高血壓危象急性腎功能不全大出血嚴重創傷、多發傷重大、高危手術嚴重體液平衡失調急性中毒MODS其他不宜收治的對象無治療前途已出現腦死亡晚期癌癥急性傳染病老齡自然死亡過程某些原因放棄搶救的患者第三節 監護內容及分級監護內容：心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規、血漿電解質、動脈血氣、肝腎功能等監護分級：一級、二級、三級第四節 常用重癥監護技術 體溫監護呼吸功能監護循環系統功能監護中樞神經系統功能監護腎功能監護一、體溫監測是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標。是感染、中樞神經系統功能降低、藥物毒副作用的最早臨床反映。感染、創傷、術后體

7、溫多有升高極重度或臨終患者體溫反而下降；高熱易損害中樞神經系統；低溫可影響心血管系統和呼吸系統。發熱的原因感染性發熱：繼發性、醫源性、二重性、腸源性等感染非感染性發熱：急性脈管炎、蛛網膜下腔出血、夾層動脈瘤、中暑、甲亢、術后、深靜脈血栓、肺栓塞以及腫瘤監護室內最常見的感染部位：呼吸道、手術切口、尿道一、體溫監護正常人體溫：口溫：36.337.2 腋溫：3637 肛溫：36.537.5 一般波動不超過1，重癥患者波動不規律正常體溫口腔舌下溫度36.337.2，一般誤差較大、影響因素多腋下溫度3637，放置位置是否正確直腸溫度36.537.5，較接近中心溫度，但變化慢正常體溫中心溫度：食管、鼻咽、

8、膀胱、直腸、鼓膜、肺動脈導管皮溫：腳趾皮膚溫度、前額溫度皮溫與中心溫度比較： 反映末梢循環血流灌注情況，過低時提示外周微循環較差或存在低心排血等情況。異常體溫：體溫降低：見于循環衰竭、機體抵抗力低下、代謝水平低下、長時間暴露于低溫環境中或臨終病人。發熱（以口溫為標準）低熱：37.438 中度發熱：38.139高熱：39.1401超高熱：41 以上體溫的意義體溫變化趨勢比絕對數值重要體溫的熱型在重癥監護中意義有限不同情況的測溫方法傾向:重癥或機械通氣者：直腸或食管下段測溫血流動力學監測者：肺動脈血溫度頭顱降溫或頭顱損傷：鼓膜測溫神清、血壓平穩者：腋溫二、呼吸系統功能監測呼吸系統功能監護作用1、診

9、斷呼吸功能的損害程度2、指導呼吸治療的實施、調整或撤離1.臨床癥狀體征2.影像學表現3.血氣分析4.呼吸基本參數5.肺功能檢測二、呼吸系統功能監測內容臨床觀察呼吸頻率：正常：成人1020次/min呼吸形態：胸式、腹式臨床觀察頻率異常：呼吸頻率增快，超過24次/min時，稱為氣促，常見于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦橋疾患及恐懼時；呼吸頻率降低，低于10次/min時，稱為呼吸減慢，多見于嗎啡、巴比妥類中毒、糖尿病昏迷、腦腫瘤等臨床觀察深度異常：呼吸深度是根據潮氣量高于或低于正常而定。深大呼吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運動后也會增加呼吸深度臨

10、床觀察性質異常：呼吸費力稱呼吸困難。可見鼻翼煽動、口唇發紺，常見于呼吸道腫瘤、深昏迷或有液體存在于支氣管內的病人節律異常：潮式呼吸（陳-施氏呼吸）：表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內壓增高等。呼吸功能監測意義：早期定性、定位診斷；評估病因、病情、耐受力、療效及預后；危重病人監護呼吸功能監測項目肺容量監測：潮氣量、肺活量、功能殘氣量肺通氣功能測定：每分鐘通氣量、每分鐘肺泡通氣量、最大通氣量、時間肺活量、生理無效腔氣道阻力測定血氧飽和度（SpO2）監測-第五生命體征，正常值為96%100%動脈血氣和酸堿監測（p32）潮氣量（VT）：平靜呼吸時，每次吸入或呼

11、出的氣體量。（吸入氣量呼出氣量）肺活量（VC）：最大吸氣后所能呼出的最大氣量。臨床上肺活量小于15ml/kg為機械通氣的指征之一。功能殘氣量（PRC）：平靜呼氣后肺內所殘留的氣量。可衡量肺泡是否過度通氣。肺通氣功能每分鐘通氣量（VE）：靜息狀態下每分鐘呼出或吸入的氣量。VE=VT x 呼吸頻率每分鐘肺泡通氣量（VA）：靜息狀態下，每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。VA=(VT-VD) X RR生理無效腔（VD）：解剖無效腔和肺泡無效腔的總和，約為150ml。循環系統功能監護（p35）心率脈搏監測血壓監測中心靜脈壓監測(p35)心電圖監測(p39)無創性監測無創血壓心電監護脈搏

12、血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創心功能監測心排出量無創監測有創性監測肺動脈插管 有創動脈壓監測 中心靜脈壓 心率脈搏測定通過捫診脈搏、心前區聽診和心電圖等方法測定；正常心率：60100次/分小兒心率較快，可達130次/分老年人心率較慢監測意義：判斷心輸出量計算休克指數估計心肌耗氧情況脈搏快而有力，反映心搏出量增加脈搏細速且弱，反應心輸出量明顯下降脈搏大于150次/min，則心輸出量極少病理性脈搏減慢通常見于竇房結問題，與循環關系不大血壓監測血壓即動脈血壓（arterial blood pressure），指血管內的血液對于單位面積血管壁的側壓力。血壓的高低與心肌收縮力、心搏出量、外周血管阻力和

13、動脈壁彈性等有關測量方法：無創&有創測血壓方法無創性動脈血壓監測手動測壓法（袖套聽診法）自動測壓法（間斷測壓和連續測壓）有創性動脈血壓監測動脈（橈動脈/股動脈）插管測壓對于重癥患者來說，無創性測定一般誤差大且偏低，有創性則較可靠。護理應注意：傷口護理/導管護理/監測記錄/注意事項（如體位、部位的差異）正常血壓收縮壓（SBP）正常值為90120mmHg（12.0 16.0kPa）舒張壓（DBP）正常值為6080mmHg（8.010.7kPa）脈壓：收縮壓與舒張壓之差正常值為3040mmHg（4.0 5.32kPa）平均動脈壓（MAP）DBP1/3 脈壓正常值為60100mmHg（8.0 13.3

14、kPa）異常血壓血壓升高：收縮壓超過140mmHg或舒張壓超過90mmHg見于：應激、興奮、焦急、燒傷，以及高血壓血壓下降見于：低血容量狀態、心力衰竭、急性創傷、敗血癥、過敏反應和血管迷走神經反射、急性神經壞死、多數疾病的終末階段袖套聽診法收縮壓測量點舒張壓測量點袖帶寬度聽診間隙放氣速度肥胖校對中心靜脈壓監測中心靜脈壓（CVP）：指胸腔內上、下腔靜脈的壓力。正常值：512cmH2O反映：血容量、右心功能、 外周阻力狀況；應用：指導補液量及速度的調整。中心靜脈置管：經頸內靜脈或鎖骨下靜脈將導管插至上腔靜脈。（p36）測壓時玻璃管零點置于第4肋間右心房水平腋中線意義(p37)：CVP升高見于右心及

15、全心衰竭、房顫、肺梗死、支氣管痙攣、輸血輸液過量等;CVP降低見于失血引起的低血容量、脫水、周圍血管張力減退等。中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經右心房及靠近右心房的上、下腔靜脈胸腔段壓力。是右 心室功能和血容量的常 用監測指標。正常值： 512cmH20 (三)中心靜脈壓監測 中心靜脈壓的定義各類大中型手術，尤其是心血管、顱腦和胸部 大而復雜的手術；各種類型的休克；脫水、失血和血容量不足；右心功能不全；大量靜脈輸血、輸液。適應證 (三)中心靜脈壓監測 測量CVP導管穿刺部位的選擇中心靜脈導管單腔雙腔中心靜脈導管CVP監測的方法1、采用帶有創壓力監

16、測功能的床邊監護儀監測。2、自制簡易水柱法測壓 。測量CVP的用物準備：無菌治療巾、測壓標尺碘伏、棉簽、無菌治療盤普通輸液器三通活塞生理鹽水空NS瓶1、確定中心靜脈導管通暢（回抽見回血）2、按照密閉式靜脈輸液方法進行排氣。CVP監測的方法3、三通的前端與中心靜脈導管主管腔接頭相 連，尾端連接測壓管。測CVP輸液主管腔測量方法調節“0”點 4、平臥位，測壓尺“0”對齊腋中線第四肋間，并固定于床欄0“0”點位置0 點右心房測量方法5、將測壓管固定于標尺的凹槽內。標尺的凹槽測量方法6、消毒空鹽水瓶口，將測壓管連接空鹽水瓶。7、再次確認測壓管內無空氣。空NS瓶測量方法 8、測壓：調節三通，關閉輸液通路

17、，打開測壓管，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內液面下降，當液面下降至輕微波動而不再降時讀數。該讀數為CVP值，單位為cmH2O。測壓管輸液通路輸液通路靜脈導管測量方法 9、測壓： 調節三通，關閉測壓管，開放輸液通路。測壓管輸液通路輸液注意事項： 液面下降速度均勻，不可過快。當液面下降至茂非氏滴管時，要避免形成多個水柱液面，以免影響測壓值。液面（五）心輸出量監測(p38)心排血量（cardiac output，CO）心臟在單位時間內泵出的血量正常值：46L/min病理性心排血量增加，常見于：貧血、甲亢、動靜脈瘺、維生素B 1 缺乏、類癌綜合征及部分肺源性心臟病、原發性高動力循環心排血量降低，常見

18、于：心功能不全以及脫水、失血、休克等原因引起的回心血量減少（六）心電監測目的：及時發現、識別和確診各種心律失常使急性心梗死亡率由3040降至15以下意義1、及時發現診斷致命性心律失常及其先兆2、指導臨床抗心律失常治療3、指導其他可能影響心電活動的治療4、監測和處理電解質紊亂5、協助涉及臨床心電活動的研究工作6、手術監護監護內容觀察患者有無心搏驟停的心電表現心室停搏；心室顫動；心室撲動；慢而無效的室性自搏律；電機械分離觀察患者有無緩慢的心律失常與傳導阻滯竇性心動過緩；房室傳導阻滯；心室內傳導阻滯觀察患者有無其他快速性心律失常室上性心律失常（竇性心動過速、房撲、房顫、陣發性室上性心動過速）；室性心動過速； 早搏心電圖的連接和導聯的選擇四、中樞神經系統功能監護（p40）CNS作為人體高級生命功能，其表現不但能體現顱腦等局部病理狀態，也能反映人體整體狀態水平和病情輕重。意識顱內壓其他：腦電圖、腦血流、瞳孔、反射、肌力、腦神經、腦代謝等意識反映大腦皮層和腦干網狀結構的功能狀態由輕到重分級 ：清醒嗜睡：可被喚醒，基本能正確回答問題，停止刺激后很快又入睡；昏睡：喚醒后不能正確回答問題，語無倫次；