1、（優選）PICU患者腸內營養的選擇策略營養不良在ICU患者中常見營養不良在ICU患者中的發生率營養不良在ICU患者中非常常見，曾報道發生率最高可達到40%，并且與發病率和死亡率的增加相關。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.營養不良造成的危害PICU患者營養不良免疫功能損害換氣動力損害發病率死亡率上升呼吸肌

2、衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養支持治療PICU患者營養支持治療的意義營養支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發癥率縮短住院期減少相關花費PICU患者營養支持治療的演變早期側重于對熱卡和多種基本營養素的補充現代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著“藥理學營養”的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。危重患者營養支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能調節代謝紊亂，調節免疫

3、功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防止其并發癥危重患者營養支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良，需給予營養支持重癥患者的營養支持應盡早開始延遲營養支持將導致重癥患者迅速出現營養不良，并難以為后期的營養治療所糾正營養攝入不足和蛋白質能量負平衡與發生營養不良與血源性感染相關，直接影響患者預后重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養支持很難有效實施營養支持治療的途徑腸外營養(Parenteral nutrition, PN)腸內營養(E

4、nteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養管經胃腸道途徑PN：適應證與禁忌證適應證（B）經腸內未能獲得所需足夠營養5 d以上的患兒禁忌證（C）休克，嚴重水電解質和酸堿平衡失調 未糾正時禁用以營養支持為目的的PN補液PN：適應證與禁忌證推薦意見（C）（1）嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑（2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養液46 h 后測定血清甘油三酯濃度，若2.5mmol/L (227mg/dL) ，應暫停使用脂肪乳劑（3）嚴重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝腎病專用氨基酸配方年齡（歲）能量（kcal/kg.d）氨基酸(g/kg.d）脂肪(

5、g/kg.d）1607023.023.0350701.52.51.52.5640601.02.01.02.0630501.02.01.02.0PN：能量、氨基酸和脂肪推薦用量PN：碳水化合物供給需要第1天第2天第3天第4天13歲681012-1436歲46810-126歲35810靜脈輸注葡萄糖推薦量（g/kg.d）一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過度腸內營養的優越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養有助于腸道細胞正常分泌IgA早期腸內營養比延遲腸內營養的優勢小結生存52%任何

6、感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內營養比較，早期腸內營養能明顯降低死亡率和感染率，改善營養攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養早期腸內營養指：進入ICU24小時或48小時內，并且血流動力學穩定，無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養腸內營養支持 適應證適應證（B）：經口攝入不足持續37 d經口攝食能力降低神經系統疾病，如昏迷、癡呆、腦癱等 解剖異常，如頭面部腫瘤、食管氣管瘺等經口攝入不足 能量需要增加，如嚴重燒傷、多發性創傷等 食欲減退，如腫瘤、內分泌疾病和神經性厭食等吸收障礙或代謝異常吸收障礙，如慢性腹瀉、SBS、IBD等代謝性疾病，如PKU和糖原累積病等其它疾病

7、，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等EN：禁忌證禁忌證(B) 完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結腸炎嚴重感染、創傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對禁忌證機會性感染可能：如上顎-面部手術等推薦意見腸道有功能，就應予合理EN（A）首選EN（B）經口攝入不足持續或預計達3-7天應開始EN（C）EN：應用途徑與方法口胃管多用于早產兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應用（4-6周）且無吸入風險的患者鼻空腸管易發生吸入者；胃排空延遲；嚴重胃食管返流胃造口適用于需長期腸內營養的患兒空腸造口需長期EN同時伴有胃排空延遲或易吸入的患者胃空腸管用于胃內減壓+空腸內連續輸注EN：應用途徑與方法胃管喂養(首

8、選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：間隔14小時輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續輸注法：連續2024小時輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者,插管/昏迷患兒腸管喂養(非首選方法)適于胃動力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養外科手術時可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要求更高EN：制劑選擇新生兒和嬰兒母乳喂養是最好的腸內營養其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產兒/低體重配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方/短肽/游離氨基酸代謝病專用配方幼兒和兒童多聚配方（完整營養素）低聚和單體配方（不同程度水解制劑）專病配方（疾病專用）組件配方（單一或混合宏量營養素組成）EN：制劑選擇

9、推薦意見母乳是嬰兒最佳食品（B）母乳喂養禁忌時，選擇鐵強化配方奶（B）液體受限時可選擇高能量密度EN制劑（D）EN制劑（包括母乳）應采用無菌技術處理和儲存（B）嬰兒管飼期間應鼓勵非營養性吸吮（A）富含可溶性纖維的EN有助于改善腸道運動（B）SCMC目前腸內營養配方名稱熱量（100ml）適用年齡配方特點及功能貝因美（900g）73kcal0-6個月嬰兒配方奶粉雀巢佳膳（400g）100kcal1-10歲住院患兒腸內營養制劑 1.非胃腸道手術前，后營養支持 2.偏食，挑食，厭食 3.生長發育遲緩雀巢藹兒舒（400g）70kcal1歲有消化系統問題和喂養困難的一歲以內患兒腸內營養制劑 1.炎性腸病/

10、短腸綜合征 2.危重癥患兒（外科手術，腫瘤放化療，燒傷） 3.腦癱/胃排空延遲 4.從腸外營養至腸內營養過渡 4.囊性纖維病變/胰腺炎雀巢小百肽（400g）100kcal1-10歲有消化系統問題和喂養困難的患兒腸內營養制劑 1.炎性腸病/短腸綜合征 2.危重癥患兒（外科手術，腫瘤放化療，燒傷） 3.腦癱/胃排空延遲 4.從腸外營養至腸內營養過渡 4.囊性纖維病變/胰腺炎紐康特（400g）71kcal1歲用游離AA代替普通牛奶蛋白，對濕疹，腹瀉，胃腸道過敏癥狀起治療作用紐太特（400g）66kcal1歲深度水解乳清蛋白配方粉，含中鏈脂肪酸（MCT），作為牛奶過敏的鞏固作用貝因美（325g）73k

11、cal0-12個月乳糖不耐受，腹瀉和腹瀉恢復期嬰兒雀巢特別能恩80kcal早產兒（胎齡22-36周），低出生體重（500-2499g）含30%中鏈脂肪酸（MCT），長鏈多不飽和脂肪酸，為快速生長的早產/低出生體重嬰兒設計配方奶粉，通常可用至嬰兒體重達4-5kg，不能用于對牛乳蛋白過敏的嬰兒如何判斷腸內營養是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液50%表示不耐受此喂養方式，應改為持續管飼；4h后回抽胃殘余量2h量時，應減慢速度；但早產兒、SBS、重度營養不良合并嚴重腹瀉患兒，應首選持續管飼，可從0.51.0ml/kg.h開始，12d增加1ml/kg,至滿足患兒所需能量，并過度至間歇和分

12、次管飼。.危重患者腸內營養決策流程圖腸內營養無腸外營養經口進食(能攝入80%以上的營養)是否有胃腸道是否有功能？病人能經口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配方重癥病人普遍存在 胃腸道功能障礙。開展腸內營養采取 序貫性腸內營養支持。什么是序貫腸內營養治療（SENT*）根據胃腸道功能，選擇合適的腸內營養制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內營養制劑（當腸內營養耐受困難時，可加上部分胃腸外營養）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養。腸內營養的管飼喂養途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入

13、風險胃腸造口術是預測時間6周?管飼喂養EN：并發癥及其監測技術性、胃腸道，代謝性并發癥推薦意見（1）喂養有困難患兒開始EN時,從1020ml/kg.d的速度開始，以1020ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期應密切監測不良反應和并發癥（B）EN：并發癥及其監測并發癥可 能 病 因腹瀉灌注速度過快、使用高滲溶液配方、在配方中加入了具高滲能力的藥物、胃管移位進入小腸、胃排空功能紊亂、對液體膳食不耐受、血清白蛋白過低、膳食纖維攝入減少、大便干結或大便過稀嘔吐灌注速度過快、胃排空延遲、胃排空功能紊亂、胃食管返流、導管置于胃與食管連接處之上便秘膳食纖維攝入不足、液體攝入不足、生理功能障礙脫水濃縮配方

14、、液體攝入不足、液體丟失增加喂養管阻塞不及時沖洗喂養管呼吸困難和缺氧有呼吸困難的患兒管飼速度過快，造成胃過度膨脹吸入性肺炎輸注速度過快，輸注時未采用半臥位腸內營養支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L強化胰島素治療中的注意事項密切檢測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動任何形式的營養支持，應配合強化胰

15、島素治療，嚴格控制血糖水平8.3mmol/L，并應避免低血糖發生導致腹瀉發生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養不良或低蛋白血癥小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內營養藥物影響暫停腸內營養+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預防和治療腹瀉：腸內營養相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內營養輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養液配方導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病：如胰腺炎、營養不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度如何處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程CSPEN 推薦意見 對于胃腸道功能正常的圍手術期患者，腸內營養是首選的營養支持手段（A）；無胃癱的擇期手術患者不常規推薦術前12小時禁食（A）