1、關于上消化道出血的診治思維1第1頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科2一、概念屈氏韌帶以上消化道的出血第2頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科3二、病因消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變門脈高壓性胃病消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征第3頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科4常見的上消化道出血病因（1）消化性潰瘍第4頁

2、，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科5 常見的上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張第5頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科6 常見的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變第6頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科7常見的上消化道出血病因（4）胃癌第7頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科8 少見的上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血第8頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科9 少見的上消化道出血病因

3、（2）肝動脈膽管瘺 患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術, 術 中肝動脈造影見肝管及膽囊顯影。第9頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科10 少見的上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血第10頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科11 少見的上消化道出血病因（4）胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血第11頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科12 少見的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復上消化道出血第12頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消

4、化科13 少見的上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血第13頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科14 少見的上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血第14頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科15 少見的上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺第15頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科16 少見的上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血第16頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科17 少見的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌

5、瘤潰爛出血第17頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科18診 斷 思 路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?第18頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科19上消化道出血的確立嘔血和黑糞,失血性周圍循環衰竭,血和糞便 的檢查早期識別: 直腸指診排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、 食物或藥物（單抗）第19頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科20出血量的估計糞便隱血試驗陽性 每日消化道出血510ml黑糞 50100ml 嘔血 250500ml出現全身癥狀 400

6、500ml周圍循環衰竭 1000ml最有價值的標準:周圍循環衰竭的臨床表現動態觀察血壓和心率第20頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科21出血是否停止繼續出血或再出血的表現:反復嘔血或黑糞周圍循環衰竭經治療后無改善或波動腸鳴音亢進HbRBC繼續下降,Ret持續升高補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續或 再次升高出血后48小時以上未再繼續出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時內反復大量 出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動 脈硬化者,再出血可能性大第21頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科22

7、出血的病因病史實驗室檢查胃鏡:首選急診胃鏡檢查(2448hr)X線鋇餐 其他:選擇性動脈造影第22頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科23三、臨床表現嘔血與黑糞急性失血所致的表現發熱氮質血癥血象變化原發病表現第23頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科24嘔血第24頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科25黑糞第25頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科26胃管內引流出血性液體第26頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科27

8、休克及昏迷胃大切胃空腸吻合術后上消化道大出血, 合并休克、金葡敗血癥、ARDS、急性腎衰及深昏迷。第27頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科28四、診斷與鑒別診斷（一）大量出血的早期識別頭暈、心慌、出冷汗嘔血與黑糞無嘔血、黑糞時的其它表現與咯血、深色大便的鑒別第28頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科29四、診斷與鑒別診斷（二）出血量的估計 便潛血陽性嘔吐物和黑便的性狀與量急性循環衰竭的表現血紅蛋白測定第29頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科30四、診斷與鑒別診斷（三）出血是否停止的判

9、斷 有無再嘔血大便的色、量及次數血壓、脈搏、腸嗚音及尿量情況尿素氮測定胃管監測第30頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科31四、診斷與鑒別診斷（四）出血的病因診斷 病史、癥狀、體征實驗室檢查：胃液分析、胃泌素測定上消化道內鏡檢查線鋇餐檢查選擇性動脈造影锝99mTc腹部掃描超聲內鏡檢查超、檢查第31頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科32五、治療（一）一般急救治療休息鎮靜吸氧嚴密觀察生命體征第32頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科33五、治療（二）積極補充血容量第33頁，共71頁，202

10、2年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科34五、治療（三）止血措施口服止血藥云南白藥、凝血酶下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留靜脈止血藥物止血敏、止血芳酸、維生素1制酸劑的使用洛賽克 、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素的使用垂體后葉素第34頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科35止血藥物第35頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科36止血藥物第36頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科37抑酸藥保持胃內pH6是止血關鍵胃內pH值對凝血有影響止血需要最佳的胃內pH止血時需要抑酸快速、作用

11、持久、高效的制酸劑第37頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科38對制酸劑的要求快速升高pH6.0，并能持續維持推薦應用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數降低死亡率第38頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科39胃內pH對凝血機制的影響理論基礎 止血過程為高度pH敏感性反應H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝塊溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血第39頁，共71頁，2022年，5月20日

12、，19點42分，星期四南方醫院消化科40胃內 pH 對止血過程的影響酸性環境不利止血pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及發生凝血pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解第40頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科41抑制胃酸治療上消化道出血持續維持胃內pH在6以上部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩定已形成的血栓鞏固內鏡治療療效第41頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科42五、治療（四）生長抑素及

13、 其類似物思他寧(Stilamin)善寧 (Sandostatin)大劑量靜注生長抑素抑制胃酸分泌減少內臟血流 （理論上有效的止血藥）第42頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科43生長抑素類第43頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科44抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環酸不能降低再出血率可減少手術趨勢降低死亡趨勢第44頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科45五、治療（五）內鏡下治療內鏡下噴灑止血藥去甲腎上腺素5%孟氏液生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血第45頁，共71頁，2022年，5月20

14、日，19點42分，星期四南方醫院消化科46早期內鏡檢查，據病變特征選擇治療方法早期內鏡檢查可發現一些引起的出血粘膜病變出血后2448h內完成備好止血藥物與器械P120次/分；收縮壓90mmHg（或較基礎壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查術中監護仔細檢查容易遺漏的部位，如有兩個病變，應判斷哪個是出血灶第46頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科47內鏡檢查時機出血量相對較少者：半擇期內鏡檢查大出血者：緊急內鏡檢查條件血壓和中心靜脈壓穩定有條件可氣管插管，以防誤吸目的查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行

15、治療第47頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科48內鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內有黑或紅色出血點內鏡止血治療不需內鏡治療第48頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科49內鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內鏡下止血活動出血 出血減少 出血停止第49頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科50內鏡下應用止血夾治療活動出血胃底活動出血 用止血夾止血 出血停止第50頁，共71頁，2022年

16、，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科51止血夾第51頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科52止血夾第52頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科53注射止血治療首選110000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量416ml初次止血率96%再出血發生率15.2%（無證據顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優于110000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便第53頁，共71頁，2022

17、年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科54五、治療（六）內鏡下硬化劑治療硬化劑的選擇無水酒精乙氧硬化醇高滲鹽水組織膠HistoacrylTH膠適應癥點狀出血血管畸形靜脈曲張并發癥出血、穿孔、感染食管狹窄異位栓塞第54頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科55五、治療（七）內鏡下套扎治療六連發皮圈套扎術透明帽尼龍圈套扎術第55頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科56六連發套扎器第56頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科57硬化劑注射及套扎模式圖第57頁，共71頁，2022年，5月

18、20日，19點42分，星期四南方醫院消化科58食管胃底靜脈曲張的內鏡下套扎治療(透明帽尼龍圈套扎術)治療前 治療中第58頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科59五、治療（八） 雙氣囊三腔管壓迫止血優點:止血確實缺點: 痛苦并發癥多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜壞死, 心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第59頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科60 肝癌術后二年, 食管靜脈破裂出血第60頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科61內鏡診療后的后續處理仍需密切監護BP、P、尿量重點

19、觀察有無再出血或繼續出血46h，血液動力學穩定者可飲食或流質無須延長進食時間第61頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科62是否需要復查內鏡？指征有活動性再出血的證據新鮮的黑便或嘔血、BP、P、CVP初次內鏡治療療效不確切1224h后可追加治療第62頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科63五、治療（九）線引導下的介入治療導管下藥物灌流明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞經頸靜脈肝內門腔分流術（）經皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術（）第63頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科64線下 介入治療-TIPSTIPS示意圖第64頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，星期四南方醫院消化科65線下 介入治療-TIPSTIPS示意圖第65頁，共71頁，2022年，5月20日，19點42分，