1、關于上消化道出血的護理課件第1頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四上消化道出血定義是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。上消化道急性大量出血是指在數小時內失血量超過1000ml或循環血量的20%，主要臨床表現為嘔血和（或)黑便，常伴有周圍循環衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命，是常見的臨床急癥。第2頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四一、病因上消化道出血的病因很多，其中常見的有消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌，這些病因約占上消化道出血

2、的80-90 。現將病因分類歸納如下： 第3頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四1.上胃腸道疾病（1）食管疾病和損傷食管疾病，如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌；食管物理性損傷，如食管賁門黏膜撕裂綜合征，器械檢查或異物引起的食管損傷、放射性損傷食管化學性損傷，如強酸、強堿或其他化學品引起的損傷。 第4頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（2）胃、十二指腸疾病和損壞消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脫垂，胃癌或其他腫瘤，胃手術后病變如吻合口潰瘍、吻合口或殘胃黏膜糜爛，殘胃癌，胃血管異常如血管瘤、動靜脈畸形，其他病變如急性胃擴張、胃扭轉、重

3、度鉤蟲病等，以及內鏡診斷或治療操作引起的損傷。（3）空腸疾病：胃腸吻合術后空腸潰瘍、空腸克羅恩病第5頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病第6頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病（1）膽道出血：膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，由膽道流入十二指腸。 （2）胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并發膿腫潰破入十二指腸。（3）其他：胸或腹主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱膈腫瘤或膿腫破入食管。第7頁

4、，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四4.全身性疾病（1）血液病：再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內凝血等其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥（3）血管性疾病：動脈粥樣硬化、過敏性紫癜等。（4）風濕性疾病：結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡等。（5）應激相關胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、創傷、手術、精神刺激、腦血管意外或其他顱內病變、肺源性心臟病、急性呼吸窘迫綜合征、重癥心力衰竭等應激狀態下，發生急性糜爛出血性胃炎以及應激性潰瘍等急性胃粘膜損傷，統稱為應激相關胃粘膜損傷。應激性潰瘍可引起大出血。（6）急性感染性疾病：腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、爆發型

5、肝炎等。第8頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四二、臨床表現上消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度，并與病人的年齡、出血前的全身狀況如有無貧血及心、腎、肝功能有關.第9頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（一）.嘔血和黑便 是上消化道出血的特征性表現。幽門以上的出血常有表現嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現為黑便。第10頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（二）失血性周圍循環衰竭 上消化道大量出血時，由于循環血容量急劇減少，靜脈回心血量相應不足，導致心排出量降低，常發生急性周圍循環衰竭，其程度輕重因出血量大

6、小和失血速度快慢而異。病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，暈厥等一系列組織缺血的表現。出血性休克早期體征有脈搏細速、脈壓變小，血壓可因機體代償作用而正常甚至一時偏高，此時應特別注意血壓波動，并予以及時搶救，否則血壓將迅速下降。呈現休克狀態時，病人表現為面色蒼白、口唇發紺、呼吸急促、皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后腿色經久不能恢復，體表靜脈塌陷；精神萎靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊；收縮壓降至80mmhg以下，脈壓小于2530 mmhg，心率加快至120次/分以上。休克時尿量減少，若補足血容量后仍少尿或無尿，應考慮并發急性腎衰竭。第11頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23

7、分，星期四（三）貧血及血象變化消化道大量出血后，均有急性失血性貧血。出血早期血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容的變化可能不明顯，經3-4小時后，因組 織液滲人血管內.使血液稀釋，才出現失血性貧血的血象改變。出血24小時內網織紅細胞 即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止則可持續升高。白細胞計數在出血后25小時升高，可達（10-20)xl09/L,血止后23天恢復正常。肝硬化脾功能亢進者白細胞計數可不升高。第12頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（四）氮質血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質血癥 在上消化道大出血后，腸道中血液的蛋白質消化產物被吸收，引起血中尿素氮

8、濃度增髙,稱為腸性氮質血癥。血尿素氮多在一次出血后數小時上升，約2448小時達到高峰，一般不超過14.3mmolL，34天后恢復正常。如病人血尿素氮持續增高超過34天，血容量已基本糾正且出血前腎功能正常，則提示有上消化道繼續出血或再次出血。第13頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（五）發熱 大量出血后，多數病人在24小時內出現發熱，一般不超過38.5， 可持續3-5天。發熱機制可能與循環血容量減少,急性周圍循環衰竭，導致體溫調節中樞功能障礙有關，失血性貧血亦為影響因素之一。臨床上分析發熱原因時，要注意尋找有無并發肺炎或其他感染等引起發熱的因素。第14頁，共31頁，202

9、2年，5月20日，15點23分，星期四三、實驗室及其他檢查（一）實驗室檢查 測定紅細胞、白細胞和血小板計數，血紅蛋白濃度、血細胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等,有助于估計失血量及動態觀察有無活動出血，判斷治療效果及協助病因診斷。 第15頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（二）內鏡檢查 是上消化道出血定位和定性診斷的首選檢查方法。出血后2448小時內行急診內鏡檢查，可以直接觀察病灶的情況，有無活動性出血或評估再出血的危險性，明確出血的病因，同時對出血灶進行止血治療。 第16頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（三）X線鋇餐造影檢查 對明確病因亦有價

10、值。主要適用于不宜或不愿進行內鏡檢查者；或胃鏡檢查未能發現出血原因,需排除十二指腸降段以下的小腸段有 無出血病灶者。一般主張在出血停止且病悄基本穩定數日后進行檢查。第17頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（四）其他檢查 放射性核素掃描或選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位，適用于內鏡及x線鋇餐造影未能確診而又反復出血者。第18頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四四、診斷要點（1）.建立上消化道出血的診斷 上消化道出血與下消化道出血的鑒別 上消化道出血 下消化道出血部位 屈氏韌帶以上的消化器官病變 引起的出血 屈氏韌帶以下的腸道

11、出血 以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血 常見病因 消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底 大腸癌、大腸息肉 靜脈曲張破裂、胃癌病史 多有消化性潰瘍、應激史、肝膽疾患病史或 多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病 嘔血史 史或便血史 出血先兆 急性上腹痛或節律性上腹痛加劇等 中、下腹痛或里急后重等特殊性 嘔血、黑便 血便，不伴嘔血臨床表現便血特點 柏油樣便、黑便或大便隱血（+），無血塊 暗紅或鮮紅色血便（大量出血時可有血 塊），黏液膿血便糞便性狀 稠或成形，血與糞便均與混合 多不成形，或血液附在糞便表面，或大 便后滴血 第19頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（2）出血病因

12、的診斷.消化性潰瘍急性胃黏膜損傷食管胃底靜脈曲張破裂出血胃癌第20頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四五、治療要點(1) 補充血容量立即配血，等待配血時先輸人平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸人濃縮紅細胞或全血，以盡快恢復和維持血容置及改善周圍循環，防止微循環障礙引起臟器功能衰竭。第21頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（2）止血1.非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施（病因中以消化性潰瘍出血最常見）抑制胃酸分泌藥內鏡直視下止血 手術治療 介入治療第22頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四2.食管胃底靜脈曲張

13、破裂出血的止血措施藥物止血1)血管加壓素2）生長抑素及其擬似物：奧曲肽三（四）腔二囊管管壓迫止血內鏡直視下止血手術治療第23頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四六、常用護理診斷/問題、措施及依據（一）上消化道出血的基本護理措施1.潛在并發癥：血容量不足（1）體位與保持呼吸道通暢，給予吸氧。(2)治療護理：立即建立靜脈通道。（3）飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者可進溫涼、清淡流質。（4）心理護理（5）病情監測：1）監測指標：生命體征、精神和意識狀態、觀察皮膚和甲床色澤、準確記錄出入量、觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色和量、定期復查血常規和大便隱血、監測

14、電解質和血氣分析的變化 2)周圍循環狀況的觀察：關鍵是動態觀察病人的心率、血壓。第24頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四3）出血量的估計： 大便隱血試驗陽性提示每天出血量510ml； 出現黑便表明每天出血量50100ml時以上；胃內積血量達到250300ml時可引起嘔血；一次出血量在400ml以下時，可因組織液與脾貯液補充血容量而不出現全身癥狀；出血量超過400500ml，可出現頭暈、心悸、乏力等癥狀；出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭表現。第25頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四 4）繼續或再次出血的判斷：1、 反復嘔血，甚至嘔吐物由咖

15、啡色轉為鮮紅色2、黑便次數增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進。3、 周圍循環衰竭的表現經補液、輸血而改善不明顯，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩定。4、 血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高。5、 在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高。6、門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。5）病人原發病的病情觀察第26頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四2、活動無耐力：與失血性周圍循環衰竭有關（1）休息與活動（2）安全的護理（3）生活護理第27頁，共31頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（二)食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理1、潛在并發癥:血容量不足（1）飲食護理：活動性出血時應禁食（2）用藥護理：嚴密觀察不良反應（3）三（四）腔二囊管的應用與護理2、有受傷的危險：創傷、窒息、誤吸（1）防創傷：留置三（四）腔二囊管期間