1、PAGE PAGE 1附件1 兒童乙肝疫苗接種情況調查表 調查單位：漢中市 縣區 鄉鎮/社區中心衛生院學校名稱： 年級 班姓名： 性別： 男 女出生日期： 年 月 日 3.民族： 4. 既往有無乙肝病史： 有 無 5.既往是否監測過乙肝血清標記物（即乙肝“兩對半”HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）? 是 否 不清楚乙肝“兩對半”檢測結果： 表面抗原（HBsAg）： 陽性 陰性 表面抗體（抗-HBs）： 陽性 陰性 e抗原（HBeAg）： 陽性 陰性e抗體（抗-HBe）： 陽性 陰性 核心抗體（抗-HBc）： 陽性 陰性 7. 是否接種過乙肝疫苗？ 是 否 不清楚8.

2、接種依據： 接種證 接種卡 家長回憶第一針接種時間： 年 月 日第二證接種時間： 年 月 日第三針接種時間： 年 月 日 家長/監護人簽字 電話 年 月 日 - 2 -附件3 乙肝疫苗免疫接種通知單 家長 您好： 乙肝是一種嚴重危害兒童身體健康的傳染病，而接種乙肝疫苗是預防乙肝最有效的方法。為了讓孩子們健康成長，政府今年將在全市范圍內開展一次大規模的乙肝疫苗免疫接種活動。所有2002年1月1日2014年12月31日出生的兒童，凡未接種或未完成乙肝疫苗3針接種，未患過乙肝，我們都會免費為他們接種乙肝疫苗。 如果您的孩子患有以下疾病，暫時不能接種乙肝疫苗：（1）對接種乙肝疫苗有禁忌癥；（2）患有嚴

3、重疾病、急性或慢性感染者、發熱者，待康復后咨詢醫生進行接種；（3）注射過免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種乙肝疫苗。 為避免乙肝病毒危害到孩子的健康，請您帶孩子于 年 月 日帶本通知單到 接種乙肝疫苗。如有接種證，請不要忘記攜帶。第一針接種時間： 年 月 日第二針接種時間： 年 月 日第三針接種時間： 年 月 日讓我們共同努力為孩子創建一個健康幸福的未來！家長同意接種（簽字）： 年 月 日 - 10 -附件2 15歲以下兒童乙肝疫苗應種對象與補種情況登記表 （接種單位/托幼機構/學校通用） 市 縣（市、區） 鄉鎮（街辦） 幼兒園（小學） 摸底登記時間： 年 月 日編號兒童姓名出生日期家長姓名

4、/電話是否接種過乙肝苗或未全程接種是否需要補種本次乙肝疫苗補種時間（年、月、日）備注第1針第2針第3針填表說明：1.本表只需登記通過摸底調查后需要進行乙肝苗補種的兒童，詳細記錄本次接種時間，此表接種單位留存備查。2是否接種過乙肝苗或未全程接種說明：三針次未接種打“”，未全程接種只需填入要補種的第幾針次即可。3是否需要補種：統一劃“”即可，備注欄內說明本次應補種而未接種的原因，如生病、外出等。附件4 15歲以下兒童乙肝疫苗補種統計表（省、市、縣、鄉通用）單位名稱： 制表人 上報時間 年 月 日名稱15歲以下目標兒童數實際摸底調查人數需補種人次數已補種人數已補種針次數第1針第2針第3針合 計報表說

5、明：1.此表由轄區內接種單位逐級填報。鄉鎮/社區要填報到村/居委會、幼兒園、學校；縣區要填報到鄉鎮/社區。附件5 重點人群乙肝血清標志物篩查及接種情況登記一覽表（目標人群） 市 縣(市、區) 醫院（CDC）姓名性別有無乙肝病史乙肝五項檢測結果（+/-）本次乙肝疫苗接種情況表面抗原（HbsAg）表面抗體（抗-HBs）e抗原（HbeAg）e抗體（抗-Hbe）核心抗體（抗-HBc）是否需要補種第一針接種時間第二針接種時間第三針接種時間*接種原則：1、對感染指標全部陰性、乙肝表面抗體陰性且無乙肝免疫史的人群，完成乙肝疫苗全程接種免疫程序（0、1、6），接種劑次時間需要填寫三針。2、既往有乙肝病史；乙肝

6、血清標志物篩查結果（HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗HBe）檢測指標中有一項及以上陽性；有接種乙肝疫苗禁忌癥的不予接種乙肝疫苗。3、目標人群分為職業暴露（新入職醫務工作人員）及高危人群（美沙酮門診接受治療的吸毒人群）分開登記。 - 13 -附件6 重點人群乙肝血清標志物篩查統計表 報告單位： 制表人 報告日期： 年 月 日受檢單位乙肝血清標志篩查人數感染指標陽性人數乙肝表面抗體陽性人數乙肝五項全陰人數附件7 重點人群乙肝疫苗接種登記統計表報告單位： 制表人 報告日期： 年 月 日接種單位乙肝疫苗全程免疫人數統計應種人數實種人數第1針第2針第3針合計附件8 重點人群乙肝疫苗接種統計表