1、感染性心內(nèi)膜炎講義 患者曹XX，男，67歲，以“活動(dòng)后胸悶氣短20年，發(fā)熱半月，再發(fā)胸悶氣短3天”為主訴于2012年11月12日就診于我院心內(nèi)科。 20年來多次在當(dāng)?shù)匕础帮L(fēng)濕性心臟病，二尖瓣關(guān)閉不全 心力衰竭”給予強(qiáng)心利尿藥物應(yīng)用。半月前受涼后出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在。當(dāng)?shù)乜垢腥局委煙o效，遂來我院。 既往有糖尿病史。吸煙20年，20支/天。 入院查體：房顫心律，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。肝肋下4cm，脾肋下2cm。雙下肢指陷性水腫，右下肢疼痛，皮溫下降，無紅腫畸形。入院彩超發(fā)熱、器質(zhì)性心臟病，心臟雜音、下肢水腫，右下肢疼痛，皮溫下降肺動(dòng)脈高壓脾大入院診斷： 1. 風(fēng)濕性心臟病 二

2、尖瓣中度狹窄并重度關(guān)閉不全 三尖瓣重度關(guān)閉不全 主動(dòng)脈輕-中度關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈高壓 心房纖顫 心力衰竭心功能III級(jí) 2. 發(fā)熱原因待查：感染性心內(nèi)膜炎？肺栓塞？ 3. 2型糖尿病 留取血培養(yǎng)標(biāo)本后給予青霉素+左氧氟沙星抗感染治療，并給予利尿，擴(kuò)冠，強(qiáng)心，抗凝藥物應(yīng)用。 患者仍間斷發(fā)熱，體溫在3738.8，有右下肢疼痛，腫脹，皮溫低，腰骶部逐漸出現(xiàn)水腫。血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌?；颊咭蚨俗粑荒芷教?，面罩吸氧氧飽和度維持于90%左右，遂于2012年11月23日轉(zhuǎn)入我科。PCT：1.22ng/mlWBC: 25109/L NE%:89.2% HB:91g/LBNP: 3568 pg/mlALB:

3、24.1g/L血?dú)猓篜H:7.5，PCO2：32mmHg,PO2:90mmHgANA,ENA多肽譜，抗dsDNA均陰性患者存在的問題：1.支持感染性心內(nèi)膜炎診斷，常為鏈球菌或葡萄球菌。青霉素應(yīng)用無好轉(zhuǎn)-耐藥？給予萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦2.患者發(fā)熱，悶氣，腰骶部疼痛，雙下肢水腫，右下肢疼痛，彩超示肺動(dòng)脈高壓，是否右下肢深靜脈血栓？是否有肺栓塞存在？-查腹部超聲及雙下肢深靜脈超聲檢查：1.腹部超聲及雙下肢深靜脈超聲：右下腹不均質(zhì)回聲區(qū)，雙下肢深靜脈未見明顯異常增強(qiáng)CTCT平掃綜合ICU檢查：2.全腹部CT平掃及下腹部增強(qiáng)右側(cè)腹膜后囊實(shí)性占位，考慮膿腫治療：2012年11月30日彩超引導(dǎo)下右側(cè)髂窩膿腫穿刺引流術(shù)，引流出咖啡色膿液120ml，并間斷沖洗轉(zhuǎn)歸：體溫逐漸控制，但患者右下肢逐漸發(fā)現(xiàn)多處皮膚腫脹，查彩超示軟組織水腫，考慮為小膿腫引起的軟組織水腫。繼續(xù)抗生素應(yīng)用，間斷利尿，強(qiáng)心。引流液逐漸減少，復(fù)查彩超右髂窩膿腫明顯減少，沖洗液變清亮。于12月17日拔管。患者要求出院。白細(xì)胞變化綜合ICU總結(jié)發(fā)熱，悶氣，不能平臥，右下肢腫脹，并非一定為深靜脈血栓形成或肺栓塞。發(fā)現(xiàn)膿腔一定要穿刺引流。長(zhǎng)期以來，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)草綠色鏈球菌是感染性心內(nèi)膜炎，尤其是亞急性感染性心內(nèi)膜炎最主要的致病菌。目前一般認(rèn)為20世紀(jì)90年代以來草綠色鏈球菌作為IE的病原菌的比