1、艾滋病的臨床表現和診斷標準 獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）即艾滋病，是因感染了人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）而得病。HIV特異性攻擊人體的CD4+ T細胞和其它免疫細胞，使機體的免疫功能嚴重受損，導致一系列機會感染和腫瘤發生，而產生致命的后果。 HIV初始感染到AIDS終末期，約有2年-10多年不等的病程，多數為6-10年。在病程不同時期有多種多樣的臨床表現。依據2001年制定的HIV/AIDS診斷標準及處理原則中華人民共和國國家標準（試行），將艾滋病的全過程分為急性

2、期、無癥狀期和艾滋病期。艾滋病的臨床分期 1急性期 在初次感染HIV后2-4周左右。部分感染者出現HIV病毒血癥和免疫系統急性損傷所產生的臨床癥狀，持續約1-3周緩解。 表現為發熱、咽痛、盜汗、惡心、腹瀉、皮疹、關節痛、淋巴結腫大及神經系統癥狀。在血液中可檢出HIV-RNA和P24抗原，而HIV抗體大多在感染6-12周后才出現。CD4+細胞一過性減少，血漿HIV病毒載量可升至很高。 2無癥狀期 約持續6-8年，沒有明顯的癥狀，但可能出現淋巴結腫大。此期長短取決于感染病毒的數量、型別，感染的途徑，機體的免疫狀況、營養條件及生活習慣等因素。此期血漿病毒載量保持在104 -107 考貝/ml左右；免

3、疫系統受損，CD4+T淋巴細胞計數逐漸下降，CD8+T顯著升高。血液和體液具有明顯的傳染性。 3艾滋病期 是HIV感染的終末階段。病人的CD4+T細胞500個/l, 總淋巴細胞數 2000個/l 。2級 CD4+ T淋巴細胞200-499個/l, 總淋巴細胞數1000-1999個/l 。3級 CD4+ T淋巴細胞200個/l, 總淋巴細胞數 500/ul A1 B1 C1 2級 CD4+ 200-499/ul A2 B2 C23級 CD4+ 200/ul A3 B3 C3WHO對成人和青少年HIV感染疾病分期臨床期1. 無癥狀期2. 全身淋巴結腫大生活質量評分1級：無癥狀、活動正常臨床期3.

4、體重下降, 原來體重的10%8. 無原因的慢性腹瀉 1個月9. 無原因的長期發熱 (間斷或持續) 1個月10. 口腔念珠菌病 (鵝口瘡)11. 口腔毛狀黏膜白斑12. 肺結核13. 嚴重的細菌感染 (如肺炎,膿毒性肌炎) 生活質量評分3級：有上述癥狀或/和在上一個月每天臥床時間1個月18. 肺外隱球菌病19. 除外肝、脾或淋巴結的CMV感染（如視網膜炎）20. 單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個月,或內臟感染21. 進行性多灶性腦白質病臨床期22. 任何播散性流行性霉菌病23. 食道、氣管、支氣管念珠菌病24. 非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染25. 非傷寒沙門氏菌敗血癥26. 肺外結核27

5、. 淋巴瘤28. 卡波西肉瘤29. HIV腦病生活質量評分4級：有上述癥狀和/或在上一個月每天臥床時間50% 艾滋病常見的感染 1呼吸系統疾病 （1）卡氏肺孢子蟲肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia, PCP)是最常見的艾滋病機會感染，約70%艾滋病人均可發生。早期發現和治療是減少死亡率的關鍵。PCP起病較緩，初期有發熱盜汗和乏力消瘦；幾周后出現干咳氣促、胸骨后不適和呼吸困難；血氧分壓明顯降低。 20%患者X光胸片無異常，但典型的PCP胸片為彌漫性或“蝴蝶狀”對稱陰影，肺門周圍間質性浸潤。引流的痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢子蟲是確診手段。PCP 肺切片見肺孢子蟲

6、孢囊 （2） HIV感染者的細菌性肺炎發病率比一般人群高十幾倍，常見的病原菌有鏈球菌、肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌。一般起病較急，常有高熱、胸痛、咳痰。75%患者X光胸片可見廣泛性浸潤或局灶性、單葉或多葉肺實變。常規抗菌治療效果不錯，但易于復發。另一個引起廣泛性肺部浸潤的原因是淋巴細胞性間質性肺炎，以兒童HIV感染者多見。流感嗜血桿菌肺炎 （3）肺結核可發生在HIV感染的任何階段。HIV早期感染者的TB表現與一般人群相似，PPD試驗陽性，X光胸片顯示上肺葉病變(常有空洞)，少見肺外播散。而HIV感染晚期的表現則很不典型，PPD試驗可陰性， X光胸片呈彌散性浸潤(常涉及中下肺葉)，可引起播散性肺外結

7、核。AIDS晚期出現呼吸道癥狀應注意檢查結核。肺結核的診斷依據是痰涂片或痰培養發現結核桿菌。按標準的抗結核治療效果尚可。如果CD4+細胞200個/l，還要進行抗HIV治療。肺結核 （4）卡波濟肉瘤 (Kaposis sarcoma, KS)艾滋病人常見的肺部疾病之一。癥狀包括呼吸困難、咳嗽和咳血。大部份同時有KS的皮膚表現，也可僅有肺部表現。X線胸片顯示多發的結節狀、邊界不規則的病灶，縱膈增大，偶爾胸腔積液。胸部CT可鑒別。其診斷依靠氣管鏡檢發現氣管內病損或組織活檢。若治療不及時，病情進展快、預后差。 （5）肺部其它感染包括多種病原，如新型隱球菌肺炎表現為感冒樣癥狀，X線胸片可見塊狀陰影或空洞

8、。白色念珠菌肺炎多表現為低熱咳嗽、氣促和紫紺等，X線胸片多見云霧狀陰影；痰和咽拭子涂片可找到真菌菌絲或孢子。組織胞漿菌肺炎除了肺部炎癥外，還常同時引起肝脾、腦和胃腸道嚴重感染，血培養或感染臟器中發現組織胞漿菌可診斷。巨細胞病毒性肺炎常表現為間質性肺炎綜合征，有干咳氣促、呼吸困難，聽診無異常，X線胸片示彌漫性間質性浸潤；肺組織和肺泡灌洗液可分離出巨細胞病毒，其中可見特異的包涵體。隱球菌肺炎 2消化系統和肝臟疾病 （1）口腔病變 是艾滋病最常見也是較早期出現的病變之一，由EB病毒感染引起的舌緣毛狀白斑，可擴展至整個舌背面，患者無感覺或輕度疼痛。白色念珠病又稱為“鵝口瘡”，可在整個口腔和咽部見到膜狀

9、白斑，白斑涂片檢查可見念珠菌孢子和菌絲。單純皰疹病毒產生的口腔炎常產生口痛；并常引面部三叉神經或其它感覺神經分布區的疼痛。 口腔毛狀白斑口腔念珠菌病鵝口瘡 （2）食道炎主要表現為惡心厭食，胸骨后不適、吞咽疼痛和困難，病因包括念珠菌、CMV、HSV感染和胃酸返流。多發生在CD4+細胞100個/l時。由于念珠菌性食道炎最為常見，專家推薦所有的食道炎先進行抗念珠菌治療，如果治療35天不見好轉，再進行內窺鏡檢查和組織活檢。皰疹性食道炎白念食道炎 （3）腹瀉和吸收不良也是AIDS常見癥狀，最多見隱孢子蟲感染，可引起嚴重的霍亂樣腹瀉，伴痛性腸痙攣和惡心嘔吐，診斷主要依靠患者糞便鏡檢發現隱孢子蟲。CMV和H

10、SV引起消化系統各部位粘膜潰瘍，有時也引起腹瀉，甚至腸穿孔。腸道細菌感染包括沙門菌、志賀菌、空腸彎曲菌等。對于AIDS腹瀉患者，要進行血液和糞便的細菌培養、多次糞便鏡檢；仍找不到病因者應行內窺鏡檢加組織活檢。糞便中隱孢子蟲包囊 （4）肝炎和膽管炎 主要表現為發熱、腹痛、肝臟腫大和肝功能異常；可能的病因有非典型分支桿菌或單純皰疹病毒感染。在同性戀或靜脈吸毒者中也常合并感染乙型和丙型肝炎。內窺鏡膽管逆行造影顯示以遠端膽管狹窄、近端擴張為特征的膽囊膽管炎，可能與隱孢子蟲、CMV感染有關。 3神經系統疾病 包括急性HIV腦膜腦炎、慢性HIV腦膜炎、周圍神經病變和艾滋病癡呆綜合癥，弓形體腦病、病毒、霉菌

11、、結核感染和神經梅毒，原發性淋巴瘤和代謝性腦病等。 20%40%的患者有艾滋病相關精神障礙，出現記憶力減退、情感淡漠、注意力不集中。體檢腱反射和肌張力增強、CT和MRI顯示腦萎縮、非特異性腦白質改變。腦脊液檢查無特異性發現。 進行性多發性腦白質炎 AIDS患者出現神經系統癥狀或體征時，都應做全面的神經系統檢查。包括血液和骨髓檢查，腦脊液化驗應包括革蘭氏染色、墨汁染色、隱球菌抗原檢測、生化測定和細胞計數，梅毒VDRL試驗，常規培養、抗酸桿菌和真菌培養等。若懷疑腦膜炎、腦炎或腦部占位性病變，還應做CT和(或)MRI檢查。 顱內占位性病變常見的病因是弓形體腦病和原發性淋巴瘤。兩者臨床表現相似，有神經

12、系統癥狀和體征。應先按弓形體腦病治療（螺旋霉素+乙胺嘧啶），若治療14天仍未好轉應進行腦部穿刺活檢和MRI。腦弓型蟲腦淋巴瘤腦弓形蟲活檢 4皮膚病變 艾滋病皮損常為多種形式病變和多種病原感染。較早出現脂溢性皮炎和帶狀瘡疹，后者表現為生殖器和肛周的群集水皰；人乳頭瘤病毒產生的扁平疣常分布在肛門外生殖器和陰道子宮頸等處。細菌性感染常表現為廣泛的丘疹、水皰和膿皰疹，可發生潰爛并產生膿腫或蜂窩織炎。真菌感染可使用軀干和四肢出現較大面積皮疹、丘疹和潰爛，和手指和足趾的甲癬。非感染性的皮膚病常有銀屑病、丘疹樣皮炎和結節性癢疹等；卡波濟肉瘤或淋巴瘤產生的皮膚丘疹與結節出現在艾滋病晚期。毛囊炎帶狀皰疹 5腫瘤

13、 AIDS常見腫瘤有兩種：卡波濟肉瘤(KS)和非何杰金淋巴瘤。KS與人類皰疹病毒8型有關，可發生在HIV感染各個階段, 可侵犯皮膚、粘膜、內臟(肺、胃腸道)和淋巴結。皮損有多個淺紫粉紅色結節，逐漸加深增大融合成片，表面有潰瘍。KS致局部淋巴結腫大、有些患者出現下肢水腫。侵犯內臟時可出現占位性病變癥狀并出血。非何杰金淋巴瘤與EB病毒有關，可侵犯中樞神經系統、骨髓、胃腸道、淋巴結。預后較差，化療后常復發。淋巴瘤潰爛HIV/AIDS常用的實驗室檢查 1. HIV感染病原學檢測 是對血液和體液中的HIV及其標志物的測定，包括分離HIV病毒，檢測HIV抗原、HIV抗體和HIV RNA以及HIV DNA等

14、。HIV病原學檢測是HIV/AIDS的確診依據，在艾滋病診斷中處于首要的地位。 月 | 年HIV抗體 血清陽性“HIV疾病” /艾滋病癥狀期急性HIV感染綜合癥 HIV疾病/艾滋病臨床潛伏期急性HIV綜合癥HIV感染 10,000,0001,000,000100,00010,0001,00010010病毒載量(拷貝/毫升)800500200100500 CD4 計數(個/毫升) （1）HIV抗體檢測：分為初篩實驗和確認實驗。目前常用酶聯免疫吸附法或其它初篩方法檢查血清、血漿、尿液或腦脊液。初篩實驗發現HIV抗體陽性，應該用同一種方法和另一種實驗原理不同的方法重復檢測。結果都為陰性時報告為HIV

15、抗體陰性；如結果均為陽性或一陰一陽時，該份標本應送到HIV抗體確認實驗室，用蛋白印跡法或其它確認方法加以確認。確認實驗結果為可疑陽性者應在3個月后復檢。如果屆時確認實驗結果還不符合陽性判定標準，則報告為HIV抗體陰性。 （2）病毒載量測定：常用方法有逆轉錄PCR法（RT-PCR）、核酸序列依賴性擴增（NASBA NucliSens）技術、分枝DNA信號放大系統（bDNA）等。其臨床意義有：預測疾病進程、判定抗病毒治療的起點、評估治療效果、指導治療方案的調整；同時也是HIV感染早期診斷的參考指標，如HIV陽性母親生下的嬰兒在18個月內血液中還殘留HIV抗體，檢測HIV RNA或HIV DNA可早

16、期了解嬰兒的感染情況。高危行為后約2周可預測是否感染。 （3）T淋巴細胞亞群檢測：HIV感染人體后，CD4+T細胞進行性減少， CD8+T細胞顯著上升， CD4+/CD8+比值倒置；HAART治療中，CD4+可有不同程度增加。目前常用的T淋巴細胞亞群檢測方法為流式細胞術，也可通過白細胞分類計數后換算為CD4+T淋巴細胞絕對數，或用淋巴細胞絕對數作為參考。CD4+T淋巴細胞計數的臨床意義是：了解機體的免疫狀態和病程進展、確定疾病分期和HAART起動時機、判斷治療效果和估計HIV感染者可能發生的臨床合并癥。 2. 其它臨床檢測 （1）血常規檢查可見白細胞減少甚至全血細胞下降；免疫學檢測有T細胞計數

17、下降、CD4+ T細胞減少、CD4/CD81.0；還有血清2微球蛋白上升、肝腎功能受損等。 （2）特殊檢查包括痰、咽拭子、糞、尿、腦脊液和支氣管分泌物的涂片鏡檢，血、胸水、腹水的培養，X線照片、內鏡檢查、超聲波檢查和組織活檢等。HIV/AIDS的診斷 診斷原則：HIV/AIDS的診斷需結合流行病學史（不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業暴露史等）、臨床表現和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重作出診斷。診斷HIV感染必須是HIV抗體確認試驗陽性，HIV RNA和P24抗原檢測有助于HIV/AIDS的診斷，尤其是在抗體產生的“窗口期”和新生兒HIV感染的早期診斷。小于18月齡的嬰兒HIV感染診斷以2次HIV核酸檢測陽性結果作為診斷的參考依據，18月齡以后再經HIV抗體檢測確診或排除。 1急性期 診斷標準：病人近期內有流行病學史和臨床表現，結合實驗室HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。 2無癥狀期 診斷標準：有流行病學史，結合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。 3艾滋病期 診斷標準：有流行病學史、HIV抗體確認實驗陽性，加以下各項中任何一項臨床表現即可診斷為艾滋