1、圍手術期肺動脈導管臨床應用指南（2014）曙光醫院 麻醉科王永強概念 肺動脈導管（肺動脈導管（PAC）是右心導管的一種，經皮穿刺后，導管經上腔或下腔靜脈到右房、右室，再進入肺動脈及其分支。通過PAC可以測定多種心臟、血液相關參數指標，進而評估心肺功能及其病變的嚴重程度。 應用電極導管還可以進行心臟電生理研究、行心內臨時起搏、經中心靜脈及肺動脈給藥等。 因此，PAC是對心臟病和休克患者進行診斷和治療、觀察病情和評估療效的較為準確的方法之一。PAC導管結構黃色的遠端腔終止于導管的尖端，用于肺動脈壓力監測。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距導管尖端1cm，氣體容量為0.51.5ml。藍色腔的開口位于距導管

2、尖端30cm處，用于右房壓力監測和熱稀釋法測量心輸出量時推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監測系統，用于測定心輸出量Swan-Ganz導管的歷史 1929年，德國醫生Forssmann在同事的協助下將1根導尿管經左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責并被醫院解雇。 1953年Seldinger創立了經皮血管穿刺技術。 1956年，Werner Forssmann因在心導管檢查方面的卓越成就和Cournand、Richards獲得了當年的諾貝爾生理和醫學獎。 1970年，Swan H.J

3、.C.和Ganz W.推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進入右心和肺動脈的Swan-Ganz導管。2014指南目錄一、臨床應用指征和禁忌癥二、PAC放置的基本設備和操作三、PAC參數的正常值及其解釋四、PAC并發癥五、基于SvO2的臨床診斷與治療圖解一、臨床應用指征和禁忌癥 高危患者高危患者、高風險手術高風險手術以及具備符合條件人員具備符合條件人員的情況下，推薦使用PAC。可確保心室滿意的液體負荷、指導血管活性藥物和正性肌力藥的使用。 禁忌癥：禁忌癥：無絕對禁忌。對于三尖瓣或肺動脈瓣狹窄、右心房或右心室腫瘤、法樂氏四聯癥等病例一般不宜使用。嚴重心律失常、凝血功能障礙、近期放置起搏導管者

4、常作為相對禁忌證。二、PAC放置的基本設備和操作（一）基本設備1、PAC 和相關物品，包括穿刺針、導引鋼絲、帶靜脈擴張器和旁路輸液管的靜脈擴張鞘、PAC、導管保護套、壓力測量裝置。2、PAC 種類目前臨床常用的PAC導管有六種，包括二腔、三腔、四腔、五腔、六腔導管。分別可測定PAP、PAWP、CVP、CO、SvO2、RVEF和RVEDV等指標。二、PAC放置的基本設備和操作 （二）操作 1、PAC 置入途徑 常用經皮頸內靜脈和股靜脈穿刺置入，也可經鎖骨下靜脈穿刺置入PAC。 2、操作技術： 大約20cm時進入右房 大約35cm時進入肺動脈導管置入15-20cm時可出現低平的靜脈波形氣囊注氣1.

5、5ml,使其可隨血流漂浮，以適當的速度前進飄過三尖瓣進入右心室，標志是壓力、壓力波形的變化，壓力突然升高，又迅速返回0點。繼續行進，隨血流漂之肺動脈，標志：肺動脈壓力波形，收縮壓與心室壓相似，舒張壓顯著升高。三、PAC參數的正常值及其解釋（一）前負荷相關參數（一）前負荷相關參數1、中心靜脈壓（CVP） PAC 的一個通道位于上腔靜脈或右心房時，可以直接測定CVP 和右房壓（RAP），其正常值范圍正常值范圍410mmHg。 小于4mmHg 表示 心腔充盈欠佳或血容量不足， 高于12mmHg 表示 右心功能不全或輸液超負荷。 測定CVP時應注意，不應僅以CVP的單次測定值來決定體內的容量狀態，應動

6、態連續觀察CVP變化，特別是液體負荷試驗，來判斷循環血容量和心血管功能間的關系 。（一）前負荷相關參數2.肺動脈楔壓（PAWP） 如無肺血管病變，PAWP可反映左房壓；如無二尖瓣病變，PAWP可間接反映左室舒張末期壓力（LVEDP），可幫助判斷左室的前負荷。 其正常值范圍6-12mmHg。如果SVI降低，PAWP小于6mmHg，提示可能存在低血容量。如果SVI降低，PAWP大于18mmHg，通常反映左心功能衰竭， PAWP大于25mmHg，可能存在急性肺水腫。 PAWP在反映LVEDP時，如存在主動脈反流、肺切除或肺栓塞時分支血管血流明顯減少、左室順應性降低時，則PAWP低于LVEDP。相反如

7、存在氣道壓增加、肺靜脈異常、心動過速、二尖瓣狹窄等病變時，PAWP高于LVEDP。3.右心室舒張末期容積（RVEDV） 容量型PAC具有直接測定右心室射血分數（EF%）的功能，其正常范圍40-60%；通過SV/EF%計算可以獲得RVEDV,其正常值范圍為100-160ml（ RVEDV I：60-100ml/m2）； RVEDV不會受到胸內壓和腹內壓升高的影響，且不論靜態或動態情況下，與SVI均具有很好的相關性。（一）前負荷相關參數1.體循環阻力（SVR） 正常值800-1200dynes/sec/cm-5 小于800dynes/sec/cm-5，提示全身血管阻力低，可能使血壓降低，如藥物影響

8、、敗血癥等。 大于1200dynes/sec/cm-5，提示全身血管阻力高，可能會影響心臟射血功能和器官組織的血液灌注。（二）后負荷相關參數（二）后負荷相關參數2.肺循環阻力（PVR） 正常值為120-240dynes/sec/cm-5 大于250dynes/sec/cm-5，提示肺血管阻力增高，如原發性或繼發性肺動脈高壓（慢性肺部疾病、肺水腫、左心衰竭、ARDS）（三）心臟收縮功能相關參數1.每搏量（SV）和每搏量指數（SVI） SV正常值60-90ml；SVI正常值是25-45ml/m2 主要反映心臟射血功能，取決于心室前負荷、心肌收縮力及全身血管阻力。 SVI小于24ml/m2提示心臟射

9、血功能減弱，原因包括前負荷低、心肌收縮力降低（如左心衰）、外周阻力增加等。 SV下降時機體可以通過增加心率來代償，以維持CO正常。因此CO不是心臟射血功能的可靠反映。（三）心臟收縮功能相關參數2.右心室射血分數（EF%）容量型PAC具有測定RVEF和RVEDV的功能 RVEF正常值范圍為40-60%，常會受到右心室前負荷、右心室收縮力和后負荷的影響 基于RVEF大小，結合CVP/RAP和PVR 可以協助診斷右心室功能衰竭。3.心輸出量（CO）和心臟指數（CI） CO 是指左或右心室每分鐘射入主動脈或肺動脈的血容量。正常成人的CO 為56L/min，CI 的正常值為2.54L/min.m2。 C

10、O是全身氧供（DO2）的主要決定因素。應用PAC，以溫度稀釋法測定CO，在臨床應用廣泛，且臨床意義重大。 心臟指數(CI)是以CO 除以體表面積得出的，成為比較不同個體心臟排血功能的更為可靠的參數。（三）心臟收縮功能相關參數（四）壓力相關參數1.肺動脈壓（PAP） 通過 PAC 可以連續測定肺動脈壓力（PAP），其正常值為：1528 mmHg /815 mmHg、平均肺動脈壓（PAP） 1025mmHg。 靜態下如果PAP 超過25mmHg,動態下PAP超過30mmHg，即可診斷肺動脈高壓 PAP 降低常見于低血容量，PAP 升高多見于COPD、原發性肺動脈高壓、心肺復蘇后、心內分流等。缺氧、

11、高碳酸血癥、ARDS、肺栓塞等可引起肺血管阻力增加而導致PAP 升高。左心功能衰竭、輸液超負荷可引起PAP 升高，但肺血管阻力并不增加。 當肺部疾病引起肺血管阻力增加時，PAP 升高而PAWP 可正常或偏低。左心功能衰竭時，PAP 升高，PAWP 也升高。以此可鑒別肺動脈高壓是心源性還是肺源性。2. CVP/RAP 見前負荷相關參數。3. PAWP/LAP 見前負荷相關參數。（四）壓力相關參數（五）全身氧供需平衡參數1.混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 是衡量機體氧供需平衡的綜合指標，不僅反映呼吸系統的氧合功能，也反映循環功能和代謝的變化。其正常值范圍為70% 75%。相對應的PvO2 為354

12、0mmHg。 SvO2 小于60%，反映全身組織氧合受到威脅，小于50%表明組織缺氧嚴重，大于80%提示氧利用不充分，大于90%通常為測定不準確。（五）全身氧供需平衡參數2.氧供（DO2）（需動脈血氣結果）指單位時間內由左室向全身組織輸送的氧總量。受呼吸、循環和血液系統影響。 借助PAC獲得的CO 以及血氣結果，可以對重癥患者DO2 進行實時監測。 DO2=COCaO210 =COHbSaO21.39 DO2 的正常范圍為：600 1000ml/min；麻醉期間DO2 的臨界值為330ml/min.m2 或7 8ml/kg.min。3.氧耗量（VO2）（需血氣結果）單位時間內組織細胞實際消耗的

13、氧量，代表全身氧利用的情況，并不代表對氧的實際需要量。CvO2 代表組織代謝后循環血液中剩余的氧。通過PAC 測定的CO 以及動脈、混合靜脈血血氣，即可實現對VO2 的實時監測。 VO2=DaO2- DvO2 =10 CO (CaO2- CvO2) = (SaO2-SvO2)COHb 1.39 VO2 的正常值范圍：200 250ml/min;VO2I(氧耗指數)正常值范圍：100 125ml/min.m2。 機體處于不同狀態下的氧耗不同；發熱時，體溫每升高10C，VO2 升高10%；寒戰可以引起患者氧耗量顯著增加達50% 100%；嚴重感染時VO2 上升50% 100%；麻醉下VO2 下降15%。（五）全身氧供需平衡參數四 PAC 并發癥（一）穿刺并發癥 穿刺不當可能引起輕重不等的傷害，包括穿刺局部的血腫、靜脈痙攣；誤傷造成的動-靜脈瘺、假性動脈瘤和血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成。（二）導管并發癥