1、急診急診PCIPCI操作及規(guī)范操作及規(guī)范 急性心肌梗死急性心肌梗死再灌注治療再灌注治療 時間就是心肌，時間就是生命時間就是心肌，時間就是生命再灌注治療是急性心肌梗死患者的首選，且越早越好再灌注治療是急性心肌梗死患者的首選，且越早越好藥物溶栓的缺點藥物溶栓的缺點 20%的梗死相關(guān)動脈（IRA）仍然閉塞 再通后還有45%的IRA的前向血流僅為TIMI級 血管再通的中位數(shù)為45分鐘 缺乏快速預(yù)測再灌注的指標 0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血 急診急診PCIPCI的方式的方式p直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCIp補救（rescue，salvage）PCI：溶栓失敗

2、后行PCIp即刻（immediate）PCI：溶栓成功對嚴重殘余狹窄行PCIp延遲（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI急診急診PCIPCI的優(yōu)勢的優(yōu)勢 應(yīng)用于不宜溶栓的患者，擴大了治療范圍 即刻了解冠狀動脈病變情況，迅速使IRA再通，并且達到TIMI 級血流 心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率降低 心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低 高危患者存活率較高 致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險降低 縮短住院天數(shù)急診急診PCIPCI適應(yīng)癥適應(yīng)癥轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運PCIPCIpSTEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時，如果存在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運的相對延誤時間（D2B-D2N）預(yù)計小于1小時，應(yīng)盡

3、可能轉(zhuǎn)運到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。pPRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6個轉(zhuǎn)運相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運至PCI中心進行直接PCI組的復(fù)合終點事件較就地溶栓組降低了42，再梗死的發(fā)生率降低了68，中風(fēng)的發(fā)生率降低了56。特別對于發(fā)病3h、年齡75歲、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，急診PCI的獲益更明顯。急診急診PCIPCI術(shù)前用藥術(shù)前用藥p 抗血小板（基石）抗血小板（基石）阿司匹林阿司匹林300mg(300mg(非腸溶片，嚼服非腸溶片，嚼服)+)+氯吡氯吡格雷格雷300-600mg/300-600mg/替格瑞洛替格瑞洛180mg180mg沒有

4、證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶片制劑可以獲益氯吡格雷術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300 mg負荷劑量；行直接PCI或術(shù)前6 h以內(nèi)服用者，為更快達到高水平的血小板抑制，可給予600mg負荷劑量與與300 mg300 mg氯吡格雷負荷量相比，氯吡格雷負荷量相比，600 mg600 mg負荷量負荷量使主要不良心臟事件發(fā)生率下降使主要不良心臟事件發(fā)生率下降3434，而不增加，而不增加嚴重出血風(fēng)險。嚴重出血風(fēng)險。新型抗血小板藥物替格瑞洛起效更快、藥效更強新型抗血小板藥物替格瑞洛起效更快、藥效更強，因此能夠縮短準備手術(shù)所需要的時間，在急診，因此能夠縮短準備手術(shù)所需要的時間，在急診PCIPCI使用中

5、具有優(yōu)勢。使用中具有優(yōu)勢。在強化抗血小板治療的同時，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用在強化抗血小板治療的同時，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑在直接受體拮抗劑在直接PCIPCI中的作用目前尚中的作用目前尚無明確答案，但無明確答案，但2013ACCF/AHA Guidelines2013ACCF/AHA Guidelines推推薦對于預(yù)期進行直接薦對于預(yù)期進行直接PCIPCI的的STEMI STEMI 患者，在進導(dǎo)患者，在進導(dǎo)管室前給予靜脈注射管室前給予靜脈注射GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑可能受體拮抗劑可能是合理的。是合理的。(IIb(IIb、B)B)p抗凝抗凝2

6、012 ESC Guidelines2012 ESC Guidelines：必須應(yīng)用一種可：必須應(yīng)用一種可 以注射的抗凝藥物以注射的抗凝藥物。比伐盧定優(yōu)于肝素+GPb/a受體拮抗劑依諾肝素優(yōu)于普通肝素若無比伐盧定和依諾肝素時，必須使用普通肝素嚴重腎功能障礙患者(肌酐清除率30 ml/min)建議優(yōu)先選用普通肝素磺達肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險，不宜作為單一抗凝藥物用于直接PCI治療。（ III、B）p調(diào)脂調(diào)脂穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊2013 ACCF/AHA 2013 ACCF/AHA STEMI GuidelinesSTEMI Guidelines20142014中國專家共識中國專家共識2012ES

7、C2012ESCSTEMI GuidelinesSTEMI Guidelines所有所有STEMISTEMI患者，患者，急診室或急診室或PCIPCI術(shù)術(shù)前，只要沒有禁前，只要沒有禁忌證和不能耐受忌證和不能耐受史，均應(yīng)立即啟史，均應(yīng)立即啟動大劑量他汀治動大劑量他汀治療，如阿托伐他療，如阿托伐他汀鈣汀鈣 80mg/d 80mg/d。pBRB/ACEIBRB/ACEI2013ACCF/AHA Guidelines2013ACCF/AHA Guidelines：STEMI患者沒有下列情況時，應(yīng)該在第一個24 小時內(nèi)開始口服阻滯劑：HF跡象、低輸出狀態(tài)證據(jù)、漸增性心源性休克風(fēng)險，或其它使用口服阻滯劑的禁

8、忌癥（PR 間隔超過0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘，或反應(yīng)性氣道病） (I、B)對于所有前壁位置、HF 或射血分數(shù)(EF)0.40 的STEMI 患者，除非有禁忌癥，在第一個24小時內(nèi)，應(yīng)該給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑 (I，A)急診急診PCIPCI術(shù)中術(shù)中n術(shù)中抗凝nGP IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑nIABP的使用的使用n 血栓抽吸及遠端輔助裝置血栓抽吸及遠端輔助裝置n球囊擴張還是支架植入球囊擴張還是支架植入n靶血管及非靶血管的鑒別及處理靶血管及非靶血管的鑒別及處理p術(shù)中抗凝術(shù)中抗凝1.普通肝素普通肝素：PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中必要時追加普通肝素

9、應(yīng)用普通肝素劑量的建議：與GPb/a受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70 ukg，使活化凝血時間(ACT)200s；如未與血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為60-100 U/kg，使ACT達到250-350 s或300-350s。（I、C）p術(shù)中抗凝術(shù)中抗凝2.2.低分子肝素：低分子肝素：若PCI術(shù)前已用低分子肝素抗凝，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)使用低分子肝素：例如PCI術(shù)前8-12 h接受過標準劑量依諾肝素皮下注射，應(yīng)于PCI前靜脈追加0.3 mg/kg的依諾肝素，如PCI術(shù)前8 h內(nèi)接受過標準劑量依諾肝素皮下注射，無需追加依諾肝素不推薦普通肝素與低分子肝素混用

10、及不同低分子肝素之間交叉使用pGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑行直接行直接PCIPCI的患者無論是否置入支架，出現(xiàn)下列的患者無論是否置入支架，出現(xiàn)下列情況建議予以替羅非班：血栓負荷重、血流慢、情況建議予以替羅非班：血栓負荷重、血流慢、無復(fù)流或未接受足量有效雙聯(lián)抗血小板治療無復(fù)流或未接受足量有效雙聯(lián)抗血小板治療通常在造影之后支架前給藥，在導(dǎo)絲通過病變后通常在造影之后支架前給藥，在導(dǎo)絲通過病變后或球囊擴張前，可通過指引導(dǎo)管和造影導(dǎo)管給藥或球囊擴張前，可通過指引導(dǎo)管和造影導(dǎo)管給藥。推薦劑量。推薦劑量500750pug/500750pug/次，每次間隔次，每次間隔3 3

11、5min5min，總量，總量15002250pdg15002250pdg。pIABPIABP的應(yīng)用的應(yīng)用p IABP的應(yīng)用急性心肌梗死的高危患者，IABP聯(lián)合急診PCI：增加舒張期冠脈血流，減輕心臟后負荷，有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，減少心肌耗氧，改善患者預(yù)后。 IABP應(yīng)用越早越好，獲益：預(yù)見性補救性。對于STEMI合并心源性休克，各指南均對IABP做推薦：2013 ACCF/AHA STEMI Guidelines 2012 ESCSTEMI Guidelines2010 中國中國STEMI指南指南推薦級別 a b 證據(jù)水平 B B Cp IABP的應(yīng)用 IABP IABP的適應(yīng)證的適應(yīng)證 1.急

12、性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS） 2.難治性不穩(wěn)定性心絞痛 3.血流動力不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變 、嚴重多支病變或重度左心室功能不全） 4.PCI失敗需過渡到外科手術(shù) p IABP的應(yīng)用p IABP的應(yīng)用 IABP脫機標準臨床標準：臨床標準：精神狀況改善，四肢溫暖組織灌注好：尿量30ml/h無心衰（無啰音、無S3無惡性心律失常）血液動力學(xué)標準：血液動力學(xué)標準：心臟指數(shù)2.0L/（minm2）心律70mmHg,已經(jīng)停止或用少量升壓藥血栓抽吸與遠端保護裝置血栓抽吸與遠端保護裝置Diver CE快速交換血栓抽吸導(dǎo)管Guardwire Plus裝置p 血栓清除裝置的分類血栓清除裝置

13、的分類1.普通抽吸導(dǎo)管：2.機械抽吸導(dǎo)管：3.血栓保護裝置：p 血栓保護裝置血栓保護裝置1.遠端濾過：2.近端阻塞：3.遠端阻塞：p循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機對照試驗TAPAS研究表明，與常規(guī)直接PCI組比較，血栓抽吸組心肌再灌注指標明顯改善，1年全因死亡減少38，心源性死亡下降46，再梗死事件降低49，心肌再灌注指標改善與預(yù)后改善相關(guān)。 2008年的一項薈萃分析顯示，與常規(guī)直接PCI相比，采用普通血栓抽吸可以使術(shù)后6個月死亡減少39，而機械性抽吸使術(shù)后5個月死亡增加89，采用血栓保護裝置對術(shù)后4個月死亡率無影響。專門對普通抽吸導(dǎo)管策略薈萃分析(9項隨機試驗2417例患

14、者, STEMI50 的殘余狹窄，此時冠脈血流正常（ TIMI3 級血流）p 急性閉塞的處理急性閉塞的處理 應(yīng)當是穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)和恢復(fù)血運同時進行： 1.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：予以靜脈輸液、升壓藥物、正性肌力藥物，必要時應(yīng)用 IABP 以維持血壓和組織灌注；安置心臟臨時起搏器維持心率及心律 2.恢復(fù)血運： (1) 冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，以除外冠脈痙攣 (2)藥物不能緩解者，可重新送入球囊再次擴張閉塞部位，使血管再通，并植入支架 (3) 一旦出現(xiàn)冠狀動脈夾層，應(yīng)立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內(nèi)膜，穩(wěn)定冠狀動脈血管壁。注意：支架直徑不宜過大，不宜以過高壓力充盈球囊。標準以造影下，支架充盈后

15、直徑與病變近端血管直徑一致為宜 (4) 經(jīng)以上處理效果不好時考慮急診 CABG 治療p冠狀動脈穿孔冠狀動脈穿孔 冠狀動脈穿孔可分為3型: I型穿孔：血管腔外龕影但無造影劑外滲; 型穿孔：心外膜墊或心肌染色但無造影劑外滲; 型穿孔：造影劑從血管穿孔處(1 mm)滲出或直接進入冠狀靜脈竇、左心室、其他解剖腔室(-CS型) I型和型穿孔一般不會導(dǎo)致致命后果，在經(jīng)過延時球囊擴張?zhí)幚砗螅颊叩乃劳雠c心肌梗死發(fā)生率較低。然而，大部分型穿孔進展迅速并出現(xiàn)心包填塞，常需要急診外科手術(shù)p 穿孔的處理穿孔的處理 1.持續(xù)低壓力球囊擴張 : 冠狀動脈穿孔一經(jīng)確定，立即將手邊的球囊（多選用直徑 2.0mm 、 2.5mm 球囊）送至穿孔部位，以 2 6atm 壓力持續(xù) 10 分鐘充盈球囊封堵破孔。如果低壓球囊擴張后未完全封閉破口，可再次以低壓力持續(xù)擴張 15 45 分鐘，此時可應(yīng)用灌注球囊以防止因長時間擴張使遠端血管血流灌注不足導(dǎo)致心肌缺血 p 穿孔的處理穿孔的處理 2.若球囊擴張后仍出血不止，可以魚精蛋白中和肝素，使 ACT200 秒。術(shù)前應(yīng)用 阿昔單抗 患者，可輸注血小板 6 10 單位來中和 3.冠狀動脈穿孔常引起急性心包填塞。 X 線透視及超聲可以迅速明確診斷。心包填塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即采用 X 線透視造影劑指導(dǎo)下心