1、焦慮的藥物選擇：抗焦慮藥焦慮的藥物選擇：抗焦慮藥(苯二氮卓苯二氮卓)還還是抗抑郁藥？是抗抑郁藥？抑郁GAD焦慮亞型GAD焦慮亞型抑郁GAD焦慮亞型1960s1970s & 1980s1990s二十一世紀抑郁GAD焦慮亞型抑郁首選抗抑郁藥治療首選抗焦慮藥治療首選抗焦慮藥或抗抑郁藥治療Stahl SM, Stahls Essential Psychopharmacology, 2nd Edition, Cambridge University Press 2002：304305 GABA受體與苯二氮卓類作用機制受體與苯二氮卓類作用機制GABA受體受體苯二氮卓類苯二氮卓類細胞膜細胞膜GABA

2、苯二氮卓類通過加強杏仁苯二氮卓類通過加強杏仁核和核和CSTCCSTC環路環路GABAGABA的功能的功能來緩解焦慮來緩解焦慮-氨基丁酸（GABA）是神經系統的主要抑制性神經遞質。當GABA與腦內的GABA受體結合時，它具有放松效應。苯二氮卓類與特異的GABA受體亞單位結合，產生了放松，即抗焦慮作用。Stephen M. Stahl Stahls Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY.苯二氮卓類特點

3、苯二氮卓類特點 起效快 不改變GABA水平，治療的廣泛性焦慮障礙患者中，25-30%治療無效 患者可能會發生耐受或依賴。一些患者可能發生警覺性受損，發生事故的風險升高。 長期接受苯二氮卓類藥物治療后停藥，會發生“反跳效應”或“戒斷癥狀。”起效快速，治標不治本起效快速，治標不治本NICENICE焦慮治療指南建議：苯二氮卓類藥物的常規使用不超過焦慮治療指南建議：苯二氮卓類藥物的常規使用不超過2-42-4周周5-HT和抑郁和抑郁/焦慮的關系焦慮的關系前額葉皮質前額葉皮質杏仁核杏仁核抑郁主抑郁主要腦區要腦區焦慮主焦慮主要腦區要腦區Stephen M. Stahl Stahls Essential Ps

4、ychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY.5-HT能藥物治療焦慮的機制能藥物治療焦慮的機制（起效緩慢，效果持久起效緩慢，效果持久）SSRI和SNRI等5-HT能藥物通過增強杏仁核的5-HT能信息輸入，經過一段時間延時后，抑制杏仁核的過度激活，減少了與恐懼相關的信息輸出，緩解焦慮下丘腦導水管周圍灰質中縫核前扣帶回皮質眶額葉皮質杏仁核臂旁核恐懼恐懼增強5-HT能信息輸入減少恐懼信號輸出Stephen M. Stahl Stahl

5、s Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY.SSRI/SNRI類藥物特點類藥物特點起效慢 與酒精和其它鎮靜安眠藥無交互作用 長期應用，無藥物依賴 適用于有酒精中毒史的患者起效緩慢，效果持久。GADWFSBP Guideline 2008Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312類

6、別類別藥物藥物證據級別證據級別推薦等級推薦等級成人每日推薦劑量成人每日推薦劑量SSRIs艾司西肽普蘭艾司西肽普蘭A110-20mg帕羅西汀帕羅西汀A120-50mg舍曲林舍曲林A150-150mgSNRI文拉法辛文拉法辛A175-225mg度洛西汀度洛西汀A160-120mg三環類三環類丙咪嗪丙咪嗪A275-200mg鈣通道調節劑鈣通道調節劑普瑞巴林普瑞巴林A1150-600mg非典型抗精神病藥非典型抗精神病藥喹硫平喹硫平A150-300mg苯二氮卓類苯二氮卓類地西泮地西泮A25-15mg勞拉西泮勞拉西泮A22-8mg抗組胺藥抗組胺藥羥嗪羥嗪A237.5-75mg三環類抗焦慮藥三環類抗焦慮藥奧

7、匹哌醇奧匹哌醇B350-150mg阿扎哌隆類阿扎哌隆類丁螺環酮丁螺環酮D515-60mgGAD的藥物治療選擇的藥物治療選擇 NICE 2011年年GAD治療指南治療指南 一線治療藥物一線治療藥物 艾司西酞普蘭、度洛西汀、帕羅西汀、普瑞巴林、舍曲林、文拉法辛艾司西酞普蘭、度洛西汀、帕羅西汀、普瑞巴林、舍曲林、文拉法辛 按完成治療分析的有效率（由高到低）按完成治療分析的有效率（由高到低） 度洛西汀、舍曲林、文拉法辛、普瑞巴林、艾司西酞普蘭、帕羅西汀度洛西汀、舍曲林、文拉法辛、普瑞巴林、艾司西酞普蘭、帕羅西汀 IPAP國際精神藥理學用藥規范推薦（國際精神藥理學用藥規范推薦（2009） GAD初始治療

8、的一線選擇初始治療的一線選擇 SSRIs或或SNRIs單藥治療單藥治療 未推薦普瑞巴林未推薦普瑞巴林 目前證據尚不充分 對其他可能的共患疾病無治療作用 維持治療：至少維持治療：至少1年年National Collaborating Centre for Mental Health (UK). generalized anxiety disorder in adults: management in primary, secondary and community care Leicester (UK): British Psychological Society; 2011. GAD的藥物治療

9、方案（的藥物治療方案（NICE指南）指南） 低劑量起始用抗抑郁藥，可以幫助減輕開始階段的副反應。緩慢加量直至達到滿意的治療療效。急性期治療：急性期治療：建議患者至少需要治療12周以評估療效。 部分患者需要按照推薦劑量的上限用藥 部分患者需要長期用藥長期長期：如果患者用抗抑郁藥治療有效，在達到治療劑量后至少要用到6個月以上。National Institute for Health and Clinical Excellence . Clinical Guideline 22. April 2007Thanks！Backup：廣泛性焦慮障礙的廣泛性焦慮障礙的CCMD-3診斷診斷標準標準診斷標準： 指一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經癥狀、肌肉緊張，及運動性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。【癥狀標準】(1)符合神經癥神經癥的診斷標準；(2)以持續的原發性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；伴自主神經癥狀自主神經癥狀或運動性不安運動性不安。【嚴重標準】社會