肺栓塞的診斷和治療心內科PPT

課件肺栓塞◆定義◆危險因素和高危人群◆病理與病理生理

臨床表現◆輔助檢查◆診斷和鑒別診斷

急性肺栓塞的治療PPT

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2定義◆肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包

括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓

塞、空氣栓塞等。◆肺血栓栓塞(PTE)是最常見的PE,

主要原

因是DVT。PPT

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3危險因素和高危人群◆重大手術后。◆下肢和骨盆創傷或手術后。◆深靜脈栓塞史或深靜脈炎。(原發、置管)◆肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。

長期臥床不起。◆妊娠和產后。◆其它：>60歲、肥胖、血液高凝狀態，腫

瘤、口服避孕藥物等。PPT

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4病理與病理生理

50~90%來源于下肢深靜脈◆多支肺動脈◆栓子多發阻塞導致機械阻塞，肺動脈高壓，

肺心病◆神經體液因素導致支氣管痙攣、通氣異常、

肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓PPT

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5臨床表現癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁；5、咳嗽、咯血；6、心悸PPT

課件6體征一、呼吸系統：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應體征；二、心臟體征：心率快，P2

亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜

摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張

伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹(比對側>1cm以上，髕骨上15cm,

下

10cm)局部壓痛及皮溫升高。PPT

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7輔助檢查一、血氣分析：PaO?下降，D二聚體強陽性(>500mg/1)。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等.小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動脈高壓

而出現相應的影像學改變(見肺源性心臟病)。PPT

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8輔助檢查三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏。肺型P波，SI,QIII,TIII

型(即I導聯s波加深，III

導聯有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發病后5—24小時內出現，數天至3周后恢復。動態觀察有助于對本病的診斷。PPT

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9輔助檢查四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MR1):可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。PPT

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10輔助檢查七、放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)掃描：目前

常用的無創性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段

分布的V/Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率

>95%。V/Q

顯像的表現可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注

呈典型缺損(V/

Q不匹配);(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。(3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。PPT

課件11輔助檢查八、肺動脈造影(CPA):CPA

是目前診斷PE最

可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍

程度。指征(創傷性檢查):1、臨床癥狀高度可疑PE,肺通氣，灌注掃

描不能確診。又不能排除PE者；2、準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術者。九、下肢深靜脈檢查：1、血管超聲多普勒檢查2、放射性核素靜脈造影可發現下肢血栓形

成診斷和鑒別診斷有存在肺杜塞的易發因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現者，有以下臨床表現者應疑為PE:1.突發原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯征。

3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴

有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎疾病急劇變化或肺炎樣表現，但經過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。PPT

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13<500mg/L(排除PE)陰性(排除大PE)核素Q/V,

造影UCG陽性(開始治療)PPT

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14急性PE的診斷簡易流程臨床懷疑PED二聚體>500mg/LCT鑒別診斷一

、冠心病二

、肺炎三

、原發性肺動脈高壓四、主動脈夾層五

、胸腔積液六、暈

厥七、休克PPT

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15急性肺栓塞的治療一、急救措施1.一般處理：宜進行重癥監護，臥床1-2

周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮靜劑。2.糾正急性右心衰竭(多巴胺等)3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創面罩通

氣，必要時氣管插管人工通氣。PPT

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16急性肺栓塞的治療二

、溶栓治療(時間窗14天內)指征：1、大面積肺栓塞，伴休克或低血壓者2、次大面積肺栓塞，推薦溶栓，但意見不統3、小面積肺栓塞，不考慮溶栓PPT

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17急性肺栓塞的治療絕對禁忌證◆活動性內出血、近期(≤2個月)自發性顱內出血相對禁忌證◆近期(≤2個月)內有缺血性腦卒中

近期(<14天)大手術，無法給予壓迫的血管穿刺，臟

器活檢，分娩血管◆過去6個月內有胃腸大出血◆無法控制的高血壓(SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg)◆出血性體質，包括嚴重的腎臟或肝臟疾病

近期大的創傷，包括心肺復蘇◆感染性心內膜炎，心包炎，動脈瘤◆出血性視網膜病變

◆妊娠PPT

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18急性肺栓塞的治療4、溶栓并發癥及注意事項：主要的并發癥是出血，發生率約為18-27%。

因此應該注意(1)在溶栓期間應避免作穿刺，要使用保留針頭。(2)要監測血小板，D-

二聚休，凝血酶原時間(PT),

全血凝固時間(ACT),活化的部分疑血活酶時間APTT。(3)如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。PPT

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19急性肺栓塞的治療5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法

2

萬u/kg溶于

0

.9%

NS100ml或

5

%GS100ml中，2小時內滴完。②鏈激酶：25萬IU,30m

in;

后

10萬IU/h,

連續24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0

.

9%

NS100ml或5%GS100ml中，2小時內滴完。同時應用肝素。PPT

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20急性肺栓塞的治療三、抗凝治療：溶栓結束后，2~4小時測APTT,當其恢復至正常對照值的2倍時，給予抗凝

治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據活化的部分凝血活酶時間(APTT)調整劑量。連用5—10天。PPT

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21急性肺栓塞的治療使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法

林。PT-INR2.0—3.0口服華法林抗凝治療3-6個月。并發肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應延長，12m或終

生。PPT

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22急性肺栓塞的治療四、肺動脈血栓摘除術：內科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、導管碎解、抽吸

六、濾器PPT

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23預防◆危險因素病人

◆彈力襪◆藥物(阿司匹林、華法林、利伐沙班)利伐沙班：全球第一個口服直接Xa因子抑制劑、起效迅速、固定劑量(15mg,一日2次，

服用3周