1、會計學1腰椎穿刺術中南大學湘雅醫學院腰椎穿刺術中南大學湘雅醫學院o以提問方式講授其臨床意義、注意事項以提問方式講授其臨床意義、注意事項 5分鐘分鐘o同學分組訓練，同學分組訓練，2人一組，一人為術者、人一組，一人為術者、一人為助手；老師現場糾正錯誤地方；同一人為助手；老師現場糾正錯誤地方；同時反復播放腰椎穿刺術光盤時反復播放腰椎穿刺術光盤 110分鐘分鐘 第1頁/共29頁第2頁/共29頁（一）適應癥（一）適應癥o臨床懷疑中樞神經系統感染者臨床懷疑中樞神經系統感染者o臨床懷疑蛛網膜下腔出血而頭顱臨床懷疑蛛網膜下腔出血而頭顱CT正常者；正常者；蛛網膜下腔出血患者需行腦脊液置換者蛛網膜下腔出血患者需行

2、腦脊液置換者o臨床懷疑中樞神經系統血管炎、脫髓鞘疾病臨床懷疑中樞神經系統血管炎、脫髓鞘疾病者者o臨床懷疑炎癥性脫髓鞘性多發性神經病者臨床懷疑炎癥性脫髓鞘性多發性神經病者 第3頁/共29頁o臨床懷疑脊髓病變者臨床懷疑脊髓病變者o臨床懷疑中樞神經系統腫瘤性疾病者臨床懷疑中樞神經系統腫瘤性疾病者，如腦膜癌病，如腦膜癌病o臨床懷疑顱內壓異常者臨床懷疑顱內壓異常者o脊髓造影脊髓造影o鞘內藥物治療鞘內藥物治療 第4頁/共29頁（二）禁忌癥（二）禁忌癥o顱高壓有明顯的視乳頭水腫或有腦疝顱高壓有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者、懷疑后顱窩腫瘤者先兆者、懷疑后顱窩腫瘤者o穿刺部位或附近有化膿性感染灶或脊穿刺部位或

3、附近有化膿性感染灶或脊椎結核者椎結核者 第5頁/共29頁o血液系統疾病有出血傾向者、血小板明血液系統疾病有出血傾向者、血小板明顯減少或使用肝素等藥物進行抗凝治療顯減少或使用肝素等藥物進行抗凝治療者者o休克，衰竭或瀕危狀態的患者休克，衰竭或瀕危狀態的患者o開放性顱腦損傷術前開放性顱腦損傷術前 第6頁/共29頁（三）操作前準備工作三）操作前準備工作o操作者清潔洗手，衣帽整齊，戴口罩操作者清潔洗手，衣帽整齊，戴口罩o器械準備：腰椎穿刺包及測壓管，無菌手器械準備：腰椎穿刺包及測壓管，無菌手套套 治療盤（絡合治療盤（絡合碘，棉簽，膠碘，棉簽，膠布，布，2利多卡利多卡因）等因）等第7頁/共29頁o模型準備

4、：檢查腰椎穿刺模型是否能模型準備：檢查腰椎穿刺模型是否能正常使用正常使用 第8頁/共29頁o 實際操作中完成必要的醫療談話、簽字程實際操作中完成必要的醫療談話、簽字程序序o 實際操作中向患者說明穿刺的目的，消除實際操作中向患者說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張，穿刺前囑其排空小便顧慮及精神緊張，穿刺前囑其排空小便o 實際操作中對有藥物過敏史患者，需先做實際操作中對有藥物過敏史患者，需先做麻醉藥皮膚過敏試驗麻醉藥皮膚過敏試驗o 實際操作中患者如有躁動不安不能配合者實際操作中患者如有躁動不安不能配合者，術前應給予鎮靜劑，術前應給予鎮靜劑第9頁/共29頁三、操作步驟三、操作步驟o體位：將模型按穿刺所

5、需位置放置于訓練操作臺上；體位：將模型按穿刺所需位置放置于訓練操作臺上； 臨床實際操作中，患者以左側臥于檢查床上，背臨床實際操作中，患者以左側臥于檢查床上，背 部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手 抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形 第10頁/共29頁o體位：或由助手立于術者對面，用一手挽住患者頭部，體位：或由助手立于術者對面，用一手挽住患者頭部， 另一手挽住其雙下肢另一手挽住其雙下肢腘腘窩處并用力抱緊，使脊窩處并用力抱緊，使脊 柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針 第11頁/共29頁o穿刺點：一般選

6、擇第穿刺點：一般選擇第34腰椎間隙為穿刺點腰椎間隙為穿刺點， 即兩側髂后上棘連線與后正中線的交即兩側髂后上棘連線與后正中線的交 會處，有時也可在會處，有時也可在L4/5、L5/S1椎間椎間 隙進行隙進行 第12頁/共29頁o消毒：用絡合碘常規消毒皮膚消毒：用絡合碘常規消毒皮膚2-3遍，以穿遍，以穿 刺點為中心由內向外消毒，直經約刺點為中心由內向外消毒，直經約 15厘米，且第二遍范圍小于第一遍厘米，且第二遍范圍小于第一遍o鋪巾及麻醉：術者戴無菌手套，鋪蓋無菌鋪巾及麻醉：術者戴無菌手套，鋪蓋無菌洞洞 巾，以巾，以2%利多卡因自皮膚至利多卡因自皮膚至 椎間韌帶作局部浸潤麻醉椎間韌帶作局部浸潤麻醉 第

7、13頁/共29頁o穿刺：穿刺： 術者以左手食指、中指固術者以左手食指、中指固定穿刺部位皮膚，以右手定穿刺部位皮膚，以右手食指、中指和大拇指固定食指、中指和大拇指固定穿刺針前端從椎間隙之間穿刺針前端從椎間隙之間，呈垂直或針尖斜面稍斜，呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側方向緩慢刺入，當向頭側方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜進針頭穿過韌帶與硬脊膜進入蛛網膜下腔時，可有落入蛛網膜下腔時，可有落空感（成人進針深度約空感（成人進針深度約46cm，兒童，兒童24cm），緩慢拔出針芯，見無色，緩慢拔出針芯，見無色透明液體流出表明穿刺成透明液體流出表明穿刺成功功第14頁/共29頁o測壓：當見到無色透明液體即將流出時

8、，立即接上測測壓：當見到無色透明液體即將流出時，立即接上測壓壓 管，（臨床實際操作中，囑患者或由助手幫助管，（臨床實際操作中，囑患者或由助手幫助 將患者雙下肢緩慢伸直放松），測試并記錄腦脊將患者雙下肢緩慢伸直放松），測試并記錄腦脊 液的壓力，此為初壓液的壓力，此為初壓第15頁/共29頁o腦脊液標本收集：腦脊液標本收集： 用無菌試管留取腦脊液用無菌試管留取腦脊液，根據需要做相應化，根據需要做相應化驗。通常第一管不用驗。通常第一管不用于腦脊液常規檢查和于腦脊液常規檢查和細胞學檢查。顱內壓細胞學檢查。顱內壓增高時放液速度宜慢增高時放液速度宜慢且不宜過多，且不宜過多，23ml即可即可第16頁/共29頁

9、o留取腦脊液后再接測壓管測壓，此為終壓留取腦脊液后再接測壓管測壓，此為終壓o術畢將針芯插入，再一并拔出穿刺針，穿刺點絡合術畢將針芯插入，再一并拔出穿刺針，穿刺點絡合碘消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定碘消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定o穿刺術后需向患者交待去枕平臥穿刺術后需向患者交待去枕平臥68小時，并囑其小時，并囑其多飲水以免引起頭痛等不良反應多飲水以免引起頭痛等不良反應第17頁/共29頁o臨床實際操作過程中需反復詢問患者有無不適，臨床實際操作過程中需反復詢問患者有無不適，觀察患者反應觀察患者反應o術后避免打濕敷料，如有不適及時通知醫師術后避免打濕敷料，如有不適及時通知醫師o整理穿刺包，清潔臺面，清洗

10、器械，一次性用物整理穿刺包，清潔臺面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不同的污物桶內分門別類放于不同的污物桶內o穿刺物及時標記、送檢、處理穿刺物及時標記、送檢、處理o及時完善操作記錄書寫及時完善操作記錄書寫第18頁/共29頁四、注意事項四、注意事項 模擬訓練所操作對象為模型，臨床實模擬訓練所操作對象為模型，臨床實踐中給患者行腰椎穿刺時，應該特踐中給患者行腰椎穿刺時，應該特別注意以下幾點：別注意以下幾點： 第19頁/共29頁o嚴格無菌操作，避免蛛網膜下腔感染嚴格無菌操作，避免蛛網膜下腔感染o懷疑顱內壓增高需行腰穿明確診斷者，應懷疑顱內壓增高需行腰穿明確診斷者，應備備20%甘露醇于床旁；術中一旦發

11、現顱內甘露醇于床旁；術中一旦發現顱內壓增高者，應首先加壓靜滴甘露醇，降低壓增高者，應首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內壓，再留取腦脊液標本進行相應檢查顱內壓，再留取腦脊液標本進行相應檢查，以防誘發腦疝，以防誘發腦疝第20頁/共29頁o穿刺針進入椎間隙后，如遇到阻力不可穿刺針進入椎間隙后，如遇到阻力不可強行進針，需將針尖退至皮下，再調整強行進針，需將針尖退至皮下，再調整進針方向重新進針進針方向重新進針o腰穿失敗的主要原因通常是病人的體位腰穿失敗的主要原因通常是病人的體位沒有擺好，病人最好以左膝胸位側臥于沒有擺好，病人最好以左膝胸位側臥于硬板床上，以使椎間隙暴露充分硬板床上，以使椎間隙暴露充分第21頁/

12、共29頁o流出含血腦脊液時，必須區分是因穿刺損流出含血腦脊液時，必須區分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血（如蛛網膜傷出血還是腦脊液原本就含血（如蛛網膜下腔出血），可用連續三支試管收集腦脊下腔出血），可用連續三支試管收集腦脊液，蛛網膜下腔出血者前后各管血色均勻液，蛛網膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿刺損傷出血則各管顏色依次變淡一致，穿刺損傷出血則各管顏色依次變淡 o鞘內注藥時，應先放出等量腦脊液，然后鞘內注藥時，應先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且注藥過程需

13、緩慢，通常在注藥過程需緩慢，通常在10分鐘以上分鐘以上第22頁/共29頁o壓腹試驗：壓腹試驗： 如要檢查穿刺針是否在如要檢查穿刺針是否在脊髓蛛網膜下腔內，脊髓蛛網膜下腔內，可采用壓腹試驗。令可采用壓腹試驗。令助手用手掌深壓模擬助手用手掌深壓模擬人腹部，腦脊液壓力人腹部，腦脊液壓力迅速上升，解除壓迫迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實在說明穿刺針頭確實在椎管內椎管內 第23頁/共29頁o壓頸試驗：壓頸試驗： 如要檢查椎管內是否存在梗阻，可行壓頸試驗（奎如要檢查椎管內是否存在梗阻，可行壓頸試驗（奎氏試驗）。壓頸試驗前應先做壓腹試驗。令助手用氏試驗）。壓頸試驗前應先

14、做壓腹試驗。令助手用手指壓迫一側頸靜脈手指壓迫一側頸靜脈1015秒后放松，然后再壓另秒后放松，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈一側，最后同時按壓雙側頸靜脈第24頁/共29頁o壓頸試驗：壓頸試驗：o如腦脊液壓力迅速上升如腦脊液壓力迅速上升100200 mmH2O以上，解以上，解除壓頸后又迅速下降至初壓水平，表示蛛網膜下腔除壓頸后又迅速下降至初壓水平，表示蛛網膜下腔通暢通暢o如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時壓力不上升如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時壓力不上升（完全梗阻），或上升、下降緩慢（部分梗阻），（完全梗阻），或上升、下降緩慢（部分梗阻），稱為壓頸試驗陽性稱為壓頸試驗陽性o如壓迫一側

15、頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對如壓迫一側頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側上升正常，提示梗阻側的橫竇閉塞側上升正常，提示梗阻側的橫竇閉塞o如有顱內壓增高或懷疑后顱窩腫瘤者，禁行壓頸試如有顱內壓增高或懷疑后顱窩腫瘤者，禁行壓頸試驗驗 第25頁/共29頁五、臨床意義五、臨床意義o診斷性穿刺：測定腦脊液壓力；檢查腦診斷性穿刺：測定腦脊液壓力；檢查腦脊液的成分變化；注入造影劑或空氣，脊液的成分變化；注入造影劑或空氣，分別進行脊髓造影以觀察脊髓腔的情況分別進行脊髓造影以觀察脊髓腔的情況，或蛛網膜下腔及腦室系統的情況，或蛛網膜下腔及腦室系統的情況o治療性穿刺：注入藥物，或放出炎性腦治療性穿刺：注入藥物，或放出炎性腦脊液或血性腦脊液，如結核性腦膜炎和脊液或血性腦脊液，如結核性腦膜炎和蛛網膜下腔出