1、妊娠合并糖尿病診療常規(guī)【概述】妊娠期間的糖尿病有兩種情況：一種為妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又稱糖尿病合并妊娠，占不足20%;另外一種為妊娠前糖代謝正常或潛在糖耐量減退，妊娠才由現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病又稱妊娠期糖尿病（GDM）,占80%以上。我國發(fā)生率1-5%。【入院醫(yī)囑】長囑臨囑（病情較重時(shí)急查）按妊娠期糖尿病常規(guī)護(hù)理I級護(hù)理/特級護(hù)理糖尿病飲食測胎心Tid/Q6h/Q4h吸氧60分鐘Tid測Bp、P、RQd/Tid產(chǎn)前檢查Qd/Qw測三餐前30分鐘、三餐前2小時(shí)及22時(shí)微機(jī)血糖血常規(guī)+血型急查！尿常規(guī)+尿沉渣分析急查！凝血四項(xiàng)急查！腎功六項(xiàng)、離了六項(xiàng)急查！肝功八項(xiàng)、心功五項(xiàng)、血脂四項(xiàng)急查！微機(jī)測血

2、糖急！HIV急查！免疫八項(xiàng)、抗體篩查糖化血紅蛋白眼科會診急！心電圖急查！胎監(jiān)臍血流產(chǎn)科B超（胎兒、胎盤、羊水）必要時(shí)：短效胰島素6U、6U、6U分別三餐前必要時(shí)：短效胰島素400UX1支半小時(shí)皮卜注射（自備）中效胰島素4U22時(shí)卬注射（自備）諾和靈中效胰島素400UX1支超聲心動圖（心臟彩超）BUS（肝、膽、脾、胰+雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱）BUS（胎兒生物BPS評分）大便常規(guī)24小時(shí)尿蛋白定量說明：1、產(chǎn)前檢查，A28周者，Qd,V28周者，Qwo2、如為糖尿病合并妊娠建議查肝、膽、脾、胰、雙腎、輸尿管、膀胱B超及超聲心動圖。3、糖化血紅蛋白反映為1-2個(gè)月（8-10周）血糖控制情況，正常值應(yīng)

3、為6.5%以下（正常為4-6%）,孕晚期只能反映過去2周的平均血糖水平了。【監(jiān)測】1、 血糖監(jiān)測應(yīng)每天進(jìn)行，入院初期，血糖未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)行“大輪廓”血糖試驗(yàn)（三餐前30分鐘、三餐后2小時(shí)及22時(shí)微機(jī)血糖，下同）。血糖達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后可改測“小輪廓”試驗(yàn)（即三餐后2小時(shí)及22時(shí)血糖值，下同），如住院時(shí)間較長，且一直血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，可每天隨機(jī)抽查一次餐后2小時(shí)血糖，但必須每周至少測定一次“大輪廓”式樣。2、 大于32周者，每周至少行2次電子胎心監(jiān)護(hù)及每周1次的羊水指數(shù)和生物物理評分（BPS評分）試驗(yàn)。大于28周，入院后每周行至少一次胎心監(jiān)護(hù)，如胎心監(jiān)護(hù)有異常者酌情注意復(fù)查，當(dāng)天或第二天早上執(zhí)行。每周至少測三

4、次尿酮（尿常規(guī)）情況。每周至沙復(fù)查一次B超，以了解胎兒及羊水等情況。每周復(fù)查一次血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功、生化、電解質(zhì)情況，心功和血脂酌情復(fù)查。糖化血紅蛋白應(yīng)1-2個(gè)月（6周）復(fù)查一次（正常值4-6%）o【飲食、胰島素使用原則】1、飲食控制原則為：少量、多餐。每日分5-6餐，淀粉及碳水化合物相對減少，增加蛋白及脂肪類攝入，其中碳水化合物占50-55%,蛋白質(zhì)25%,脂肪20-25%。早餐占10%-20%,午餐占20%-30%,晚餐占30%,各種加餐占30%,特別應(yīng)注意睡前加餐可減少夜間低血糖的發(fā)生。控制3-5日后收住院測定24小時(shí)血糖（血糖輪廓試驗(yàn)）和相應(yīng)尿酮體（尿常規(guī)），嚴(yán)格飲食控制后由現(xiàn)尿酮

5、體陽性，應(yīng)重新調(diào)整飲食。2、胰島素使用原則（1）指征：經(jīng)正規(guī)飲食控制后，空腹血糖5.1mmol/L,或餐后血糖A6.7mmol/L,或經(jīng)飲食控制后未能達(dá)到以下血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹3.3-5.160-100餐后2小時(shí)4.4-6.780-120夜間4.4-6.780-120死胎、死產(chǎn)史或合并妊娠期高血壓疾病。病情嚴(yán)重，嚴(yán)格控制飲食后由現(xiàn)尿酮體，只有應(yīng)用胰島素才能攝入足夠食物者。由現(xiàn)內(nèi)外科并發(fā)癥（如感染）或因種種原因，使機(jī)體處于應(yīng)激而使血糖升高者。糖尿病White分類A2-R級。妊娠合并糖尿病White分類White分類起病年齡（歲）病程血糖或系統(tǒng)

6、合并癥妊娠期糖尿病（GDM）A級A1經(jīng)飲食控制后空腹5.8mmol/L,餐后6.7mmol/LA2經(jīng)飲食控制后空腹5.8mmol/L,餐后冷.7mmol/LB級20歲后<10年C級10-19歲10-19年D級10歲前>20年合并單純視網(wǎng)膜病F級糖尿病腎病R級眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級有腎移植史4、胰島素使用治療方案及選擇胰島素制劑的特點(diǎn)胰島素種類起效時(shí)間(小時(shí))峰值(小時(shí))持續(xù)時(shí)間(小時(shí))短效(RPH)普通胰島素0.5-12-33-6中效(NPH)低精蛋白胰島素2-47-810-12大多數(shù)患者每日三餐前均需注射短效胰島素以控制餐后血糖。(1)

7、基礎(chǔ)胰島素治療：指證為空腹血糖水平高，尤其是早餐前空腹血糖水平高孕婦，方法為睡前皮下注射中效胰島素(RPH)制劑。(2)餐前短效胰島素治療：指證為空腹血糖水平正常，尤其是早餐前空腹血糖正常，而僅為餐后血糖升高的孕婦，方法為短效胰島素三餐前30分鐘注射，即R-R-R,分別控制三餐后血糖水平。(3)四次胰島素注射替代治療方案：即R-R-R-NPH,為胰島素強(qiáng)化治療方案中最普通的一中方案，方法為其三餐前皮下注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。(4)五次胰島素注射替代治療方案：即R-NPH-R-R-NPH,五次胰島素注射是強(qiáng)化治療模擬生理性胰島素分泌模式的最理想方案。方法為兩次NPH注射分別在8:00

8、左右及睡前22:00左右。其中早晨8:00左右注射的NPH用以彌補(bǔ)前一日睡前注射的NPH及當(dāng)日午餐前注射的R都在當(dāng)日晚餐前作用消失而導(dǎo)致的晚餐前基礎(chǔ)胰島素缺乏區(qū)。適應(yīng)癥為妊娠期內(nèi)胰島素功能非常差，即血糖波動大的脆性糖尿病患者。5、具體方法：（1）一般兩次NPH的量約占全日胰島素替代治療量的30%-50%O（2）余50%-70%的胰島素用量由三餐前及合理分配，具體應(yīng)根據(jù)三餐用餐及餐后血糖適量調(diào)整。建議胰島素用量及計(jì)算方法孕周胰島素用量（U/kg）6-180.618-260.726-360.836-400.9-1.0計(jì)算體內(nèi)多余葡萄糖：體內(nèi)多余葡萄糖（mg）=（所得血糖值mg-100）X10X標(biāo)準(zhǔn)

9、體重（kg）X0.6,再按每2g葡萄糖需1U胰島素計(jì)算，另：1mmol/LX18=mg/dl,標(biāo)準(zhǔn)體重，若身高v165cm,標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105,身高165cm,標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-100。初始劑量為0.3-0.8U/kg.d,用總量的1/3作為試探量，寧小勿大。（3）預(yù)混胰島素用法：建議使用30%中效預(yù)混胰島素（70R）,用法：2/3用量用于早餐前，1/3用于晚餐前，建議用于早中孕期，晚孕期不建議使用。（4）每次調(diào)整后觀察2-3天，判斷療效，每次調(diào)整劑量的幅度為10-20%,即每次增減2-4U為宜。（5）注射部位的選擇：常用注射部位用：上臂外側(cè)、腹部（臍周與腰部

10、）、大腿外側(cè)、臀部外上1/4（即肌注部位）。吸收速率，由快到慢：腹部上臂大腿臀部。原則：可按照選左右對稱的部位輪流注射，多次同一部位注射可造成皮下組織萎縮，藥物吸收不良，注意輪換。（6）藥物影響：升血糖的藥物：糖皮質(zhì)激素（地塞米松類等）、沙丁胺醇（舒喘靈）、利托君（羥節(jié)羥麻黃堿，安寶），曝嗪類利尿劑如雙氫克尿曝、襠利尿劑如吠塞米（速尿），以及硫酸普拉酮鈉（普貝生）使用上述藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測血糖。根據(jù)血糖升高的情況相應(yīng)增加胰島素的使用劑量，停用上述藥物后要相應(yīng)減少胰島素的劑量。5、產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的使用。（1）控制血糖在4.4-6.7mmol/L（80-120mg/dL）,每2小時(shí)測定血糖。小

11、劑量短效胰島素在產(chǎn)程中持續(xù)點(diǎn)滴應(yīng)用血糖（mmol/L.）血糖（mg/dL）胰島素量U/h點(diǎn)滴液體（125ml/h）<5.6V10005%葡糖糖鹽水>5.6100-1401.05%葡糖糖鹽水>7.8140-1801.5生理鹽水10180-2202.0生理鹽水>12.22202.5生理鹽水臨囑：測血糖Q2hx_次5%葡萄糖注射500mlivdrip必要時(shí)0.9%氯化鈉注射液20ml短效胰島素20U7iv（1-5U/h）（4小時(shí)完）或0.9%氯化鈉注射液500mlivdrip（4小時(shí)完）（視血糖調(diào)速）或（產(chǎn)后亦可使用）5%葡糖糖注射液500ml短效胰島素針4U/vdrip（4

12、小時(shí)完）產(chǎn)后胰島素用量減至原來的1/3-1/2或不用，產(chǎn)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。6、圍手術(shù)期處理基本與分娩相同，但因禁食，應(yīng)在術(shù)前半小時(shí)測血糖1次，手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)應(yīng)加測血糖1次。術(shù)前醫(yī)囑（臨囑）擬時(shí)送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前備皮更衣備交叉配血停留尿管Luminal0.1術(shù)前30分鐘肌注抗生素帶手術(shù)室由臺后使用林格氏注射液500ml靜滴術(shù)前30分鐘測微機(jī)血糖1次術(shù)后醫(yī)囑（長囑）同其他常規(guī)醫(yī)囑測三餐前半小時(shí)，三餐后2小時(shí)及22時(shí)微機(jī)血糖（臨囑）5%葡糖糖注射液500ml短效胰島素針4U/ivdrip（4小時(shí)完）輸葡糖糖液一半測微機(jī)血糖1次輸完葡糖糖液測微機(jī)血糖1次【糖尿病患者孕前咨詢】1、糖尿病

13、患者妊娠前進(jìn)行全面體格檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白(HbAIC),確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。2、糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，若已妊娠，應(yīng)盡早終止。3、糖尿病腎病者，如果24h尿蛋白定量1g,腎功能正常者；或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠。4、準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbAlc降至6.5%以下。5、在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后再妊娠。【分娩時(shí)機(jī)及方式】1、分娩時(shí)機(jī)(1)原則上最佳終止妊娠的時(shí)間為389-39周。(2)無妊娠并發(fā)癥的GDMA1

14、級，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；(3)應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級者，如果血糖控制良好，可孕3738周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38-39周終止妊娠；(4)有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠；(5)糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。2、分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。3、選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限(FGR)、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。【酮癥的治療】尿酮體陽性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖，若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素