1、會計學1篇治療篇治療(zhlio)充血性心衰藥醫本充血性心衰藥醫本第一頁，共43頁。2Instructional Objectives1. 列舉列舉(lij)治療心衰的藥物分類及代表藥。治療心衰的藥物分類及代表藥。2. 簡述簡述ACE抑制藥治療心衰的作用機制。抑制藥治療心衰的作用機制。3. 簡述地高辛（簡述地高辛（digoxin）的作用、用途、）的作用、用途、 不良反應及防治。不良反應及防治。4. 為心源性哮喘病人制定一治療方案，為心源性哮喘病人制定一治療方案， 說明用藥理由。說明用藥理由。第1頁/共43頁第二頁，共43頁。31 Introduction ( 概述概述(i sh) )心力衰竭（

2、心力衰竭（ Heart Failure Heart Failure ） 各種各種( zhn)( zhn)心臟疾病導致的心臟疾病導致的心功能不全的臨床綜合征。心功能不全的臨床綜合征。心功能不全（心功能不全（cardiac insufficiency cardiac insufficiency ） 心臟泵血功能受損心臟泵血功能受損完全代償完全代償失代償。失代償。 心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)：心功能不全：心功能不全的失代償階段。的失代償階段。第2頁/共43頁第三頁，共43頁。4一、充血性心衰一、充血性心衰 Congestive Heart Failure

3、, CHF 多種原因多種原因 心泵功能衰竭心泵功能衰竭 動脈動脈系統供血不足系統供血不足(bz)(bz)、靜脈系統淤血、靜脈系統淤血 一系列臨床癥狀一系列臨床癥狀 。 ( Chronic cardiac insufficiency ) 第3頁/共43頁第四頁，共43頁。5心肌心肌(xnj)收縮收縮力力心輸出量心輸出量心臟心臟(xnzng)排空排空靜脈靜脈(jngmi)淤血淤血肺循環淤血肺循環淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困難呼吸困難體循環淤血體循環淤血頸頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血等肢浮腫、胃腸淤血等腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留血容量血容量靜脈壓靜脈壓

4、醛固酮醛固酮第4頁/共43頁第五頁，共43頁。第5頁/共43頁第六頁，共43頁。第6頁/共43頁第七頁，共43頁。81. 收縮力收縮力, CO , HR 2. 心臟心臟(xnzng)擴大擴大3. 心肌肥厚與重構心肌肥厚與重構4. 心肌細胞心肌細胞 1 - R 密度密度 (一一) CHF時心臟時心臟(xnzng)變化變化第7頁/共43頁第八頁，共43頁。9(二二) CHF時神經時神經(shnjng)內分泌變化內分泌變化1.交感神經系統激活交感神經系統激活(j hu) 收縮力收縮力、 HR 、外周阻力、外周阻力、 BP 2. RAAS （+ +）Ang收縮收縮(shu su)血管血管Adr、NA釋

5、放釋放醛固酮醛固酮心肌肥厚、心室重構心肌肥厚、心室重構第8頁/共43頁第九頁，共43頁。10收縮力收縮力 ( force of myocardial contraction ) ( force of myocardial contraction )前負荷前負荷 ( preload ) ( preload ) 舒張末期舒張末期(mq)(mq)壓力或容壓力或容積積后負荷后負荷 （afterload afterload ）動脈血壓（外阻）動脈血壓（外阻）心輸出量心輸出量 （cardiac output, COcardiac output, CO）充血性心衰（充血性心衰（CHF）第9頁/共43頁第十頁

6、，共43頁。11正性肌力正性肌力(j l)藥藥強心苷類強心苷類非苷類正性肌力非苷類正性肌力(j l)藥藥降低降低(jingd)心負心負荷藥荷藥擴血管藥擴血管藥利尿藥利尿藥RAS抑制藥抑制藥ACEIAT1-R 拮抗藥拮抗藥抗醛固酮藥抗醛固酮藥- R 阻斷藥阻斷藥二、治療二、治療心衰心衰的藥物分類的藥物分類Classification of drugs第10頁/共43頁第十一頁，共43頁。122 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統醛固酮系統(xtng) 抑制抑制藥藥一、血管緊張一、血管緊張(jnzhng)(jnzhng)素轉化酶抑制藥素轉化酶抑制藥( ACEI )( ACEI )【Mech

7、anism】 （-）ACE1. 減輕心臟的前后減輕心臟的前后(qinhu)負荷負荷卡托普利卡托普利 captopril（1） Ang，Adr , NA : 收縮血管作用收縮血管作用 （2） 緩激肽緩激肽，NO , PG : 擴張血管作用擴張血管作用 （3） 醛固酮醛固酮 ：血容量血容量第11頁/共43頁第十二頁，共43頁。132. 抑制心肌及血管抑制心肌及血管(xugun)重構重構 3. 抑制交感神經活性抑制交感神經活性4. 改善血流動力學改善血流動力學 外阻外阻 ，CO，腎血流，腎血流 ， LVEDP（左室舒張末期壓）。（左室舒張末期壓）?！綜linical uses】臨床】臨床(ln ch

8、un)應應用用各種各種( zhn)心衰心衰 All kinds of heart failure第12頁/共43頁第十三頁，共43頁。心室心室(xnsh)重構（重構（ventricular remodeling） CHF CHF時，心肌細胞肥大增生，伴有左室形時，心肌細胞肥大增生，伴有左室形態結構的改變和機械態結構的改變和機械(jxi)(jxi)效能的減退，稱效能的減退，稱。心肌重量心肌重量、心室容量、心室容量心室形狀心室形狀(xngzhun)改變（橫徑增加呈球改變（橫徑增加呈球型）。型）。第13頁/共43頁第十四頁，共43頁。15AngAngACE糜酶糜酶效應效應(xioyng)ACEI（-

9、）AT1-R阻斷阻斷(z dun)藥藥AT1-R二、二、AT1-R blockers: : 氯沙坦，纈沙坦氯沙坦，纈沙坦1. 作用作用(zuyng)與與ACEI相似；相似； 2. 不良反不良反應少。應少。第14頁/共43頁第十五頁，共43頁。16醛固酮醛固酮（aldosterone）：）：（1）水鈉潴留）水鈉潴留水腫；水腫；（2）加強）加強NA致心律失常作用致心律失常作用(zuyng)；（3）促進心血管重構）促進心血管重構 。螺內酯螺內酯 + ACEI三、抗醛固酮藥：三、抗醛固酮藥：螺內酯（螺內酯（spironolacton）第15頁/共43頁第十六頁，共43頁。173 強心苷類強心苷類 Ca

10、rdiac glycosides Cardiac glycosides are a group of steroid (甾類甾類) compounds that exert a positive inotropic (正性肌力正性肌力(j l) effect on the heart. They are used principally for the treatment of congestive heart failure and certain arrhythmias (心律失常心律失常).第16頁/共43頁第十七頁，共43頁。第17頁/共43頁第十八頁，共43頁。19【Paramaco

11、kinetics】藥動學藥動學長效長效中效中效短效短效毛花苷丙（西地蘭）毛花苷丙（西地蘭）毒毛花苷毒毛花苷K（毒（毒K ）洋地黃毒苷洋地黃毒苷 PO地高辛地高辛（digoxin） PO注射注射(zhsh)第18頁/共43頁第十九頁，共43頁。20【Pharmacological actions】藥理作用藥理作用一、對心臟一、對心臟(xnzng)的作用（的作用（ effects on the heart ）1.正性肌力正性肌力(j l)作用作用 ( Positive inotropic action ) Characteristics (特點特點(tdin) (1) 縮短收縮期，相對延長舒張期；

12、縮短收縮期，相對延長舒張期；(2) 增加心衰病人的增加心衰病人的CO ；(3) 降低衰竭心臟的耗氧量。降低衰竭心臟的耗氧量。第19頁/共43頁第二十頁，共43頁。21衰竭衰竭(shuiji)心心臟臟強心苷強心苷兒茶酚胺類兒茶酚胺類心肌心肌(xnj)收縮收縮力力HR室壁張力室壁張力(zhngl)總耗氧量總耗氧量 擬腎上腺素藥如擬腎上腺素藥如Adr能否治療能否治療CHF？QuestionQuestion第20頁/共43頁第二十一頁，共43頁。22正性肌力正性肌力(j l)機理機理 強心苷強心苷 （- -）心肌細胞膜上）心肌細胞膜上Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶細胞內細胞內Na+ Na

13、+- Ca2+Na+ Na+- Ca2+交換交換(jiohun) (jiohun) 細胞細胞內內Ca2+ Ca2+ 心肌收縮力心肌收縮力第21頁/共43頁第二十二頁，共43頁。圖圖 26-4 P 236第22頁/共43頁第二十三頁，共43頁。24強心苷強心苷 （-）Na+-K+-ATP 酶酶適度適度(shd)：治療作用：治療作用 therapeutic effect重度：毒性重度：毒性(d xn) toxicity 細胞細胞(xbo)內失內失K+ 心律失常心律失常第23頁/共43頁第二十四頁，共43頁。25(2) 心肌心肌(xnj)對迷走對迷走N的敏感性的敏感性2. 負性頻率負性頻率(pnl)

14、 (Negative chronotropic action)(1) 反射反射(fnsh)作用作用HR心衰心衰心肌收縮力心肌收縮力CO 交感活性交感活性迷走功能迷走功能竇房結（竇房結（+ +）強心苷強心苷（-）反射反射第24頁/共43頁第二十五頁，共43頁。263.對心臟對心臟(xnzng)電生理的影響電生理的影響(1) 自律性自律性: 浦氏纖維浦氏纖維(xinwi)自律性自律性 (2) 傳導傳導(chundo): 減慢房室結的傳導減慢房室結的傳導(chundo) (3) ERP：心房、浦氏纖維的心房、浦氏纖維的ERP二、其他作用二、其他作用1.CHF患者血漿腎素活性患者血漿腎素活性(- -)

15、RAS2.利尿利尿 3. 收縮血管收縮血管第25頁/共43頁第二十六頁，共43頁。27【Clinical Uses】臨床】臨床(ln chun)應用應用1. CHF伴房顫或心室率快的伴房顫或心室率快的CHFCHF療效療效(lioxio)(lioxio)最佳最佳瓣膜病、高心、先心所致瓣膜病、高心、先心所致CHF-CHF-效好效好肺源性心臟病、嚴重心肌損傷、肺源性心臟病、嚴重心肌損傷、 心肌炎所致心肌炎所致CHFCHF效差效差 擴張性心肌病、舒張性心衰擴張性心肌病、舒張性心衰-無效無效第26頁/共43頁第二十七頁，共43頁。282. 某些某些(mu xi)心律失常心律失常 Arrhythmias(

16、1) 房顫房顫 Atrial fibrillation 心房各部位心房各部位(bwi)發發出的極出的極快而細弱的纖維性顫動快而細弱的纖維性顫動（400 600次次/分）。分）。強心苷強心苷 （- -）房室）房室(fn sh)(fn sh)傳導傳導心室率心室率第27頁/共43頁第二十八頁，共43頁。29(2) 房撲房撲(Atrial flutter) ： 心房發出心房發出(fch)的快而有規則的異位節律，的快而有規則的異位節律， 使心室率使心室率（ 250 300次次/分）分） 強心苷強心苷 縮短心房不應期縮短心房不應期房撲房撲 轉為房顫轉為房顫 心室率心室率(3) 陣發性室上性心動過速陣發性室

17、上性心動過速第28頁/共43頁第二十九頁，共43頁。房撲房撲 (Atrial flutter)第29頁/共43頁第三十頁，共43頁。311. 心臟心臟(xnzng)毒性毒性 Cardiac toxicity（1）快速型心律失常：）快速型心律失常： 室早室早 、室性心動過速、室顫；、室性心動過速、室顫；（2）房室傳導）房室傳導(chundo)阻滯：阻滯： 細胞失鉀細胞失鉀膜電位負值膜電位負值0相除極速率相除極速率（3）竇性心動過緩：停藥指征之一。）竇性心動過緩：停藥指征之一?！続dverse reactions 】不良反應不良反應第30頁/共43頁第三十一頁，共43頁。322. 胃腸道反應胃腸道

18、反應(fnyng) GI reactions 3. CNS反應反應(fnyng)及視覺異常及視覺異常 眩暈、頭痛眩暈、頭痛 、失眠等；、失眠等；視覺視覺(shju)障礙障礙 ：黃視、綠視癥停藥：黃視、綠視癥停藥指征。指征。最常見的早期中毒癥狀；最常見的早期中毒癥狀；注意與心衰的胃腸道反應相區別。注意與心衰的胃腸道反應相區別。第31頁/共43頁第三十二頁，共43頁。33【中毒【中毒(zhng d)救治】救治】1. 停藥、補停藥、補K+：房室傳導阻滯：房室傳導阻滯(z zh)者不用者不用2. 抗心律失?？剐穆墒С?xn l sh chn)藥藥室性心律失常室性心律失常：苯妥英鈉苯妥英鈉、利多卡因利多

19、卡因心動過緩、傳導阻滯：心動過緩、傳導阻滯：Atropine3. 地高辛抗體地高辛抗體 (digoxin-specific antibody)QuestionQuestion 異丙腎上腺素異丙腎上腺素能否用于強心苷中毒能否用于強心苷中毒引起的房室傳導阻滯？引起的房室傳導阻滯？ No ! No !第32頁/共43頁第三十三頁，共43頁。34強心苷強心苷 (digoxin)三大三大(sn d)作用作用正性肌力正性肌力(j l)負性頻率負性頻率(pnl)負性傳導負性傳導二大二大用途用途CHF心律失常心律失常三大三大毒性毒性心臟反應心臟反應胃腸道胃腸道反應反應CNS反應及視反應及視覺障礙覺障礙三大防三

20、大防治措施治措施停藥補鉀停藥補鉀抗心律失?？剐穆墒С５馗咝量贵w地高辛抗體第33頁/共43頁第三十四頁，共43頁。35 治療心衰的常規輔助用藥治療心衰的常規輔助用藥作用作用(zuyng)(zuyng)：消除水腫，減輕心臟負荷：消除水腫，減輕心臟負荷 輕度輕度CHFCHF：噻嗪類：噻嗪類 留鉀類留鉀類 重度重度CHFCHF：強效類：強效類 留鉀類留鉀類 注：推薦小劑量聯合用藥。注：推薦小劑量聯合用藥。4 利尿藥利尿藥 Diuretics第34頁/共43頁第三十五頁，共43頁。36卡維地洛卡維地洛 美托洛爾美托洛爾【治療【治療(zhlio)心衰心衰機理】機理】 1. 1. 拮抗拮抗(ji kn)(j

21、i kn)交感活性：防止交感活性：防止CACA對心肌對心肌的損害；的損害；5 - R 阻斷阻斷(z dun)藥藥2. 抑制心衰時抑制心衰時RAS的激活的激活; ;3. 抗心律失常及抗心肌缺血抗心律失常及抗心肌缺血; ;4. 改善心肌重構。改善心肌重構?！居猛居猛尽繑U張性心肌病，缺血性擴張性心肌病，缺血性CHF第35頁/共43頁第三十六頁，共43頁。37【應用【應用(yngyng)注意注意】 1. 1. 正確正確(zhngqu)(zhngqu)選擇適應證：選擇適應證：2. 長期長期(chngq)應用：心功能改善與療程成正比應用：心功能改善與療程成正比；3. 從小劑量開始；從小劑量開始；4. 聯合用藥：聯合用藥： 以利尿藥、以利尿藥、ACEI、地高辛治療為基礎。、地高辛治療為基礎。擴張性心肌病擴張性心肌病CHF，缺血性，缺血性CHF。第36頁/共43頁第三十七頁，共43頁。386 其他治療其他治療(zhlio)心衰的藥物心衰的藥物一、一、 非苷類正性肌力非苷類正性肌力(j l)(j l)藥藥（一）兒茶酚胺類（一）兒茶酚胺類 多巴胺：急性多巴胺：急性(jxng)心衰