1、喬修才制作大劑量低頻率使用促紅素及蔗糖鐵腎大劑量低頻率使用促紅素及蔗糖鐵腎科合理應用科合理應用沈陽三生 許定雄喬修才制作 腎性貧血是慢性腎臟病的重要臨床表現，是慢性腎臟病患者合并心血管并發癥的獨立危險因素， 有效治療腎性貧血是慢性腎臟病一體化治療的重要組成部分。 重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）是臨床上治療腎性貧血的主要藥物， 在我國，臨床應用已經10余年，不僅應用于血液凈化維持透析治療的患者，而且也應用于非透析的慢性腎臟病患者喬修才制作CKDCKD透析患者的透析患者的HbHb達標率低達標率低上海市透析登記報告2010版喬修才制作美國透析患者平均每周的EPO用量每周EPO平均用量為1700

2、0-18000IU美國USRDS 2010版喬修才制作NKF-KDOQI指南2006美國大約20%的血液透析患者ESA用量超過30000IU/周喬修才制作 從以上兩個數據可以看出，美國透析患者平均每周的EPO用量17000-18000IU；一部分患者甚至常規應用30000IU/周。 中國透析患者平均每周EPO用量為7500IU。（中華醫學會透析網絡登記數據） 美國2008年底透析患者平均Hb為11.6g/dL，跟EPO的充分使用有關（2010美國USRDS報告）。因此美國FDA在推薦中提到低劑量一詞，而中國患者每周的用量僅僅是美國的零頭，不存在使用EPO過量的問題。 注意 低劑量不等于小規格！

3、喬修才制作患者依從性差是影響臨床療效的重要因素 美國有4-21%的門診醫囑未得到執行；50%左右醫囑未正確執行。 患者所服藥物種類越多依從性越差。 用藥不依從的后果：輕者治療無效，重者危及生命；疾病遷延、住院或治療周期延長；耐受性或耐藥性增加；產生對醫療的不信任等。Strait Phaemaceutical Journal Vol 14 No.5 2002喬修才制作通過降低用藥頻率改善患者依從性是國際用藥趨勢：通過降低用藥頻率改善患者依從性是國際用藥趨勢： 干擾素 胰島素 生長激素EPO提高患者依從性的措施喬修才制作如何快速改善患者的依從性某患者，目前用促紅素某患者，目前用促紅素3000IU3

4、000IU，每周注射，每周注射3 3次，次，每年需要注射每年需要注射162162次！次！如換成如換成10000IU10000IU每周每周1 1次注射，每年可減少次注射，每年可減少104104次注射，次注射，減少痛苦，不必頻繁到醫院，提升生活質量和依從性。減少痛苦，不必頻繁到醫院，提升生活質量和依從性。喬修才制作患者喜歡低頻用藥喬修才制作低頻率用藥的利益喬修才制作低頻率用藥的疑慮 是否能夠維持療效？ Hb的波動是否更大？ 高血壓發生率是否更高？費用是否更高？喬修才制作(r2 = 0.9713) 皮下注射：皮下注射：T T1/21/2 24-7924-79小時小時 吸收率吸收率 = = 劑量依賴劑

5、量依賴（SCSC）EPO藥代動力學支持低頻率給藥方案Journal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002喬修才制作無論是每周無論是每周3 3次還是每周次還是每周1 1次，血藥濃度都能維持在正常人水次，血藥濃度都能維持在正常人水平之上平之上10-30mU/ml10-30mU/mlJournal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002EPO藥代動力學支持低頻率給藥方案喬修才制作國內低頻率用藥的證據國內低頻率用藥的證據-低頻率用藥貫穿低頻率用藥貫穿CKD貧血治療始終貧血治療始終 喬修才制作大劑量低頻率使

6、用重組人促紅細胞生大劑量低頻率使用重組人促紅細胞生成素臨床對照研究成素臨床對照研究 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011喬修才制作1 1 資料與方法資料與方法 1.1 1.1 病例選擇病例選擇 所有病例均接受規律血液透析（HD）治療（每周2-3次）的尿毒癥合并腎性貧血的患者，其中男43例，女17例，平均（57.4216.75）歲，60例腎性貧血患者隨機分為實驗組和對照組: 實驗組實驗組3030例例（男24例，女6例）原發病為：慢性腎炎13例，糖尿病腎病7例，痛風腎病1例，高血壓腎病9例。 對照組對照組3030例例 (男19例，女11例)

7、原發病為：慢性腎炎16例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病9例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011喬修才制作 1.2 1.2 入選標準入選標準 （1）終末期腎衰患者，血肌酐（Scr）707mmol/L，肌酐清除率（Ccr）10ml/min； （2）化驗指標均符合Hb6090 g/L； （3）試驗前2周內及試驗期內未使用其他rHuEPO制劑 且2周內無輸血史。 1.3 1.3 排除標準排除標準 （1）感染和炎癥（2）慢性活動性出血（3）骨髓病變（4）溶血性貧血（5）嚴重繼發性甲狀旁 腺亢進癥及藥物難以控制的高血壓

8、。JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011喬修才制作 1.4 給藥劑量及方法 實驗組實驗組 30例 采用促紅素10000 IU/支(商品名：益比奧，沈陽三生公司) ，皮下注射，1次/周治療. 對照組對照組 30例 采用促紅素3000 IU/支（商品名：雪達升，哈藥集團生物工程有限公司 ） ,皮下注射，3次/周治療. 兩組患者治療間期均為12周。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011喬修才制作 治療期間每治療期間每4 4周為一觀察單位，如每月周為一觀察單位，如每月HbHb上升多于上升多

9、于20g/L20g/L或已超過或已超過目標值，則目標值，則: : 實驗組實驗組每兩周皮下注射每兩周皮下注射10000IU10000IU益比奧益比奧 對照組對照組3000IU3000IU雪達升每周用量減少雪達升每周用量減少25%-50%25%-50% 所有患者治療期間同時均補充鐵劑、葉酸、及相關治療，如所有患者治療期間同時均補充鐵劑、葉酸、及相關治療，如果患者的鐵蛋白水平果患者的鐵蛋白水平800ng/ml800ng/ml或轉鐵蛋白飽和度或轉鐵蛋白飽和度50%50%，則終止，則終止鐵劑補充。鐵劑補充。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011喬

10、修才制作 1.5 觀察指標觀察指標： 記錄患者癥狀、生命體征及不良反應，治療前及治療第4、8、12周Hb、Hct、網織紅細胞計數、白細胞、紅細胞、血小板計數，治療前后肝腎功能、電解質、血脂、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度情況（血透患者在透析前采血）。出現的不良事件，并判斷與受試藥物的相關程度，0為肯定無關，1為可能有關，2為可能無關，3為肯定無關，4為無法判斷。JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011喬修才制作 1.6療效判斷標準：分為3級，即顯效、有效、無效 1)顯效：顯效：rhEPOrhEPO治療治療1212周后，周后，Hb100 g/LHb1

11、00 g/L或或較治療前升高較治療前升高30 g/L30 g/L； 2) 2)有效：有效：HbHb較治療前升高較治療前升高15 g/L15 g/L，貧血癥狀，貧血癥狀改善改善 3) 3)無效：無效：HbHb較治療前升高較治療前升高15 g/L15 g/L，貧血癥狀，貧血癥狀無明顯改善。無明顯改善。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011喬修才制作 結果結果 (12周時) 實驗組實驗組 顯效：16例（53.33），有效：10例（33.33），無效：4例（13.33），總有效 率86.67%； 對照組對照組 顯效： 14例（46.67），有效

12、： 11例（36.67），無效5例（16.67），總有效率83.33%。兩組比較X2=0.131，P0.05，差異無顯著性。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011喬修才制作 不良反應：不良反應： 在完成觀察的兩組患者中，未發生過敏反應 實驗組實驗組發生促紅細胞生成素相關性高血壓3例、高血鉀1例，注射局部疼痛1例； 對照組對照組發生促紅細胞生成素相關性高血壓3例、高血鉀1例，注射局部疼痛2例,兩者比較差異無顯著性。兩組中均有個別血透患者透析器發生凝血現象。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number

13、5 2011喬修才制作 結論: 每周1次大劑量促紅素和每周3次小劑量促紅素相比，兩組改善貧血的療效和安全性相似，但每周1次大劑量使用促紅素減少了注射次數，從而減少了注射部位的疼痛，明顯提高了患者的依從性，減少醫療單位的工作負荷，節省了費用JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011喬修才制作 將每周將每周rHuEPOrHuEPO用藥劑量分用藥劑量分2-32-3次給藥，有利于充分發揮藥效；次給藥，有利于充分發揮藥效； 1000010000單位單位EPOEPO每周每周1 1次給藥，也具有相似的療效，且減少患者的注射次次給藥，也具有相似的療效，且減少

14、患者的注射次數，增加依從性。數，增加依從性。 EPO在腎性貧血中合理應用的中國專家共識（在腎性貧血中合理應用的中國專家共識（2010版）版）根據臨床指南規范使用EPOl為方便起見，傾向于低頻率使用為方便起見，傾向于低頻率使用ESAESA，尤其對于，尤其對于CKDCKD非血液透析患者。非血液透析患者。NKF-KDOQI 2006喬修才制作益比奧益比奧10000IU每周每周1次治療腎性貧血次治療腎性貧血有效性和安全性相當有效性和安全性相當減少醫護人員工作量減少醫護人員工作量提高患者依從性提高患者依從性和生活質量和生活質量權威指南推薦權威指南推薦總 結喬修才制作補充鐵劑 接受rHuEPO治療的患者，

15、無論是非透析還是何種透析狀態均應補充鐵劑達到并維持鐵狀態的目標值。 血液透析患者比非血液透析患者需要更大的鐵補充量，靜脈補鐵是最佳的補鐵途徑。 蔗糖鐵是最安全的靜脈補鐵制劑，其次是葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵。 補充靜脈鐵劑需要做過敏試驗,尤其是右旋糖酐鐵。喬修才制作薈萃分析結果顯示：薈萃分析結果顯示：靜脈鐵劑較口服補鐵更有效提高血紅蛋白水平靜脈鐵劑較口服補鐵更有效提高血紅蛋白水平Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.靜脈鐵劑聯合或不聯合EPO提高透析患者Hb水平優于口服補鐵靜脈更好口服更好加權均差（隨機）95%CI權重%加權

16、均差（隨機）95%CI研究 總計（95CI） 異質性檢測 總體影響檢測喬修才制作靜脈鐵劑是血透患者的首選補鐵方式靜脈鐵劑是血透患者的首選補鐵方式 補鐵方式靜脈鐵劑口服鐵劑起效治療2周快速起效1起效慢療效聯合EPO治療8周，95%患者Hb增加1.5g/dL3聯合EPO治療8周，55%患者Hb增加1.5g/dL3安全性胃腸道不良反應少胃腸道不良反應常見生物利用度100%10%依從性血透患者方便靜脈給藥，依從性好胃腸道不良反應多，依從性差成本效果低高1.李寒,王世相. 中華醫學雜志. 2009;89(7):457-462.2. Adhikary L, et al. JNMA J Nepal Med

17、Assoc. 2011;51(183):133-136.3.Li H, et al. Perit Dial Int. 2008;28(2):149-154.4.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.5. Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.6.畢康寧, 等. 中華腎臟病雜志. 2006;22(10):596-600. 喬修才制作腎性貧血診斷與治療中國專家共識：腎性貧血診斷與治療中國專家共識：血液透析患者起始血液透析患者起始應優先選擇應優先選擇靜脈

18、途徑補鐵靜脈途徑補鐵中國醫師協會腎內科醫師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療；血液透析患者起始應優先選擇靜脈途徑補鐵（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進行為期13個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療）對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者轉鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵蛋白500g/L對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵蛋白500g/L；且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量喬修才制作蔗糖鐵的1個療程劑量通常為1000mg1兩種常規給藥方法1.中國醫師協會腎內科醫師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-