1、腦卒中及監護護理腦卒中及監護護理自己不可控制的危險因素自己不可控制的危險因素年齡季節和氣候家族史四、腦卒中的危險因素四、腦卒中的危險因素四、腦卒中的危險因素四、腦卒中的危險因素自自己己可可控控制制的的危危險險因因素素TIA高血壓高血壓糖尿病糖尿病心臟病心臟病吸煙吸煙血脂異常四、腦卒中的危險因素四、腦卒中的危險因素可能的危險因素可能的危險因素肥肥胖胖體力活動少體力活動少過度飲酒過度飲酒高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥高凝狀態高凝狀態激素替代治療激素替代治療口服替代治療口服替代治療五、腦梗死五、腦梗死（一）發病原因（一）發病原因（二）臨床表現（二）臨床表現（三）治療原則（三）治療原則（一）腦梗

2、死發病原因（一）腦梗死發病原因 血管壁的損害血管壁的損害 血液流變學血液流變學 血流動力學血流動力學五、腦梗死五、腦梗死 血栓形成的條件血栓形成的條件 血管內皮受損血管內皮受損 血流狀態的改變（速度、方向）血流狀態的改變（速度、方向） 血液凝固性增加血液凝固性增加五、腦梗死五、腦梗死血管內皮細胞作用血管內皮細胞作用 內皮薄膜屏障作用 分泌凝血酶調節蛋白，抑制凝血酶作用 合成前列環素抑制血小板的粘集 分泌二磷酸腺苷酶使ADP轉為腺嘌呤核苷酸 內皮細胞表面含硫酸乙酰肝素抗凝血酶作用 又含-巨球蛋白抑制凝血因子活化 生成纖溶酶原活化因子促纖維蛋白溶解五、腦梗死五、腦梗死血管內皮細胞受損血管內皮細胞受

3、損 內皮細胞下結締組織內的纖維連接蛋白內皮細胞下結締組織內的纖維連接蛋白 使血小板及纖維蛋白原黏著在暴露的血管壁上使血小板及纖維蛋白原黏著在暴露的血管壁上 血小板黏附反應內皮下膠原使血小板活化血小板黏附反應內皮下膠原使血小板活化血小板黏著在裸露的膠原纖維血小板黏著在裸露的膠原纖維血小板釋放反應（如釋放促凝物質血小板釋放反應（如釋放促凝物質ADPADP）血小板凝集反應（伸出偽足、粘性變態）血小板凝集反應（伸出偽足、粘性變態） 內皮下膠原激活凝血因子，促進血液凝固內皮下膠原激活凝血因子，促進血液凝固五、腦梗死五、腦梗死血流狀態的改變血流狀態的改變狀態：狀態：血流緩慢血流緩慢 渦流形成渦流形成機理：

4、機理：使血小板進入邊流使血小板進入邊流 激活的凝血因子及凝血酶激活的凝血因子及凝血酶促進凝血過程促進凝血過程如：如： 下肢比上肢易形成血栓下肢比上肢易形成血栓 腦血栓多在夜間發生腦血栓多在夜間發生 動脈瘤易形成血栓動脈瘤易形成血栓五、腦梗死五、腦梗死血液凝固性增加血液凝固性增加 血液凝固性增加促進血液的凝固：血液凝固性增加促進血液的凝固：1 1、癌細胞釋放凝血因子癌細胞釋放凝血因子胰腺癌、胃癌、乳腺癌等胰腺癌、胃癌、乳腺癌等2 2、大手術后、妊娠和產后、大手術后、妊娠和產后3 3、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的傾向、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的傾向 主要由于血小板增多，粘性增強主要由

5、于血小板增多，粘性增強五、腦梗死五、腦梗死血栓形成過程血栓形成過程1 1、血管內膜粗糙、血小板沉積、血管內膜粗糙、血小板沉積 形成小丘，隨之出現渦流形成小丘，隨之出現渦流2 2、血小板繼續沉積形成小梁、血小板繼續沉積形成小梁 小梁周圍有白細胞附著小梁周圍有白細胞附著（白色血栓）（白色血栓）3 3、小梁間形成纖維蛋白網、小梁間形成纖維蛋白網 網眼中充滿紅細胞網眼中充滿紅細胞（混合血栓）（混合血栓）4 4、血管腔阻塞，局部血流停滯、血管腔阻塞，局部血流停滯 血液凝固血液凝固（紅色血栓）（紅色血栓）五、腦梗死五、腦梗死血栓的結局血栓的結局1 1、軟化、溶解、吸收、軟化、溶解、吸收 小血栓完全溶解小血

6、栓完全溶解 大血栓部分溶解、軟化脫落形成血栓栓子大血栓部分溶解、軟化脫落形成血栓栓子2 2、機化與再通、機化與再通 肉芽組織長進血栓肉芽組織長進血栓機化機化 血栓干燥后出現的裂縫血栓干燥后出現的裂縫使血流使血流再通再通3 3、鈣化、鈣化五、腦梗死五、腦梗死五、腦梗死五、腦梗死（二）腦梗死臨床觀察（二）腦梗死臨床觀察（二）腦梗死臨床觀察（二）腦梗死臨床觀察（二）腦梗死臨床觀察（二）腦梗死臨床觀察（二）腦梗死臨床觀察（二）腦梗死臨床觀察（二）腦梗死臨床觀察（二）腦梗死臨床觀察（三）腦梗死治療原則（三）腦梗死治療原則1 1、時間就是大腦、時間就是大腦溶栓治療溶栓治療 積極及時治療超早期和急性期積極及

7、時治療超早期和急性期2 2、盡早恢復缺血區的血液供應、搶救半暗帶、盡早恢復缺血區的血液供應、搶救半暗帶、 改善微循環、阻斷腦梗死的病理過程改善微循環、阻斷腦梗死的病理過程3 3、監護和護理、監護和護理改善一般情況、防治并發改善一般情況、防治并發癥癥4 4、調整血壓、監護血壓的動態變化、調整血壓、監護血壓的動態變化5 5、糾正缺血性腦水腫、糾正缺血性腦水腫 適時應用脫水降顱壓藥適時應用脫水降顱壓藥6 6、糾正血糖、糾正血糖 7 7、針對缺血后啟動的神經元凋亡的不同機制、針對缺血后啟動的神經元凋亡的不同機制及時應用細胞保護劑（鈣離子拮抗劑、及時應用細胞保護劑（鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基

8、酸受體拮抗劑自由基清除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑）8 8、全身亞低溫治療（、全身亞低溫治療（32-3532-35）（五）腦梗死治療原則（五）腦梗死治療原則腦出血腦出血腦出血腦出血腦出血（三）腦出血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察（三）腦出血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察（三）腦出血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察（三）腦出血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察（三）腦出血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察（三）腦出血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察腦出血腦出血腦出血腦出血腦出血腦出血腦出血腦出血腦卒中監護護理腦卒中監護護理 腦卒中重癥監護腦卒中重癥監護 臨床觀察與護理臨床觀察與護理 腦功能監測技術腦功能監測技術 腦功能量

9、化評分腦功能量化評分 腦卒中重癥監護腦卒中重癥監護腦血管病重癥監護腦血管病重癥監護 重癥腦卒中患者短期住入實施高技術環重癥腦卒中患者短期住入實施高技術環境密切監護的病房境密切監護的病房腦血管病重癥監護腦血管病重癥監護 對患者進行全面系統的檢查和對患者進行全面系統的檢查和細致的床邊病情觀察，連續或定細致的床邊病情觀察，連續或定期監測重要器官功能，及時實施期監測重要器官功能，及時實施有效的治療與護理有效的治療與護理主主 要要 內內 容容 腦卒中重癥監護腦卒中重癥監護 臨床觀察與護理臨床觀察與護理 腦功能監測技術腦功能監測技術 腦功能量化評分腦功能量化評分 腦功能監測技術腦功能監測技術腦功能監護技術

10、腦血流動力學監測腦血流動力學監測腦電生理監測技術腦電生理監測技術多參數監護儀監測多參數監護儀監測腦微透析監測技術腦微透析監測技術腦血流動力學監測腦血流動力學監測 顱內壓監測（顱內壓監測（ICPICP） 經顱多普勒超聲（經顱多普勒超聲（TCDTCD） 腦氧供需平衡監測腦氧供需平衡監測 顱內壓監測顱內壓監測Intracranial pressure, ICP 通過傳感器將壓力信號轉通過傳感器將壓力信號轉換成電能，在通過外設裝置顯換成電能，在通過外設裝置顯示數值并記錄示數值并記錄顱內壓監測顱內壓監測Intracranial pressure, ICP 腦室內壓監測腦室內壓監測 硬膜下壓監測硬膜下壓監

11、測 硬膜外壓監測硬膜外壓監測顱內壓顱內壓-腦室內壓腦室內壓監測監測 方法方法 將硅膠管插入側腦室，外接傳將硅膠管插入側腦室，外接傳感器和監測儀感器和監測儀 注意注意 時間不宜超過一周時間不宜超過一周 優點優點 操作簡單，測量準確可靠，即操作簡單，測量準確可靠，即能監測能監測ICP ICP 有能監測腦脊液并能行有能監測腦脊液并能行腦室造影，腦室引流腦室造影，腦室引流顱內壓顱內壓硬硬腦膜下壓腦膜下壓監測監測 方法方法 開放硬腦膜，中空螺栓開放硬腦膜，中空螺栓 置入蛛網膜表面置入蛛網膜表面 注意注意 壓力受多種因素干擾而壓力受多種因素干擾而 準確性差準確性差顱內壓顱內壓硬硬腦膜外壓腦膜外壓監測監測

12、方法方法 傳感器直接傳感器直接置于硬腦膜外置于硬腦膜外 因腦膜未被因腦膜未被破壞而感染的危破壞而感染的危險性小險性小有創顱內壓持續監測有創顱內壓持續監測腦室內壓力測定參數變化腦室內壓力測定參數變化 正常正常15mmHg15mmHg 輕度顱內壓增高輕度顱內壓增高15-20mmHg15-20mmHg 中度顱內壓增高中度顱內壓增高21-40mmHg21-40mmHg 重度顱內壓增高重度顱內壓增高 40mmHg40mmHg 硬腦膜外比腦室內壓高硬腦膜外比腦室內壓高2-3mmHg2-3mmHg有創顱內壓持續監測有創顱內壓持續監測 顱內壓測定標準，技術顱內壓測定標準，技術要求條件高，并發癥多，如要求條件高

13、，并發癥多，如顱內感染、腦脊液漏和顱內顱內感染、腦脊液漏和顱內出血出血有創顱內壓持續監測有創顱內壓持續監測嚴格無菌操作嚴格無菌操作防止打折脫落防止打折脫落 減少干擾因素減少干擾因素腦血流動力學監測腦血流動力學監測 顱內壓監測（顱內壓監測（ICPICP） 經顱多普勒超聲（經顱多普勒超聲（TCDTCD） 腦氧供需平衡監測腦氧供需平衡監測TCD無創顱內壓監測無創顱內壓監測 監測方法監測方法 參數變化參數變化TCD無創顱內壓無創顱內壓-監測監測方法方法 將將 2MHz 脈沖式探頭放在脈沖式探頭放在顱骨較薄處，當聲波抵達血管時，顱骨較薄處，當聲波抵達血管時，可反射出紅細胞流動的信號，經可反射出紅細胞流動

14、的信號，經過計算機分析反射與接收超聲波過計算機分析反射與接收超聲波頻率之間的變化量，計算出血管頻率之間的變化量，計算出血管內紅細胞的流動速度內紅細胞的流動速度TCD無創顱內壓無創顱內壓-監測參數監測參數ICPICP增高增高TCDTCD參數變化參數變化收縮期峰血流速度（收縮期峰血流速度（VsVs）舒張期末峰血流速度（舒張期末峰血流速度（VdVd）平均峰血流速度（平均峰血流速度（VmVm）動脈指數（動脈指數（PIPI）（）（Vs-VdVs-Vd）/Vm/Vm阻力指數（阻力指數（RIRI）（）（Vs-VdVs-Vd）/Vs/Vs腦血流動力學監測腦血流動力學監測 顱內壓監測（顱內壓監測（ICPICP）

15、 經顱多普勒超聲（經顱多普勒超聲（TCDTCD） 腦氧供需平衡監測腦氧供需平衡監測腦氧供需平衡監測腦氧供需平衡監測原理原理 氧消耗使動靜脈氧含量生氧消耗使動靜脈氧含量生產差值產差值 腦血氧飽和度變化先于腦血氧飽和度變化先于EEGEEG變化（缺氧結果），不受低溫變化（缺氧結果），不受低溫動脈收縮和低壓循環停止的影動脈收縮和低壓循環停止的影響響腦氧供需平衡監測腦氧供需平衡監測 -經皮血氧飽和度經皮血氧飽和度 將紅外線監測探頭將紅外線監測探頭放置病人指端，測到指放置病人指端，測到指端小動脈搏動時的氧和端小動脈搏動時的氧和血紅蛋白的百分數血紅蛋白的百分數正常值正常值94-100%94-100%腦氧供需

16、平衡監測腦氧供需平衡監測 -經皮血氧飽和度經皮血氧飽和度顯示指脈波形不良原因傳感器位置不妥甲下血腫感染涂油全身或末稍循環差同側正在測量血壓腦氧供需平衡監測腦氧供需平衡監測 -頸靜脈血氧飽和度頸靜脈血氧飽和度 光纖導管放入頸靜脈球持續有光纖導管放入頸靜脈球持續有創監測，反映全腦的氧供需平衡創監測，反映全腦的氧供需平衡 正常值正常值55-68%55-68%，50%50%腦血流腦血流不能滿足腦代謝，不能滿足腦代謝，70%70%腦血流過腦血流過度灌注度灌注腦氧供需平衡監測腦氧供需平衡監測 -腦氧飽和度腦氧飽和度 探頭固定額部連續無創監測，反映探頭固定額部連續無創監測，反映局部腦組織氧供需平衡局部腦組織

17、氧供需平衡 氧飽和度為氧飽和度為A-VA-V脈混合值。（脈混合值。（70-80%70-80%是是V V成份），成份），50%50%異常異常腦功能監護技術腦血流動力學監測腦血流動力學監測腦電生理監測技術腦電生理監測技術多參數監護儀監測多參數監護儀監測腦微透析監測技術腦微透析監測技術腦電生理監測技術腦電生理監測技術 視頻腦電（視頻腦電（EEGEEG）監測）監測 誘發電位（誘發電位（EPEP）監測）監測視頻腦電監測視頻腦電監測 腦部自發性電活動經頭皮或顱內深部腦部自發性電活動經頭皮或顱內深部電極采集后，輸入電子放大器記錄顯示電極采集后，輸入電子放大器記錄顯示出來出來視頻腦電監測視頻腦電監測 采用采用

18、10導聯系統，即雙耳、雙頂、雙額、導聯系統，即雙耳、雙頂、雙額、雙顳及雙枕雙顳及雙枕 10 個電極個電極視頻腦電監測視頻腦電監測 反應錐體細胞缺血、缺氧敏感，監測皮層缺血反應錐體細胞缺血、缺氧敏感，監測皮層缺血 反應癲癇活動敏感、監測無癥狀性癲癇發作反應癲癇活動敏感、監測無癥狀性癲癇發作腦電生理監測技術腦電生理監測技術 視頻腦電（視頻腦電（EEGEEG）監測）監測 誘發電位（誘發電位（EPEP）監測）監測誘發電位（誘發電位（EP）監測）監測 中樞神經系統感受外在或內在中樞神經系統感受外在或內在刺激過程中產生的生物電活動刺激過程中產生的生物電活動誘發電位（誘發電位（EP）監測）監測顱內壓增高時的

19、顱內壓增高時的EPEP改變改變 SEPSEP：N13-N20N13-N20（代表中樞傳導時間）（代表中樞傳導時間）波幅壓縮消失，潛伏期延長波幅壓縮消失，潛伏期延長 BAEPBAEP：V V波幅下降，絕對潛伏期延長，波幅下降，絕對潛伏期延長，其他波的波峰期潛伏期延長其他波的波峰期潛伏期延長 VEPVEP：P100P100潛伏期延長，晚期波成份潛伏期延長，晚期波成份的的N2N2、P2P2潛伏期延長潛伏期延長誘發電位（誘發電位（EP）監測）監測腦血流監測：腦血流監測：提供時間窗提供時間窗監測腦細胞水腫：監測腦細胞水腫：用于無創顱內壓監測用于無創顱內壓監測定位作用：定位作用：床邊操作，發現新的病灶及床

20、邊操作，發現新的病灶及演變過程演變過程監測癲癇活動：監測癲癇活動：非驚厥性癲癇非驚厥性癲癇29%29%，其中，其中持續狀態持續狀態60%60%協助治療與醫療決策協助治療與醫療決策腦功能監護技術腦血流動力學監測腦血流動力學監測腦電生理監測技術腦電生理監測技術多參數監護儀監測多參數監護儀監測腦微透析監測技術腦微透析監測技術腦微透析監測技術腦微透析監測技術 是一種床邊連續性監測是一種床邊連續性監測腦內生化功能的一種技術腦內生化功能的一種技術 微透泵、導管及微透液微透泵、導管及微透液樣本小瓶樣本小瓶腦微透析監測技術腦微透析監測技術 當出現高顱內壓及低當出現高顱內壓及低腦灌流壓，腦內生化物質腦灌流壓，腦

21、內生化物質會有會有: :乳酸鹽乳酸鹽/ /丙酮酸鹽比丙酮酸鹽比值增高甘油水平增高或谷值增高甘油水平增高或谷氨酸鹽水平增高等變化氨酸鹽水平增高等變化腦功能監護技術腦血流動力學監測腦血流動力學監測腦電生理監測技術腦電生理監測技術多參數監護儀監測多參數監護儀監測腦微透析監測技術腦微透析監測技術多參數監護儀多參數監護儀-監測生命體征監測生命體征體溫體溫: :皮膚傳感器皮膚傳感器心率、脈搏、心電圖心率、脈搏、心電圖同時顯示同時顯示呼吸呼吸: :功能和異常呼吸型態判斷功能和異常呼吸型態判斷血壓血壓: :不受周圍動脈舒縮的影響不受周圍動脈舒縮的影響PETCO2PETCO2：代替血氣分析代替血氣分析SPO2S

22、PO2：血紅蛋白的百分數血紅蛋白的百分數主主 要要 內內 容容 腦卒中重癥監護腦卒中重癥監護 臨床觀察與護理臨床觀察與護理 腦功能監測技術腦功能監測技術 腦功能量化評分腦功能量化評分 腦功能量化評分腦功能量化評分急性生理學及慢性健康狀況評分法急性生理學及慢性健康狀況評分法-APACHEAPACHE(acute physiology and chronic health evaluation)(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理學評分急性生理學評分(A(A項項) ) GCS GCS昏迷計分評分昏迷計分評分 (A(A項項) ) 年

23、齡評分（年齡評分（B B項）項） 慢性健康狀況評分慢性健康狀況評分(C(C項項) ) 評分法評分法急性生理學評分急性生理學評分 常用的生命指征、血常規、常用的生命指征、血常規、血生化和血氣指標構成，各指標血生化和血氣指標構成，各指標按偏離正常值的程度計按偏離正常值的程度計0 0至至+4+4分，分，偏離越多計分越高偏離越多計分越高 客觀定量評客觀定量評分- APACHEAPACHE 急性生理學評分急性生理學評分(A(A項項) ) GCSGCS昏迷計分評分昏迷計分評分 (A(A項項) ) 年齡評分（年齡評分（B B項）項） 慢性健康狀況評分慢性健康狀況評分(C(C項項) ) GCS昏迷計分評分昏迷

24、計分評分評分包括三項 睜眼反應 肢體活動 語言反應 正常者總分15分，7分以下昏迷，3分以下提示腦死亡或預后不良。病情越重得分越低GCS評分評分(Glasgow coma scale)睜眼反應睜眼反應 自動睜眼自動睜眼 4 4 呼之睜眼呼之睜眼 3 3 疼痛引起睜眼疼痛引起睜眼 2 2 不睜眼不睜眼 1 1 語言反應語言反應 言語正常言語正常 5 5 言語不當言語不當 4 4 言語錯亂言語錯亂 3 3 言語難辯言語難辯 2 2 不語不語 1 1 GCS評分評分(Glasgow coma scale)運動反應運動反應能按吩咐動作能按吩咐動作 6 6對刺痛能定位對刺痛能定位 5 5對刺痛能躲避對刺

25、痛能躲避 4 4刺痛肢體屈曲反應刺痛肢體屈曲反應 3 3刺痛肢體過伸反應刺痛肢體過伸反應 2 2無反應無反應 1 1判斷判斷 13-1513-15 輕度輕度 9-129-12 中度中度 3-83-8 重度重度客觀定量評客觀定量評分- APACHEAPACHE 急性生理學評分急性生理學評分(A(A項項) ) GCS GCS昏迷計分評分昏迷計分評分 (A(A項項) ) 年齡評分（年齡評分（B B項）項） 慢性健康狀況評分慢性健康狀況評分(C(C項項) ) 評分方法評分方法-年齡評分年齡評分(B(B項項) )44-7544-75歲共分歲共分5 5個評分段，分值個評分段，分值0-60-6分分年齡年齡（

26、歲）（歲） 44 45-54 55-64 65-74 75分值分值（分）（分） 0 2 3 5 6 慢性健康狀況（慢性健康狀況（CPSCPS），），指有嚴重器官功能不全或免疫指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分抑制者，既往健康者除外，分值為值為2-52-5分分評分方法評分方法 -慢性健康狀況評價評分（慢性健康狀況評價評分（C項）項）非手術或急診手術病人：非手術或急診手術病人：5 5分分選擇手術后病人：選擇手術后病人：2 2分分客觀定量評客觀定量評分- APACHEAPACHE APACHE APACHE總分總分=A=A項項+B+B項項+C+C項項A A項項= =急性生理學評分急

27、性生理學評分+GCS+GCS評分評分 總分值總分值0-710-71 病情越重總分越高病情越重總分越高 危重監護綜合指標危重監護綜合指標 以簡短時間，于病人床旁就能得以簡短時間，于病人床旁就能得到關鍵的生化檢驗結果并即可運用其到關鍵的生化檢驗結果并即可運用其提供生命信息，指導有效的治療和護提供生命信息，指導有效的治療和護理理 護士從醫師提出需要至得到測護士從醫師提出需要至得到測試結果在試結果在5分鐘之內完成分鐘之內完成主主 要要 內內 容容 腦卒中重癥監護腦卒中重癥監護 臨床觀察與護理臨床觀察與護理 腦功能監測技術腦功能監測技術 腦功能量化評分腦功能量化評分臨床觀察臨床觀察與護理與護理 膀胱的護

28、理膀胱的護理 腸道的護理腸道的護理 預防跌到預防跌到 感覺缺失感覺缺失 急性急性ICPICP增高增高 腦疝腦疝 意識障礙意識障礙 瞳孔的觀察瞳孔的觀察 生命體征監護生命體征監護 預防并發癥預防并發癥 水電解質紊亂水電解質紊亂 觀察肢體活動觀察肢體活動意識障礙意識障礙嗜睡嗜睡 持續睡眠狀態，能被叫醒，醒后勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后即又入睡意識障礙意識障礙昏睡昏睡 處于沉睡狀態，但對語言的反應能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又復沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應 意識障礙意識障礙昏迷昏迷淺昏迷淺昏迷中度昏迷中度昏迷重度昏迷重度昏迷意識障礙意

29、識障礙淺昏迷淺昏迷 意識喪失，仍有較少的無意識自發動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，但對強烈刺激如疼痛有反應。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變意識障礙意識障礙中昏迷中昏迷 對各種刺激均無反應，自發動作很少。對強度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁意識障礙意識障礙深昏迷深昏迷 對外界任何刺激全無反應，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規則，血壓或有下降。大小便多失禁特殊意識障礙特殊意識障礙 去皮質綜合征去皮質綜合征 無動性緘默癥無動性緘默癥 閉鎖綜合征閉鎖綜合征 特殊意識障礙特殊意識障礙-去皮質綜合征 病人對

30、外界的刺激不能產病人對外界的刺激不能產生有意識的反應，對言語、疼生有意識的反應，對言語、疼痛刺激無反應痛刺激無反應 大腦腳以上或皮質受損大腦腳以上或皮質受損特殊意識障礙特殊意識障礙-無動性緘默癥無動性緘默癥 病人能注視檢查者和周圍的人，病人能注視檢查者和周圍的人，貌似醒覺，但緘默不語，不能活動。貌似醒覺，但緘默不語，不能活動。肌肉松弛，無錐體束征，大小便失肌肉松弛，無錐體束征，大小便失禁。任何刺激也不能使其真正清醒，禁。任何刺激也不能使其真正清醒，存在睡眠覺醒周期。存在睡眠覺醒周期。中腦至間腦以上上行激活系統部分受損中腦至間腦以上上行激活系統部分受損特殊意識障礙特殊意識障礙-閉鎖綜合征閉鎖綜合

31、征 神志清楚，眼球活動正常，神志清楚，眼球活動正常，但不能言語，不能活動，僅以但不能言語，不能活動，僅以眼球活動示意眼球活動示意腦橋腹側病變腦橋腹側病變臨床觀察臨床觀察與護理與護理 膀胱的護理膀胱的護理 腸道的護理腸道的護理 預防跌到預防跌到 感覺缺失感覺缺失 急性急性ICPICP增高增高 腦疝腦疝 意識障礙意識障礙 瞳孔的觀察瞳孔的觀察 生命體征監護生命體征監護 預防并發癥預防并發癥 水電解質紊亂水電解質紊亂 臥位與活動臥位與活動 瞳孔受多根腦神經的支配，其變化可以反應腦的功能。檢查瞳孔時，光線要充足，兩眼照明要均等。先觀察瞳孔的大小、形狀是否等大等圓再檢查對光反射臨床觀察臨床觀察與護理與護

32、理瞳孔瞳孔 瞳孔的觀察 用瞳孔大、小用瞳孔大、小標尺來測定，瞳孔標尺來測定，瞳孔的靈敏度用遲鈍的靈敏度用遲鈍（+）靈敏（）靈敏（+）消失（消失（-）來表示）來表示臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔瞳孔瞳孔的大小正常瞳孔直徑為正常瞳孔直徑為3-4mm兩兩側等大等圓，對光反應靈敏側等大等圓，對光反應靈敏生理情況下，偶有瞳孔不等生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側差別一般小于大者，但兩側差別一般小于0.25mm瞳孔大于瞳孔大于5mm為散大為散大，小，小于于2mm為縮小為縮小臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔瞳孔瞳孔的大小新生兒與老年人瞳孔較小新生兒與老年人瞳孔較小青年人則較大青年人則較大遠視眼瞳孔較小遠

33、視眼瞳孔較小近視眼較大近視眼較大睡眠及缺氧時瞳孔擴大睡眠及缺氧時瞳孔擴大臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔瞳孔對光反射光源從眼外側移至瞳孔，可見瞳光源從眼外側移至瞳孔，可見瞳孔明顯縮小，移開光源瞳孔擴大孔明顯縮小，移開光源瞳孔擴大到原來形狀，同方法查另一眼到原來形狀，同方法查另一眼檢查瞳孔對光反射時囑病人注視檢查瞳孔對光反射時囑病人注視遠方，以手電筒光垂直照射瞳孔遠方，以手電筒光垂直照射瞳孔臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔瞳孔對光反射對光反射直接對光反射直接對光反射 用手電筒的光用手電筒的光直接照射一側直接照射一側瞳孔觀察瞳孔觀察臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔變化瞳孔變化間接對光反射間接對光反

34、射 以手遮隔光線檢以手遮隔光線檢查對側瞳孔的對查對側瞳孔的對光反射光反射臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔變化瞳孔變化病灶側瞳孔縮小病灶側瞳孔縮小- -繼而瞳孔擴繼而瞳孔擴大大 腦疝早期腦疝早期 雙瞳縮小光反應遲鈍雙瞳縮小光反應遲鈍 橋腦橋腦或腦室、蛛網膜下腔出血或腦室、蛛網膜下腔出血雙瞳時大時小不定雙瞳時大時小不定 腦干損傷腦干損傷一側瞳孔擴大一側瞳孔擴大 中腦受壓中腦受壓 雙側瞳孔擴大雙側瞳孔擴大 對光反應消失對光反應消失 腦干缺氧和腦疝晚期腦干缺氧和腦疝晚期臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔變化瞳孔變化臨床觀察臨床觀察與護理與護理 膀胱的護理膀胱的護理 腸道的護理腸道的護理 預防跌到預防跌到

35、 感覺缺失感覺缺失 急性急性ICPICP增高增高 腦疝腦疝 意識障礙意識障礙 瞳孔的觀察瞳孔的觀察 生命體征監護生命體征監護 預防并發癥預防并發癥 水電解質紊亂水電解質紊亂 臥位與活動臥位與活動體溫體溫 不升、低熱或過高不升、低熱或過高脈搏脈搏 速率和節律，脈搏宏大有力變速率和節律，脈搏宏大有力變 慢慢顱內壓增高顱內壓增高 呼吸呼吸 速率和型態，呼吸慢而深速率和型態，呼吸慢而深顱顱內壓增高內壓增高血壓血壓 血壓和脈壓差，血壓高脈壓差血壓和脈壓差，血壓高脈壓差增大增大顱內壓增高顱內壓增高 臨床觀察臨床觀察與護理與護理生命體征生命體征吸收熱吸收熱 加強生活護理，不需特殊處理加強生活護理，不需特殊處

36、理感染熱感染熱 查找部位做細菌培養查找部位做細菌培養 應用抗生素治療應用抗生素治療 采取相應的措施采取相應的措施中樞熱中樞熱 物理降溫和氧氣吸入物理降溫和氧氣吸入 以減少腦細胞耗氧量以減少腦細胞耗氧量 包括酒精擦浴包括酒精擦浴 頭置冰袋或冰帽頭置冰袋或冰帽 (缺血性腦血管病禁用）缺血性腦血管病禁用）臨床觀察臨床觀察與護理與護理高熱高熱 動脈舒張壓動脈舒張壓17.3kpa17.3kpa（130130） 收縮壓收縮壓29.3Kpa29.3Kpa（220220） 藥物調整藥物調整 壓寧定壓寧定 排除影響血壓增高的因素排除影響血壓增高的因素臨床觀察臨床觀察與護理與護理 - -血壓血壓臨床觀察臨床觀察與

37、護理與護理-血壓血壓 排除影響血壓增高的因素排除影響血壓增高的因素 嘔吐、舌后墜時氣道受阻嘔吐、舌后墜時氣道受阻 尿滁留而導致的膀胱內壓上升尿滁留而導致的膀胱內壓上升 興奮活動、用力排便、劇烈的興奮活動、用力排便、劇烈的 體位變換體位變換 對策：體位對策：體位 清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物 氣管切開氣管切開臨床觀察臨床觀察與護理與護理-呼吸呼吸 觀察：缺氧狀態觀察：缺氧狀態臨床觀察臨床觀察與護理與護理 膀胱的護理膀胱的護理 腸道的護理腸道的護理 預防跌到預防跌到 感覺缺失感覺缺失 急性急性ICPICP增高增高 腦疝腦疝 意識障礙意識障礙 瞳孔的觀察瞳孔的觀察 生命體征監護生命體征監護 預防

38、并發癥預防并發癥 水電解質紊亂水電解質紊亂 臥位與活動臥位與活動預防并發癥預防并發癥肺部感染肺部感染應急性潰瘍應急性潰瘍腎功能損害腎功能損害癲癇持續狀態癲癇持續狀態并發癥預防并發癥預防-神經源性神經源性肺水腫肺水腫 原因1： 急重癥腦血管病，顱內高壓，引起丘急重癥腦血管病，顱內高壓，引起丘腦下部功能紊亂，中樞交感神經，釋放大腦下部功能紊亂，中樞交感神經，釋放大量兒茶酚胺，使周圍血管收縮，血液從高量兒茶酚胺，使周圍血管收縮，血液從高阻的體循環向低阻的肺循環轉移，肺血容阻的體循環向低阻的肺循環轉移，肺血容量增加，肺毛細血管壓力升高，而誘發肺量增加，肺毛細血管壓力升高，而誘發肺水腫水腫 并發癥預防并

39、發癥預防-應急性潰瘍應急性潰瘍 原因 直接損傷丘腦和丘腦下部 間接刺激下丘腦或腦干植物神經對策1觀察嘔吐物、大便的顏色、量及化驗報告2觀察有無貧血，面色蒼白、發紺、呼吸加快、心悸、血壓下降3記錄24小時出入量腦損傷腦損傷 神經體液調節紊亂直接引起影響腎功能神經體液調節紊亂直接引起影響腎功能腦損傷腦損傷 神經體液調節紊亂神經體液調節紊亂 心肺功能障礙，心肺功能障礙，造成腎缺血、缺氧造成腎缺血、缺氧腦損傷腦損傷 神經內分泌調節功能紊亂神經內分泌調節功能紊亂 腎素腎素- -血管緊張血管緊張素分泌素分泌 腎缺血加重腎缺血加重臨床觀察臨床觀察與護理與護理 膀胱的護理膀胱的護理 腸道的護理腸道的護理 預防

40、跌到預防跌到 感覺缺失感覺缺失 急性急性ICPICP增高增高 腦疝腦疝 意識障礙意識障礙 瞳孔的觀察瞳孔的觀察 生命體征監護生命體征監護 預防并發癥預防并發癥 水電解質紊亂水電解質紊亂 臥位與活動臥位與活動臨床觀察臨床觀察與護理與護理水電解質紊亂水電解質紊亂觀察：觀察： 失水失水 電解質紊亂電解質紊亂對策：對策：監測血清電解質監測血清電解質 尿比重、尿量尿比重、尿量 中心靜脈壓中心靜脈壓 監測血糖監測血糖 調整飲食蛋白質調整飲食蛋白質 平衡液生理鹽水平衡液生理鹽水電解質紊亂電解質紊亂觀察觀察1周內周內Na150mmol/LNa150mmol/L（意識障礙、高滲脫水）（意識障礙、高滲脫水）1 1

41、周后病變累及下丘腦周后病變累及下丘腦 ACTHACTH異常分泌異常分泌 興奮醛固酮分泌興奮醛固酮分泌 滯鈉排鉀滯鈉排鉀電解質紊亂電解質紊亂高血糖增加缺血后癲癇的發生高血糖增加缺血后癲癇的發生高血糖加重缺血性神經細胞損害高血糖加重缺血性神經細胞損害高血糖加重梗塞灶缺血性腦損害高血糖加重梗塞灶缺血性腦損害臨床觀察臨床觀察與護理與護理 膀胱的護理膀胱的護理 腸道的護理腸道的護理 預防跌到預防跌到 感覺缺失感覺缺失 急性急性ICPICP增高增高 腦疝腦疝 意識障礙意識障礙 瞳孔的觀察瞳孔的觀察 生命體征監護生命體征監護 預防并發癥預防并發癥 水電解質紊亂水電解質紊亂 臥位與活動臥位與活動 有無自主活動有無自主活動 抽搐抽搐 癱瘓是否加重癱瘓是否加重 保持良好肢體位置保持良好肢體位置 臨床觀察臨床觀察與護理與護理臥位與臥位與活動活動在床上的坐姿在床上的坐姿床頭靠背架盡量垂直豎起床頭靠背架盡量垂直豎起頭部不支撐可自由活動頭部不支撐可自由活動軀干挺直背部用軟枕墊起軀干挺直背部用軟枕墊起髖部屈曲成髖部屈曲成9090，雙膝伸展，雙膝伸展患膝下墊一軟枕