1、請同學們回顧一下上次課請同學們回顧一下上次課講的風濕性疾病的概念及講的風濕性疾病的概念及其主要臨床表現是什么？其主要臨床表現是什么？學習目標學習目標 SLE常用護理診斷/問題、護理措施及依據，注重心理護理、皮膚護理。 1. SLE主要臨床表現、實驗室及其他檢查、治療要點、護理評估。 2. SLE健康指導。 SLE病因、發病機制、病理。 熟練熟練掌握掌握掌握掌握了解了解 病人，女，32歲。關節痛2年，下肢腫半年，發熱、全身浮腫伴尿量明顯減少2個月。檢查：T38.1，P112次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg，面部有蝶型紅斑，雙側手掌、足底可見片狀紅斑，腎功能檢查異常，抗核抗體陽性，抗

2、雙鏈DNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性。初步診斷為：SLE 病例導入病例導入結合上述病例請思考：1、為什么診斷該病人是系統性紅斑狼瘡？2、如何對該病人進行治療、護理？ 一、概念 與特征（一） 概念系統性紅斑狼瘡（ SLE）是一種具有多系統損害表現的慢性自身免疫病，其血清學具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體 。本病病程遷延、病情反復發作。新加坡 又稱之為“蝴蝶病”。（二）特征血清中有多種自身抗體（特別是抗核抗體）存在；病變累及全身多種器官，尤其是皮膚和腎臟；本病育齡女性多見，男女比例為79：1；發病年齡多為1525歲，也見于兒童及老人。SLE onset by sex and age（一）病因 SL

3、E病因未明，一般認為是多因性的，由感染、免疫、遺傳缺陷等多因素協同引起機體細胞和體液免疫調節功能的紊亂，不明原因地喪失正常免疫耐受性，出現自身免疫反應導致組織炎性損傷。二、病因與發病機制1遺傳:SLE多為基因遺傳病；與遺傳有關的依據主要是：同卵雙胎發病率40%，異卵雙胎僅約3%。 患者家族中患病率增高（13%）。 易感基因如HLA-DR2/DR3等，在患者發生頻率高于正常人。2.雌激素：女性發病明顯高于男性（更年期前階段9:1）。3.環境：日光 食物 藥物 病毒（二）發病機制（二）發病機制三、三、 臨床表現臨床表現 1.全身癥狀：90%患者在病程中有發熱，以長期低、中度熱常見。其它癥狀主要是疲

4、倦、乏力、體重減輕。2.關節肌肉疼痛：85%有關節痛（指、腕、膝等）、關節極少變形；關節痛常是SLE病人的首發癥狀之一。3.組織器官損害：有心、腎、肺、消化、血液、神經、眼等損害。蝶形蝶形紅斑紅斑雷諾氏現雷諾氏現象象盤狀紅盤狀紅斑斑 4.皮膚黏膜損害：80%有皮膚損害，包括面部紅斑、盤狀紅斑、光敏感、脫發、網狀青斑、雷諾 氏現象、口腔潰瘍等。其中，面部蝶形紅斑是SLE的典型癥狀。心血管以心包炎最多見，嚴重者可有心肌炎、心力衰竭；周圍血管病變如血栓性靜脈炎亦多見。肺胸膜炎約35%，多為中等量胸腔積液，雙側多見。間質性肺炎最多見。嚴重者可出現出血性肺泡炎，死亡率很高。腎臟幾乎所有患者腎臟均有病理改

5、變，但有臨床表現者約75%。可表現為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、氮質血癥等。以慢性腎炎及腎病綜合征較多見。消化系統消化系統30%30%患者有食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。與腸患者有食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。與腸壁及腸系膜血管炎有關。壁及腸系膜血管炎有關。40%40%肝功能異常。肝功能異常。血液系統血液系統貧血：貧血：60%60%可有慢性貧血，其中可有慢性貧血，其中10%10%屬溶血性貧血；屬溶血性貧血；無痛性淋巴結腫大、脾大。無痛性淋巴結腫大、脾大。神經系統神經系統可累及神經系統任何部位，以中樞神經系統最多見。可累及神經系統任何部位，以中樞神經系統最多見。表現為精神障礙及行為異

6、常，可出現幻覺、猜疑、妄表現為精神障礙及行為異常，可出現幻覺、猜疑、妄想、癲癇發作。其它如偏癱、脊髓炎、顱神經及周想、癲癇發作。其它如偏癱、脊髓炎、顱神經及周圍神經病變等。圍神經病變等。四、檢查及診斷四、檢查及診斷 （一）檢查（一）檢查 1一般檢查：三系減少，血沉增快提示SLE活動期。尿液改變提示腎損害 。 2免疫學檢查：主要是抗核抗體(ANA）陽性：90%SLE患者循環中有ANA，對探討SLE的發病機理與診斷具有較廣泛的意義。但ANA對SLE并非完全特異，對診斷SLE又有一定局限性。目前已發現一些單一核成分抗體抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA抗體）陽性、對SLE診具有高度特異性。 抗Sm抗體

7、（抗核糖蛋白抗體）陽性，一般認為此抗體對SLE亦具有高度特異性。此外還有抗磷脂抗體陽性、血清補體C3、C4水平降低，免疫球蛋白增高、狼瘡帶試驗陽性。（二）診斷（二）診斷 目前普遍采用美國風濕病學會（ARA,American Rheumatism Association)1997年推薦的SLE分類標準：蝶形紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關節炎、漿膜炎、腎臟病變、神經病變、血液學疾病、免疫學異常、抗核抗體異常。符合其中4項及以上者，可診斷為SLE。其敏感性和特異性均90%。五、治療要點五、治療要點 1.一般治療：活動期休息，穩定期適當活動。減少暴露部位，避免日曬 ；2.輕型SLE藥物治療：非甾

8、體類抗炎藥、抗瘧藥、小劑量激素；3.重型SLE藥物治療：糖皮質激素、免疫抑制劑、血漿置換療法等；4.狼瘡危象治療：可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療、靜脈注射大劑量免疫球蛋白。（一）護理診斷（一）護理診斷/ /問題問題 1.皮膚完整性受損 與自身免疫反應致皮膚炎癥損傷、光敏感有關。 2.焦慮 與病情反復發作、遷延不愈、面容毀損及多臟器功能損害等有關。 3 .有感染的危險 與免疫功能缺陷引起機體抵抗力低下有關。 4.疼痛：慢性關節疼痛 與自身免疫反應有關。 5.潛在并發癥： 慢性腎功能衰竭。（二）護理措施（二）護理措施1.皮膚黏膜護理：保持清潔衛生；避免紫外線；忌用堿性肥皂、化妝品及化學藥品。忌染發、

9、燙發、卷發。忌刺激性飲食。 2.密切觀察病情：觀察生命體征、皮膚黏膜、關節、肌肉、各組織器官功能。 3.用藥護理：遵醫囑用藥，注意用藥時間，觀察副作用非甾體類抗炎藥：胃腸道、神經系統反應、肝腎損害、抗凝等。氯喹：長期使用視網膜退行性變。糖皮質激素：不良反應多，繼發感染、無菌性骨壞死、消化性潰瘍、反跳現象。免疫抑制劑：WBC減少、肝腎損害、出血性膀胱炎、胃腸道反應、畸胎等。4.關節疼痛護理：（1）休息與體位：休息；關節功能位；避免疼痛部位受壓（2）減輕疼痛措施：環境；分散注意力；理療；藥物止痛5日常護理（1）休息、活動：勞逸結合。 （2）飲食護理：忌食芹菜、無花果、香菜、蘑菇、無鱗魚、干咸海產品

10、、苜蓿等食物。避免濃茶、辣椒、吸煙等刺激。 （3）環境護理：室內溫度、濕度適宜，空氣新鮮、清潔。掛厚窗簾以免陽光直射。 6心理護理 找出焦慮的原因，給予安慰、疏導，幫助患者環節緊張情緒。預感生命危險悲觀失望者，介紹治療成功病例及治療進展，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，讓患者主動參與制訂護理計劃，明確目標，積極配合治療。 7 7健康指導健康指導避免誘因：紫外線、妊娠、藥避免誘因：紫外線、妊娠、藥 物、手術物、手術休息與活動：注意勞逸結合休息與活動：注意勞逸結合皮膚護理：注意個人衛生，預皮膚護理：注意個人衛生，預防感染防感染用藥指導：堅持按醫囑用藥，用藥指導：堅持按醫囑用藥，注意不良反應注意不良反應

11、正確認識疾病正確認識疾病 病例分析1診斷分析 該病人有關節痛、發熱，面部和雙側手掌、足底可見片狀紅斑，腎功能檢查異常、免疫學異常、抗核抗體異常，符合SLE分類標準4項以上，故初步診斷為SLE。因有腎臟嚴重損害的表現，該病人屬重型SLE。 2、護理分析 皮膚損害，有紅斑皮膚護理關節痛關節疼痛護理。臟器損害針對性觀察、護理。發熱發熱護理。用藥治療用藥護理。日常生活休息、飲食、環境護理。 病例分析 課堂小結課堂小結* SLE是累及多系統、多器官的自身免疫性結締組織疾病。SLE最常累及的組織器官是皮膚、關節、腎臟，蝶形紅斑是SLE典型癥狀。* 抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體是重要的免疫學檢查指

12、標。* 重型SLE首選糖皮質激素治療。最具特色的護理措施是皮膚護理。類風濕性關節炎類風濕性關節炎掌握1類風濕性關節炎的臨床表現；2類風濕性關節炎的護理評估、主要護理診斷和護理措施；3類風濕性關節炎的健康指導。熟悉1類風濕性關節炎的概念、病因；2類風濕關節炎的診斷和治療要點及發病機制、實踐、實驗室檢查。【 一、概念與特征（一）概念類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種主要侵犯關節，以慢性、對稱性、周圍性多關節炎性病變為主要特征的全身性自身免疫性疾病。 (二) 特征我國RA的患病率為0.32%-0.36%；任何年齡均可發病，以35-50歲為發病高峰。女性高于男性約2

13、-3倍；以對稱性、慢性、進行性多關節炎為特征；病程和病情有個體差異；有時伴有多系統損害。 二、病因與發病機制 （一）病因 同卵雙保胎中發病率約為15% RA感染感染免疫免疫內分泌內分泌環境環境遺傳遺傳 細菌、病毒、支原體 多發生于更年期女性，懷孕期間癥狀減輕 （二）發病機制 三、三、 臨床表現臨床表現 （一）RA的關節表現僵痛腫畸障晨僵患者晨起后或經過一段時間停止活動后，病變關節出現僵硬，活動受限，影響翻身、扣衣扣、握拳等活動，需經過肢體緩慢活動后這種感覺才消失，稱為晨僵。 晨僵持續時間至少 1 小時者意義較大。 晨僵出現在 95 以上的 RA 患者。晨僵持續時間和關節炎癥的程度呈正比， 它常

14、被作為觀察本病活動指標之一 。關節痛與壓痛 關節疼痛往往是RA最早癥狀； 具有多發性、周圍性、對稱性； 自發痛與活動痛； 活動后加重減輕； 易受累的關節依次為：腕關節、近端指間關節、掌指關節、跖趾關節，其次是膝 、踝、肘、肩； RA很少侵犯遠端指間關節.關節腫原因：1.關節腔積液 2.關節周圍軟組織炎癥 3.滑膜慢性炎癥后肥厚特點：多發性、周圍性、對稱性 凡受累關節均可腫脹 是確定關節炎的主要體征關節畸形原因：1.滑膜炎絨毛破壞骨質結構，造成關節纖維性和骨性強直 2.關節周圍的肌腱和韌帶損傷 3.關節周圍肌肉的萎縮、痙攣常見RA手關節畸形有五種: 尺側偏移( ulnar deviation )

15、 天鵝頸畸形( swan-neck deformity ) 鈕扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌狀指畸形( mallet -finger deformity ) 望遠鏡手( opera-glass hand )右手尺側偏斜畸形右手尺側偏斜畸形天鵝頸畸形天鵝頸畸形紐扣花畸形紐扣花畸形杵狀指畸形杵狀指畸形望遠鏡手望遠鏡手關節功能障礙 級 能勝任日常生活中各項活動 級 生活自理和工作，非職業活動受限 級 生活自理，但職業和非職業活動受限 級 生活不能自理，且喪失工作能力（二）RA的關節外表現 1.全身表現大部分病人起病緩慢，在出現明顯的關節癥狀前可有乏力、全身不適、發熱、

16、納差等癥狀。少數病人起病較急劇，在數天內出現多個關節的癥狀。2.類風濕結節 是本病較特異的皮膚表現，出現在20-30%患者， 多位于關節隆突部及受壓部位（肘部、關節鷹嘴突、骶部）的皮下， 大小不一、質硬、無壓痛、對稱性分布， 多發生在RA晚期和有嚴重的全身癥狀的患者，提示本病的活動。3.類風濕性血管炎 多發生于關節炎明顯、類風濕因子滴度高的患者 累及中、小動脈，有時包括小靜脈； 其發生是循環免疫復合物沉積誘導的結果； 可導致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等； 是疾病嚴重的表現。其他(1) 3040病人出現干燥綜合癥，表現為口干 、眼干 (2) 貧血：小細胞低色素性。 （3

17、）弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現貧血和血小板減少。（4）腎臟損害：腎淀粉樣變性。四、四、檢查與診斷檢查與診斷 （一）檢查（一）檢查血常規：可有輕至中度貧血、活動期患者可有血小板增高、白細胞數及分類多正常血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標，無特異性C反應蛋白：與疾病活動性有關免疫復合物和補體：70患者可出現各種類型的免疫復合物急性期和活動期血清補體增高X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標準CT：對骨皮質的完整性關節間隙比X線更理想高分辨CT ：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細微結構MRI：對滑膜炎診斷有幫助（二）診斷1987年美國風濕病協會（ACR）

18、提出的修訂標準被廣泛采用 1、晨僵至少一小時（持續6周） 2、3個或3個以上關節腫脹（持續6周） 3、腕、掌指關節或近端指間關節腫（持續6周） 4、對稱性關節腫（持續6周） 5、皮下結節 6、手X線改變（至少有骨質疏松或關節腔間隙的變窄） 7、類風濕因子陽性（滴度1：20） 凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類風濕關節炎五、治療要點五、治療要點 一般治療：急性期休息，關節制動；恢復期進行關節的功能鍛煉和理療藥物治療：糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、改變病情抗風濕藥手術治療：關節置換、滑膜切除手術分類分類 優點優點 缺點缺點代表藥物代表藥物非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥起效快起效快, ,抗炎鎮痛抗

19、炎鎮痛效果好效果好不能控制病程不能控制病程, ,停藥復發停藥復發胃腸道反應嚴重胃腸道反應嚴重不適合長期使用，否則不適合長期使用，否則易出現腎損害易出現腎損害消炎痛、布洛芬、扶消炎痛、布洛芬、扶他林他林糖皮質激素糖皮質激素起效快起效快, ,抗炎作用抗炎作用明顯明顯不能控制病程不能控制病程, ,停藥復發停藥復發 抑制免疫系統抑制免疫系統強的松強的松慢性抗風濕藥慢性抗風濕藥控制類風關病程，控制類風關病程，療效持久療效持久起效慢、至少三個月到起效慢、至少三個月到半年半年甲氨喋呤甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶（一）護理診斷1.有失用綜合癥的危險： 與關節炎反復發作、疼痛和骨關節骨質破壞有關 。2.疼痛

20、 與關節炎性反應有關。 3.自理缺陷 與關節疼痛、功能障礙有關 。4.功能障礙性悲哀 與疾病久治不愈、關節可能致殘、影響生活質量有關。 （二）護理措施1.飲食：足量蛋白質、維生素、營養豐富的食物忌：辛辣、刺激性食物。2.休息與體位：急性活動期有發熱、乏力等全身癥狀，應臥床休息，但不宜絕對臥床。過度休息和限制活動，反而易導致關節廢用、肌肉萎縮，影響關節功能。3.病情觀察：關節疼痛的部位性質、關節腫脹、晨僵關節外的表現。4.教會病人自覺進行肢體活動及關節功能鍛煉的方法，防止肢體廢用綜合征，教育病人適當鍛煉，增強體質，堅持服藥。5.注意保暖，避免寒冷，潮濕加重關節疼痛，指導患者起床時用溫水洗臉、手，

21、晚上用熱水泡腳。6.心理護理：給予心理護理，減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒。7.健康指導1、疾病的指導。、疾病的指導。2、避免各種誘因。、避免各種誘因。3、堅持服藥治療，減少復發。、堅持服藥治療，減少復發。4、注意休息和堅持、注意休息和堅持治療性鍛煉治療性鍛煉。5、復發時及時就診，定期復查、復發時及時就診，定期復查。1.直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習）：先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后整條腿抬起，維持幾秒鐘后將腿放下，并完全放松。練習應分組進行，每組510次.2.俯臥位屈膝鍛煉：患者俯臥于床上，胸前報一軟枕，屈曲膝關節，堅持數秒鐘后將小腿放置床上.3.座椅位抬腿鍛煉：患者坐于床邊或椅上，屈膝90度直抬小腿鍛煉.4.下地負重及行走練習，恢復正常步態.5.主動屈膝鍛煉即彎腿練習：病人坐于床邊雙腿自然放松，腿憑借重力自然下垂，屈膝就能達到90度.6.壓腿練習：將腿伸直放于床上，用軟墊墊于