1、骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)解讀 骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制訂背景、意義及執(zhí)行要點(diǎn)廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 鄧偉民2013.11.16內(nèi)容l背景背景l(fā)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀l制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義l標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明l標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)內(nèi)容l背景背景l(fā)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀l制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義l標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明l標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)背景n為適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對(duì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化工作的需要，進(jìn)一步提高衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)

2、發(fā)展對(duì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化工作的需要，進(jìn)一步提高衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)工作的科學(xué)性、民主性，衛(wèi)生部制定開(kāi)展了衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制（修）訂計(jì)劃工作的科學(xué)性、民主性，衛(wèi)生部制定開(kāi)展了衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制（修）訂計(jì)劃項(xiàng)目。項(xiàng)目。n項(xiàng)目遵循有利于保障公眾健康，有利于滿足社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展項(xiàng)目遵循有利于保障公眾健康，有利于滿足社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，有利于規(guī)范疾病預(yù)防控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工的需求，有利于規(guī)范疾病預(yù)防控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作、和既符合我國(guó)國(guó)情又有利于與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致的原則。作、和既符合我國(guó)國(guó)情又有利于與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致的原則。n骨質(zhì)疏松癥是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的一種系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病，年紀(jì)越骨質(zhì)疏松癥

3、是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的一種系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病，年紀(jì)越大，患病的風(fēng)險(xiǎn)越高。相應(yīng)地，人口老齡化的程度越高，骨質(zhì)疏松癥大，患病的風(fēng)險(xiǎn)越高。相應(yīng)地，人口老齡化的程度越高，骨質(zhì)疏松癥的患者就會(huì)越多。的患者就會(huì)越多。衛(wèi)生部文件衛(wèi)生部文件20122012年年2 2月正式立項(xiàng)月正式立項(xiàng)骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制 項(xiàng)目號(hào)：20121104骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制項(xiàng)目號(hào)：項(xiàng)目號(hào)：20121104骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)主管單位主管單位:衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部醫(yī)政司 衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司 衛(wèi)生部政策法規(guī)司衛(wèi)生部政策法規(guī)司主辦單位：主辦單位： 衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)

4、委員會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)組織管理組織管理: : 隸屬于衛(wèi)生部政策法規(guī)司，但在制訂標(biāo)準(zhǔn)的具體宣傳貫隸屬于衛(wèi)生部政策法規(guī)司，但在制訂標(biāo)準(zhǔn)的具體宣傳貫 徹的過(guò)程中，接受醫(yī)政司、醫(yī)管司管理。徹的過(guò)程中，接受醫(yī)政司、醫(yī)管司管理。工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)行為安全、工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)行為安全、 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè) 等標(biāo)準(zhǔn)的制訂和宣傳觀測(cè)。等標(biāo)準(zhǔn)的制訂和宣傳觀測(cè)。 內(nèi)容l背景背景l(fā)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療

5、現(xiàn)狀l制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義l標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明l標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)n 社會(huì)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀和誤區(qū)社會(huì)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀和誤區(qū)n 醫(yī)務(wù)人員的診療意識(shí)和現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員的診療意識(shí)和現(xiàn)狀n 政府部門(mén)的關(guān)注和支持現(xiàn)狀政府部門(mén)的關(guān)注和支持現(xiàn)狀n 社會(huì)和企業(yè)的關(guān)注現(xiàn)狀社會(huì)和企業(yè)的關(guān)注現(xiàn)狀我國(guó)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀n 疾病特點(diǎn)：隱蔽的殺手疾病特點(diǎn)：隱蔽的殺手n 生理過(guò)程，聽(tīng)其自然生理過(guò)程，聽(tīng)其自然n 骨質(zhì)疏松就是缺鈣，一補(bǔ)了之骨質(zhì)疏松就是缺鈣，一補(bǔ)了之n 藥物治療療效慢，不能堅(jiān)持藥物治療療效慢，不能堅(jiān)持n 吃藥太貴吃藥太貴n

6、 不知到哪個(gè)科就診不知到哪個(gè)科就診n 社會(huì)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀和誤區(qū)社會(huì)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀和誤區(qū)n 非官方設(shè)定的學(xué)科，是各科醫(yī)生的副業(yè)非官方設(shè)定的學(xué)科，是各科醫(yī)生的副業(yè)n 專業(yè)人才缺乏，專業(yè)知識(shí)普及和傳播不夠?qū)I(yè)人才缺乏，專業(yè)知識(shí)普及和傳播不夠n 知識(shí)與設(shè)備的限制，診療行為不夠規(guī)范知識(shí)與設(shè)備的限制，診療行為不夠規(guī)范n 全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平不平衡，差距大全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平不平衡，差距大醫(yī)務(wù)人員的診療意識(shí)和現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員的診療意識(shí)和現(xiàn)狀n 關(guān)注不夠：與其它慢病相比關(guān)注不夠：與其它慢病相比n 投入不夠：與其它慢病相比投入不夠：與其它慢病相比n 管理力度弱：骨質(zhì)疏松是名副其實(shí)的慢病，卻沒(méi)管理力度弱：骨質(zhì)疏松

7、是名副其實(shí)的慢病，卻沒(méi) 有納入國(guó)家的慢病管理有納入國(guó)家的慢病管理政府部門(mén)的關(guān)注和支持現(xiàn)狀政府部門(mén)的關(guān)注和支持現(xiàn)狀n 受眾面小、市場(chǎng)不大，回報(bào)較慢，企業(yè)的興趣相受眾面小、市場(chǎng)不大，回報(bào)較慢，企業(yè)的興趣相 對(duì)受限，投入和支持力度也相對(duì)較小。對(duì)受限，投入和支持力度也相對(duì)較小。社會(huì)和企業(yè)的關(guān)注現(xiàn)狀社會(huì)和企業(yè)的關(guān)注現(xiàn)狀內(nèi)容l背景背景l(fā)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀l制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義l標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明l標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)“標(biāo)準(zhǔn)”和“指南”的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)指南指南制定單位制定單位衛(wèi)生部政策法規(guī)司衛(wèi)生部政策法規(guī)司學(xué)術(shù)團(tuán)體

8、（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）學(xué)術(shù)團(tuán)體（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）發(fā)布單位發(fā)布單位衛(wèi)生部部長(zhǎng)令衛(wèi)生部部長(zhǎng)令中華醫(yī)學(xué)會(huì)各相關(guān)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)各相關(guān)分會(huì)執(zhí)行單位執(zhí)行單位衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部醫(yī)政司/ /醫(yī)管司醫(yī)管司醫(yī)院醫(yī)院/ /醫(yī)生自主執(zhí)行醫(yī)生自主執(zhí)行法律地位法律地位行政規(guī)章，具法規(guī)性行政規(guī)章，具法規(guī)性學(xué)術(shù)指導(dǎo)性文件學(xué)術(shù)指導(dǎo)性文件執(zhí)行效力執(zhí)行效力強(qiáng)制執(zhí)行強(qiáng)制執(zhí)行參考參考學(xué)術(shù)地位學(xué)術(shù)地位最低但普遍性最低但普遍性高高違反后果違反后果法律問(wèn)題（醫(yī)療事故）法律問(wèn)題（醫(yī)療事故）認(rèn)識(shí)和水平問(wèn)題認(rèn)識(shí)和水平問(wèn)題意義及目的n搭建更為廣泛的疾病宣教及臨床規(guī)范診療平臺(tái)；搭建更為廣泛的疾病宣教及臨床規(guī)范診療平臺(tái)；n優(yōu)化骨質(zhì)疏松疾病診療策略，提高醫(yī)師臨床診療

9、水平，優(yōu)化骨質(zhì)疏松疾病診療策略，提高醫(yī)師臨床診療水平，規(guī)范骨質(zhì)疏松疾病的診療行為；規(guī)范骨質(zhì)疏松疾病的診療行為；n促進(jìn)患者了解疾病知識(shí)，及早獲得正規(guī)治療；促進(jìn)患者了解疾病知識(shí)，及早獲得正規(guī)治療；n促進(jìn)醫(yī)、患和諧，提高醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的促進(jìn)醫(yī)、患和諧，提高醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的總體提升。管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的總體提升。內(nèi)容l背景背景l(fā)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀l制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義l標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明l標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)立項(xiàng)立項(xiàng)專家組成立專家組成立標(biāo)準(zhǔn)草案標(biāo)準(zhǔn)草案撰寫(xiě)撰寫(xiě) 意

10、見(jiàn)整理意見(jiàn)整理上報(bào)上報(bào)專家函審專家函審衛(wèi)生部監(jiān)督中心衛(wèi)生部監(jiān)督中心審批審批衛(wèi)生部部長(zhǎng)令發(fā)布衛(wèi)生部部長(zhǎng)令發(fā)布項(xiàng)目項(xiàng)目啟動(dòng)啟動(dòng)專家專家會(huì)審會(huì)審函審和會(huì)審專家不能相同，根據(jù)疾病影響力安排函審和會(huì)審專家不能相同，根據(jù)疾病影響力安排2020人人/ /輪不等，應(yīng)考慮區(qū)域覆蓋、醫(yī)院級(jí)別和代輪不等，應(yīng)考慮區(qū)域覆蓋、醫(yī)院級(jí)別和代表性等因素表性等因素聯(lián)合起草單位聯(lián)合起草單位至少大于至少大于5 5家，無(wú)上限家，無(wú)上限意見(jiàn)意見(jiàn)整理整理專家初審專家初審?fù)獠挥媒忉專芙^修改同意不用解釋，拒絕修改必須逐條解釋，并編制說(shuō)明必須逐條解釋，并編制說(shuō)明意見(jiàn)意見(jiàn) 修改修改 衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)審批專業(yè)委員

11、會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)的制訂流程專家委員會(huì)專家委員會(huì)n起草單位起草單位(9 (9家）家） 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 上海華東醫(yī)院上海華東醫(yī)院 上海第六人民醫(yī)院上海第六人民醫(yī)院 南京鼓樓醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院 四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣東省人民醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院 北京積水潭醫(yī)院北京積水潭醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅二院中南大學(xué)湘雅二院n函審單位（函審單位（4040家）家）n會(huì)審單位（會(huì)審單位（4040家）家）起草、函審、會(huì)審單位起草、函審、會(huì)審單位函審單位共 40家單位覆蓋 22個(gè)省、市、自治區(qū)其中三級(jí)醫(yī)院 27 家，二級(jí)醫(yī)院 7 家，一級(jí)醫(yī)院 6

12、 家。會(huì)審單位共 41家單位覆蓋 16個(gè)省、市、自治區(qū)，其中三級(jí)醫(yī)院 35 家，二級(jí)醫(yī)院 3 家，一級(jí)醫(yī)院 3 家。起草單位共 9家單位稿件撰寫(xiě)專家組成立立項(xiàng)專家組初審函審會(huì)審監(jiān)督中心審批部長(zhǎng)令發(fā)布標(biāo)委會(huì)審批（函會(huì)審）標(biāo)準(zhǔn)的編制說(shuō)明和制訂流程現(xiàn)階段現(xiàn)階段1月月15日日，北京，北京，前期溝通會(huì)，前期溝通會(huì)2月月11日日，北京，啟動(dòng)會(huì)，北京，啟動(dòng)會(huì)5月月13日，日，長(zhǎng)沙長(zhǎng)沙6月月15日，沈陽(yáng)日，沈陽(yáng)8月月26日，上海日，上海12月月22日，日，北京北京41家單位參加家單位參加10月月22日日-11月月9日日40家單位參加家單位參加內(nèi)容l背景背景l(fā)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀l制

13、訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的意義l標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明l標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)n 認(rèn)識(shí)和理解制訂和宣貫標(biāo)準(zhǔn)的意義：認(rèn)識(shí)和理解制訂和宣貫標(biāo)準(zhǔn)的意義： 權(quán)威性和法規(guī)性權(quán)威性和法規(guī)性 必要性和強(qiáng)制性必要性和強(qiáng)制性 考核與監(jiān)督考核與監(jiān)督n 關(guān)于關(guān)于“標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)容的準(zhǔn)確掌握和理解：內(nèi)容的準(zhǔn)確掌握和理解： 理解內(nèi)涵，字面背后的意義，融會(huì)貫通理解內(nèi)涵，字面背后的意義，融會(huì)貫通標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)n“標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)”的內(nèi)容的內(nèi)容 范圍范圍 定義和術(shù)語(yǔ)、縮略語(yǔ)定義和術(shù)語(yǔ)、縮略語(yǔ) 分類分類 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 診斷診斷 鑒別診斷鑒別診斷 診治流程診治流程 防治措施防治

14、措施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要點(diǎn)解讀大綱: 治療原則和方案選擇l1.治療原則l 2.治療對(duì)象的選擇l 3.藥物種類范圍選擇l 4.藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇l 一線推薦l 二線推薦 l 5.治療時(shí)機(jī)選擇l 6.療程選擇l 7.聯(lián)合和序貫治療方案選擇1.骨質(zhì)疏松藥物治療原則 a目標(biāo)原則目標(biāo)原則 1.主要目標(biāo)：降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)主要目標(biāo)：降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn) （預(yù)防首次和再次骨折）（預(yù)防首次和再次骨折） 2.具體目標(biāo)：減緩、改善、矯治具體目標(biāo)：減緩、改善、矯治 導(dǎo)致骨松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)致骨松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素 低骨量（骨量低下低骨量（骨量低下骨松改變）骨松改變） 異常骨代謝（轉(zhuǎn)換狀態(tài)）異常骨代謝（轉(zhuǎn)換狀

15、態(tài)） 有關(guān)導(dǎo)致骨量和骨質(zhì)量的危險(xiǎn)因素有關(guān)導(dǎo)致骨量和骨質(zhì)量的危險(xiǎn)因素 （固有、非固有）（固有、非固有） 1.Body JJ et al: Osteoporos Int, 2010,21:1657-16802.Commings SR et al: JBMR, 2013,3:433-438 1.骨質(zhì)疏松藥物治療原則 b 3. 藥物治療的個(gè)體化原則藥物治療的個(gè)體化原則 人群差異性治療人群差異性治療 可達(dá)目標(biāo)可達(dá)目標(biāo): 60yr.85 yr. 個(gè)體差異性治療個(gè)體差異性治療1.Serverman et al: Osteoporos Int,2011,22:1-92.Cummings SR et al: J

16、BMR, 2013,3:433-438循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)規(guī)范操作規(guī)范操作 個(gè)體化個(gè)體化各國(guó)指南并無(wú)制定個(gè)患者各國(guó)指南并無(wú)制定個(gè)患者 目標(biāo)治療決策目標(biāo)治療決策 Goal- directed therapy藥物治療能消除首次和再次骨折？1.降低骨折就可降低死亡率，降低骨折就可降低死亡率，2.骨松癥與衰老進(jìn)程的機(jī)制相同，骨松癥與衰老進(jìn)程的機(jī)制相同，3.骨松癥系基因、環(huán)境和生活方式骨松癥系基因、環(huán)境和生活方式 綜合作用結(jié)果，綜合作用結(jié)果，4.從某種意義上講是一類超常速的衰老現(xiàn)象從某種意義上講是一類超常速的衰老現(xiàn)象 只能降低，不能消滅只能降低，不能消滅 降低首次和再次骨折降低首次和再次骨折 藥物治療三注意

17、藥物治療三注意 積極矯正異常骨丟失積極矯正異常骨丟失 ( (包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致) )2.2.積極緩解骨松及骨折后不適癥狀積極緩解骨松及骨折后不適癥狀3.3.盡可能縮減殘疾程度，盡可能縮減殘疾程度， 保護(hù)好殘存功能最大限度的發(fā)揮保護(hù)好殘存功能最大限度的發(fā)揮2. 藥物治療對(duì)象的選擇 a 1.確診骨松患者：確診骨松患者：BMD-2.5骨折骨折 2.骨量低下患者：骨量低下患者：BMD -2.5 -1.0 +1項(xiàng)以上項(xiàng)以上CRF 骨折骨折 3.無(wú)無(wú)BMD測(cè)定時(shí)：測(cè)定時(shí)： -已發(fā)生過(guò)脆性骨折已發(fā)生過(guò)脆性骨折 -OSTA篩選為篩選為“高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)” -FRAX工具計(jì)算：工具

18、計(jì)算： 髖部骨折概率髖部骨折概率3%3% 任何重要骨松性骨折任何重要骨松性骨折概率概率20%20%原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版版,CJOBMR,2011,4:2-172. 藥物治療對(duì)象的選擇 b 主要國(guó)家指南認(rèn)識(shí)差異主要國(guó)家指南認(rèn)識(shí)差異 1.骨密度治療閾值：骨密度治療閾值： T-score -3.01 2.骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 高、中、低界定高、中、低界定2 工具評(píng)估：工具評(píng)估：OSTA使用使用 FRAX評(píng)估治療閾值：有年齡或國(guó)家區(qū)分評(píng)估治療閾值：有年齡或國(guó)家區(qū)分3 50歲歲:8% / 80歲歲:30% Briot K et al:2012 update

19、 of French guidelines . Joint Bone Spine,2012, 79:3o4-313Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873Kanis JA et al:NOGGOsteoporos Int, 2008,19:1395-1408 加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的界定加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的界定 1.高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn): (1)FRAX評(píng)估骨折概率評(píng)估骨折概率20% (2) 50歲歲+有過(guò)椎體有過(guò)椎體,髖部脆性骨折髖部脆性骨折 或一個(gè)以上脆性骨折或一個(gè)以上脆性骨折2.中風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn): FRAX評(píng)估骨折概率評(píng)估骨折概率10-20

20、% (1) +T4-L4側(cè)位平片存在側(cè)位平片存在Fx (2) + 65歲歲+ +Wrist-Fx (3) +T-score:股骨頸股骨頸椎體椎體 (4) +使用其他促骨快丟失藥物使用其他促骨快丟失藥物 (5) + 近近12月中跌倒月中跌倒2次次3.低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn): FRAX評(píng)估骨折概率評(píng)估骨折概率10% 不予藥療不予藥療 5年后再評(píng)估年后再評(píng)估Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 藥療藥療 3. 藥物種類范圍選擇 a. 1.詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)（級(jí)別）詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)（級(jí)別） 2.權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)指南的認(rèn)可權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)指南的認(rèn)可 3.盡可能有盡可能有行

21、政當(dāng)局的認(rèn)可和批準(zhǔn)行政當(dāng)局的認(rèn)可和批準(zhǔn) 也不妨礙科學(xué)地應(yīng)用也不妨礙科學(xué)地應(yīng)用 有效有效 +安全安全+方便方便+醫(yī)保范圍醫(yī)保范圍 指南有助指南有助 經(jīng)驗(yàn)治療的不準(zhǔn)確性經(jīng)驗(yàn)治療的不準(zhǔn)確性 文獻(xiàn)資料的復(fù)雜性文獻(xiàn)資料的復(fù)雜性 3. 藥物種類范圍選擇 b. 我國(guó)我國(guó)FDA批準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥藥物批準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥藥物1.雙磷酸鹽類雙磷酸鹽類:阿倫、依替、伊班、利噻、唑來(lái)阿倫、依替、伊班、利噻、唑來(lái)2.降鈣素類降鈣素類:鮭魚(yú)、鰻魚(yú)鮭魚(yú)、鰻魚(yú)3 雌激素類雌激素類 4.甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑6.鍶鹽鍶鹽 7.活性活性VD8.VK 9.植物雌激素植物雌激素10.中

22、藥：中藥：SFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版版,CJOBMR,2011,4:2-17藥物藥物對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用和證據(jù)水平對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用和證據(jù)水平備注備注雙膦酸鹽類依替膦酸鈉；A；B；AFDA未批準(zhǔn)利塞膦酸鈉；A；A；AFDA批準(zhǔn)用于預(yù)防或治療降鈣素*；B；A未研究FDA批準(zhǔn)用于治療；EMA不再批準(zhǔn)用于治療（因其可增加腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)）鍶鹽；A；A；A未批準(zhǔn)SERMs他莫昔芬；A未研究；AFDA未批準(zhǔn)注：對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用：=下降；無(wú)作用；證據(jù)水平：A=強(qiáng)（strong）；B=中等（fair）；C=弱（weak）；SERMs：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑Qase

23、em A, et al. Ann Intern Med. 2008;149(6):404-15.美-歐藥事當(dāng)局對(duì)抗骨松藥物總結(jié)3. 藥物種類范圍選擇 c. 藥物種類選擇方法學(xué)藥物種類選擇方法學(xué) 1. 1.選用藥物化學(xué)名與商標(biāo)名？選用藥物化學(xué)名與商標(biāo)名？ 通用名和商標(biāo)名通用名和商標(biāo)名 正牌品和仿制品正牌品和仿制品(Quality & Generic) 2. 2.學(xué)術(shù)與藥政管理認(rèn)可不一致學(xué)術(shù)與藥政管理認(rèn)可不一致 行政當(dāng)局行政當(dāng)局非批準(zhǔn)醫(yī)保藥物可否使用？非批準(zhǔn)醫(yī)保藥物可否使用？4. 單個(gè)藥物應(yīng)用的選擇 a. 眾多藥物如何依次選用？眾多藥物如何依次選用？1.一線推薦一線推薦 First-lin

24、e agents2.二線推薦二線推薦 Second-line3.三線推薦三線推薦 Third-line1.重點(diǎn)推薦重點(diǎn)推薦 Strongly Recom.2.一般推薦一般推薦 Recommended3.證據(jù)不足推薦證據(jù)不足推薦 Insufficient Evi. Recom.4.不推薦不推薦 Not Recommended1.優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦 First priority2.次要推薦次要推薦 Second priority4. 單個(gè)藥物應(yīng)用的選擇 b. 大綱大綱:單個(gè)藥物選擇單個(gè)藥物選擇建議建議 1.一線推薦一線推薦2.二線推薦二線推薦3.三線推薦三線推薦1.優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦 2.次要推薦次要

25、推薦 + 1.一線或優(yōu)選藥物一線或優(yōu)選藥物 2.二線或次選藥物二線或次選藥物 3.特殊選擇藥物特殊選擇藥物 依據(jù)依據(jù):有效有效(證據(jù)水平證據(jù)水平) +安全安全+方便方便+醫(yī)保范圍醫(yī)保范圍 4. 單個(gè)藥物應(yīng)用的選擇 b. 特殊選擇藥物解釋和討論特殊選擇藥物解釋和討論 1.甲旁性激素甲旁性激素 PTH1-34 2.抗抗RANKL抗體抗體 Denosumba 3.雌激素雌激素 4.鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素 5. 骨松癥藥物治療療程 a 每一藥物療程：每一藥物療程： 1.1.按其藥物自身特點(diǎn)按其藥物自身特點(diǎn)( (實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)和臨床) ) 骨藥效起效、維持、消失時(shí)間骨藥效起效、維持、消失時(shí)間 2.2.達(dá)到

26、最大效益和維護(hù)目標(biāo)達(dá)到最大效益和維護(hù)目標(biāo) 所需的劑量和時(shí)間所需的劑量和時(shí)間( (臨床證據(jù)臨床證據(jù)) ) ( (安全性安全性+ +有效性有效性) ) 藥物療程取決于藥物療程取決于 各藥物自身的特點(diǎn)和已獲得的臨床研究結(jié)果各藥物自身的特點(diǎn)和已獲得的臨床研究結(jié)果 5. 骨松癥藥物治療療程 b 1.確立治療最佳目標(biāo)確立治療最佳目標(biāo) 2.確立治療無(wú)反應(yīng)、失敗目標(biāo)確立治療無(wú)反應(yīng)、失敗目標(biāo) 1.Cummings SR et al： JBMR, 2013, 28(3):433438 2. Adachi D A, et al:. Osteoporos Int. 2012;23:276974目標(biāo)舉例：目標(biāo)舉例： 1

27、.血脂治療目標(biāo)：血脂治療目標(biāo)： LDL-C 冠心病冠心病 100 mg/dL 存在存在1 1風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素 130 mg/dL 一般人群一般人群 160 mg/dL 骨質(zhì)疏松癥目標(biāo)：骨質(zhì)疏松癥目標(biāo)： 1.BMD改變率改變率 2.FRAX評(píng)估下降度評(píng)估下降度 3.BTM改變率改變率骨松癥藥物治療療程 藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床試驗(yàn)和總結(jié)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床試驗(yàn)和總結(jié) 提供了療程的循證依據(jù)提供了療程的循證依據(jù) 1.1.雙膦酸鹽雙膦酸鹽1010年年 2.2.SERM雷諾昔芬雷諾昔芬8 8年年 3.3.雌激素雌激素6 6年年 4.4.雷奈酸鍶雷奈酸鍶8 8年年(10)(10) 5.PTH 18-24 5.PTH 18-24月月骨松癥藥物治療療程 NAMS : 2010 position statement. Menopause, 2010,17:23-541.1.主張連續(xù)