1、膝關節功能障礙評估與康復治膝關節功能障礙評估與康復治療療目錄目錄 一、膝關節肌筋、骨骼關節解剖及觸診 二、膝關節動態穩定性 三、髖膝踝聯動復合功能 四、膝關節痛麻體姿評估 五、膝關節痛麻復合功能評估 六.膝關節痛麻神經激惹評估 七、膝關節痛麻評估應用表 八、康復治療一、膝關節肌筋、骨骼關節解剖及觸診一、膝關節肌筋、骨骼關節解剖及觸診膝關節骨骼組成：膝關節骨骼組成： 股骨遠端、脛骨近端、髕骨、腓骨頭包含的關節有：包含的關節有： 膝關節（脛股關節、髕股關節）脛腓近端關節脛股關節脛股關節膝關節囊內滑動與滾動屈：股骨髁先在關節面上滾動（1520）、然后滑動，最后是滾動與滑動相結合伸：股骨髁先在關節面上

2、滑動和滾動、然后滑動、最后是滾動 髕骨髕骨髕骨的上下通過股四頭肌肌腱和髕韌帶連接 髕骨的運動軌跡：（伸膝）外上（屈膝）內下 髕骨運動軌跡紊亂，髕骨外側擠壓膝關節外側的軟組織（髂脛束、外側副韌帶、鵝足腱、髕骨外側韌帶等）和關節面并導致穩定髕股關節肌筋失衡，產生外側疼痛、下外側疼痛、膝關節骨性關節炎、髕骨摩擦、髕骨軟化癥等。疼痛在伸膝或屈膝啟動時尤為明顯。 1.髕骨外側關節面或股骨髁滑車外側面骨性異常； 2.股內側肌無力； 3.膝外翻脛骨外旋（X形腿）腓骨（脛腓關節）腓骨（脛腓關節）膝關節周圍韌帶膝關節周圍韌帶側副韌帶側副韌帶內側副韌帶：作用是防止內側開口外側副韌帶：作用是防止外側開口脛骨內旋時內

3、側副韌帶松弛，外旋時緊張；脛骨外旋時外側副韌帶松弛，內旋時緊張；交叉韌帶交叉韌帶 前交叉韌帶：下部附著在脛骨髁間隆起的前區，上部附著在股骨外側髁后交叉韌帶：下部附著在脛骨髁間隆起的后區，上部附著在股骨內側髁作用：前交叉防止脛骨向前滑動（前抽屜），后交叉防止脛骨向后滑動（后抽屜）半月板半月板半月板與腘肌肌腱、半膜肌肌腱、臏韌帶、關節囊相連：半月板作用半月板作用 增加關節面接觸面積和關節的穩定性半月板的運動半月板的運動1.膝關節伸時，半月板向前移動2.膝關節屈時，半月板向后移動 3.膝關節旋轉時：與旋轉方向同側的半月板向前移動，半月板的移動對于膝關節的運動十分重要，在一些快速劇烈的運動中，半月板來

4、不及跟上產生移動，就會被固定或擠壓在股骨髁與脛骨關節面之間，導致半月損傷。 半月板的撕裂通常與股骨髁的軸向扭轉有關。 內側半月板受損概率是外側的兩倍，除了股骨髁的軸向旋轉之外，膝關節的外翻也使得加載在內側副韌帶和后側壁囊上的應力加大，內側副韌帶的損傷可伴內側半月板的損傷。 如果膝關節存在對位異常，如內外翻、膝過伸等也容易造成半月板撕裂損傷。關節囊關節囊膝關節囊包含有股骨、脛骨和髕骨，并且有滑膜嵌入髕骨當膝關節伸展時，膝關節前面及其髕骨外周會出現一些皺襞，如果膝關節長期的屈ROM降低，則將導致關節囊皺襞粘連，結果是屈的活動越來越受限膝關節神經膝關節神經隱神經脛神經腓總神經膝關節肌肉膝關節肌肉伸肌

5、：股四頭肌屈肌：股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腘肌、腓腸肌外旋肌：股二頭肌（短頭是單關節肌，屈膝不受髖關節位置影響） 闊筋膜張肌（當膝關節屈曲時） 內旋肌：縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌、腘肌 腘肌：1.伸直位屈膝的啟動肌 2.伸直屈膝時，是內旋肌 3.當膝關節已經屈曲，是伸肌二、膝關節動態穩定性二、膝關節動態穩定性1.骨性穩定骨性穩定-差差脛股關節+半月板（半月板使得脛股關節關節面更加貼合和增大接觸面積，提升穩定性，但是總體骨性的穩定性還是比較弱）2.韌帶韌帶+關節囊穩定關節囊穩定影響膝關節穩定的主要韌帶前、后交叉韌帶，內側副韌帶、外側副韌帶、腘斜韌帶加強關節的穩固和限制其過度運

6、動3.肌肉穩定肌肉穩定屈伸穩定前面：股四頭肌（股直肌、股間肌、股內側肌、股外側肌） 后面：腘繩肌、小腿三頭肌 旋轉穩定內旋：半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腘肌外旋：股二頭肌內外翻穩定內翻：臀肌TFL外翻：內收肌群 影響膝關節運動的穩定性的因素中最重要的是肌肉在穩定性中發揮的作用。 這些影響因素對于診斷膝關節損傷以及康復十分重要。三、髖膝踝聯動復合功能三、髖膝踝聯動復合功能1.踝影響膝（強影響）踝影響膝（強影響）腓腸肌是雙關節肌，是強屈踝肌，弱屈膝肌；當脛骨后肌或比目魚肌緊張時，會使膝關節后方不穩，如果股四頭肌無力則更容易導致膝關節矢狀面失穩；而脛骨前肌緊張同樣會出現膝關節的疼痛，在髕韌帶、膝

7、眼位置尤為明顯。2.髖影響膝髖影響膝髖關節的雙關節肌包括：股直肌、縫匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭而股中間肌、股外側肌、股內側肌和股二頭肌短頭是單關節肌 股外側肌：伸膝+外旋膝關節（股骨向后滑動向內旋轉） 股內側肌：伸膝+內旋膝關節（股骨向后滑動向外旋轉） 股中間肌：伸膝（股骨向后滑動） 股四頭肌整體：伸膝（股骨向后滑動） 股二頭肌短頭：屈膝+外旋膝關節（股骨向前向內旋轉） 腘肌：屈膝+內旋膝關節（股骨向前向外旋轉）3.髖外展內收肌群影響髖外展內收肌群影響 髖外展肌（臀肌+TFL）：膝關節內翻 髖內收肌群：膝關節外翻4.髖膝踝聯動復合功能異常髖膝踝聯動復合功能異常 髖膝踝聯動復合功

8、能異常表現在三個平面上： 冠狀面上就是屈髖屈膝伸踝（標準位站立下蹲）和伸髖伸膝屈踝（下蹲位站起），通過前者可以發現聯動異常 后坐式下蹲（髖與膝踝不聯動）前傾式下蹲（膝與踝不聯動） 矢狀面上就是標準位的弓步蹲（前蹲與后蹲） 髖膝踝的聯動與腰骶骨盆的聯動是緊密相關的，如果在冠狀面上出現異常尤其是后坐式下蹲, 則說明了這一點。四、膝關節痛麻體姿評估四、膝關節痛麻體姿評估1.背面背面臀線：臀線高低不齊說明雙腿不一樣長，可能有O形腿或X形腿腘窩線：一高一低說明小腿以下長短；腘窩線傾斜說明有膝關節的內外翻及旋轉關于膝內外翻，脛骨內旋伴膝內翻，脛骨外旋伴膝外翻；股骨可能內旋也可能外旋，股骨內旋通常伴有骨盆前

9、傾，股骨的內外旋可以在站立標準位下來做評估（也就是將骨盆調整到標準位置上）2.側面（膝過伸）側面（膝過伸）側面股骨大轉子外髁和膝關節面中心應該在一直線上，如果膝關節中心偏向連線后側，再結合踝背伸角度，可以判斷膝過伸3、正面、正面Q角（股骨干與脛骨干的夾角）從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結節連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性10-15，女性12-18。Q角越大，使髕骨外移分力越大。髕骨位置髕骨的位置可判斷膝關節的內外翻和髕股關節穩定性及髕骨運動軌跡髕骨朝內相向，說明股骨內旋髕骨相離朝向外，說明股骨外旋脛骨干與地面垂直狀況 脛骨干向雙腳中間傾斜膝內

10、翻小腿中心線偏離：偏向內側為膝內翻五、膝關節痛麻復合功能評估五、膝關節痛麻復合功能評估1.痛點觸診評估檢查痛點觸診評估檢查1）.膝關節前面觸痛點髕骨下緣：髕韌帶、髕下脂肪墊左右膝眼：髕下脂肪墊髕骨兩側：髕骨支持帶2）.膝關節內側觸痛點脛骨關節間隙上下：內側副韌帶脛骨粗隆內側：鵝足腱股骨髁內收肌結節：大收肌內收肌管：隱神經3）膝關節外側）膝關節外側膝關節外側上方：髂脛束外側關節間隙上下：外側副韌帶脛骨外側髁下方：脛骨前肌4）膝關節后側）膝關節后側腓腸肌附著點脛骨內側比目魚肌粗隆及腘窩橫紋外側下方：比目魚肌脛骨比目魚肌粗隆及橫紋上外側股骨外側髁上方：腘肌腘窩橫紋正上方：脛神經腓骨頭后面腓管：腓總神

11、經2.物理檢查評估物理檢查評估1）半月板損傷）半月板損傷回旋擠壓試驗半月板損傷，外旋時有彈響合并疼痛說明內側半月板有病變，內旋時有彈響合并疼痛外側半月板有損傷研磨提拉實驗： 俯臥屈膝90，檢查者雙手握患者足部，左腿壓住患腿提起旋轉 患膝出現疼痛，為側副韌帶損傷 將膝下壓再旋轉出現疼痛則為半月板損傷2）交叉韌帶損傷）交叉韌帶損傷抽屜試驗：前交叉韌帶斷裂：向前拉0.5cm以上；后交叉韌帶斷裂：向后推0.5cm以上膝關節屈曲10-15可增加陽性率3）側副韌帶損傷）側副韌帶損傷側位運動試驗：4）關節積液檢查）關節積液檢查浮髕試驗：5）髕骨摩擦試驗）髕骨摩擦試驗髕骨軟化癥 6）影像學檢查 X線、CT、M

12、RI3、復合運動功能（動作）評、復合運動功能（動作）評估估1）通過髖膝踝的復合運動來評估膝關節的肌筋失衡、關）通過髖膝踝的復合運動來評估膝關節的肌筋失衡、關節失穩和神經激惹狀況：節失穩和神經激惹狀況： 疼痛評估（髕骨向外偏離） 髕骨過度向外偏離是導致膝關節痛的其中一個主要原因 髕骨的移動軌跡：伸膝站立在上在外，屈膝下蹲逐步向內下方向移動，如果髕骨過度向外側偏離則導致髕股關節非正常移動而磨損關節面及其造成軟組織慢性勞損炎癥。動作異常評估矢狀面（側面）：屈髖屈膝伸踝協調一致性 A 屈髖先啟動，屈膝和伸踝角度滯后：膝關節和踝關節有問題 B 屈膝和伸踝先啟動，髖關節滯后：屈髖能力受限，伸髖肌群緊張，多

13、數不是臀大肌無力而是下腰部肌肉緊張代償。冠狀面（正面和背面）：評估下蹲過程中膝關節的內扣和外開（內外翻和內外旋），從而評估膝關節失穩。2）下蹲與站起）下蹲與站起A.下蹲和站起時膝關節囊內滑動主要肌肉下蹲和站起時膝關節囊內滑動主要肌肉下蹲和站起時膝關節囊內滑動主要肌肉站起下蹲囊內股骨髁滑動方向向前滑動（脛骨平臺向后）向后滑動（脛骨平臺向前）膝關節本身腘繩肌、腘肌股四頭肌髖關節影響髂腰肌臀大肌踝關節影響腓腸肌、比目魚肌脛骨前肌B.膝關節內側痛（包含鵝足腱）動作：站立下蹲評估：膝關節內翻內旋失衡（旋轉穩定性）評估方法：并足開膝下蹲：使膝關節內旋如果疼痛加重或沒有減少則說明膝關節內旋內翻并膝開足下蹲：

14、疼痛消失說明外旋外翻失衡除了膝關節內翻脛骨內旋體姿改變之外，還會出現腓總神經的激惹癥狀 C.外側痛 動作：站立下蹲，出現膝關節外側疼痛 評估膝關節的旋轉穩定性：膝關節外翻外旋失衡 同內側痛檢查方法 （外翻外旋失衡與髕骨軌跡紊亂有關）膝關節內外旋（內外翻）主要肌肉內旋外旋膝關節本身股內側肌、腘肌股外側肌、股二頭肌短頭髖關節影響臀肌TFL(內翻)半腱肌、半膜肌縫匠肌、股薄肌內收肌群（外翻）踝關節影響腓腸肌外側頭比目魚肌外側頭腓骨長短肌腓腸肌內側頭比目魚肌內側頭脛骨前肌六六.膝關節痛麻神經激惹評估膝關節痛麻神經激惹評估1.隱神經激惹（內收肌管）隱神經激惹（內收肌管） 股神經的其中一個分支 走形：腹股

15、溝韌帶下方發出縫匠肌內側沿下行股中1/3段內側面進入內收肌管在股骨肌腱板的下端穿出沿股內側肌與內收大肌間溝下行至膝關節內側，由縫匠肌與股薄肌腱之間穿出筋膜達小腿前內側皮下，并與大隱靜脈向下伴行至內踝及足內緣 激惹及卡壓原因：內收肌管前口狹窄 癥狀及檢查： 膝下內側酸痛。麻木、行走時膝部發軟； 脛骨內上髁明顯壓痛 膝內側皮膚感覺減退2.脛神經激惹（腘窩）脛神經激惹（腘窩） 腘窩病變可引起 足底足趾麻，感覺異常 肌力檢查：足趾屈曲肌力減弱3.腓總神經卡壓（腓管）腓總神經卡壓（腓管） 膝關節后方向外經腓骨頭后外下方跨腓骨，穿腓骨長短肌在腓骨上的交叉起始纖維，然后垂直向下達脛骨前肌深面向遠端走行。 分

16、出腓淺神經、腓深神經和返支 支配小腿前肌群、足背肌和足趾背皮膚七、膝關節痛麻評估應用表七、膝關節痛麻評估應用表膝關節痛麻評估應用表（下蹲痛）痛點體資異常縮短（緊張）肌肉拉長（松弛）肌肉神經激惹前面痛髕骨下緣：髕腱、髕下脂肪墊；膝眼：髕下脂肪墊、髕骨韌帶；髕骨兩側：髕骨支持帶、股四頭肌肌腱髕面膝過伸、骨盆前傾、踝背伸角大腘繩肌、腘肌、髂腰肌、腓腸肌、比目魚肌股四頭肌、臀大肌、脛骨前肌股神經內側痛脛股關節間隙上下：內側副韌帶；脛骨粗隆內側：鵝足腱；股骨髁內收肌結節：大收肌；內收肌管:隱神經；腘窩橫紋上方內凹陷：腓腸肌內側頭附著點；脛骨內側比目魚肌粗隆：比目魚肌；脛骨內側比目魚肌粗隆下方：腘肌內旋內

17、翻股內側肌、腘肌、臀大肌TFL(內翻)、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腓腸肌外側頭、比目魚肌外側頭、腓骨長短肌股外側肌、股二頭肌短頭、內收肌群（外翻）、腓腸肌內側頭、比目魚肌內側頭、脛骨前肌隱神經外側痛脛骨外側髁內面：髂脛束；外側關節間隙上下：外側副韌帶；脛骨外側髁下方：脛骨前肌；腘窩橫紋上方外凹陷：腓腸肌外側頭附著點；腘窩橫紋外側下方；比目魚肌；股骨外側髁上方：腘肌；腘窩橫紋正上方：脛神經；腓骨頭后面腓管：腓總神經外旋外翻股外側肌、股二頭肌短頭、內收肌群（外翻）、腓腸肌內側頭、比目魚肌內側頭、脛骨前肌股內側肌、腘肌、臀大肌TFL(內翻)、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腓腸肌外側頭、比目魚

18、肌外側頭、腓骨長短肌脛神經、腓總神經八、康復治療八、康復治療1.關節松動術關節松動術急性期關節腫脹、疼痛明顯時：采用、肌手法。慢性期伴有關節僵硬和周圍組織粘連、攣縮時：采用、級手法適應癥：任何力學因素（非神經性）引起的關節功能障礙。禁忌癥：ROM過度，關節腫脹、炎癥、腫瘤及未愈合骨折。2.神經松動術神經松動術神經松動術是針對由神經組織導致的疼痛進行治療的一種手法技術。神經松動術特點：通過松動身體的遠端影響近端：以足治頸、以足治腰等。神經松動的形式：滑動松動、張力松動。滑動性松動術滑動性松動術適應：急性期癥狀特點：單向滑動（頭向尾側或尾向頭側） 張力性松動術張力性松動術特點：雙向牽伸，內部張力作用明顯適應：慢性期為主分級：1級：終末感之前的松動（可用于急性、亞急性期治療） 2級：終末感附近松動 3級：突破終末感后松動（通常不超過3次/組治療）3.軟組織松解