1、感染性休克的診斷與治療感染性休克的診斷與治療廊坊市第四人民醫院急診科廊坊市第四人民醫院急診科 劉中懷劉中懷 Email:如履薄冰如臨深淵如履薄冰如臨深淵主訴主訴l羅某，女，羅某，女， 5959歲，于歲，于20132013年年1 1月月1 1日日2:002:00就就診我院急診搶救大廳。診我院急診搶救大廳。l腹痛腹痛4 4天，突然加重天，突然加重2 2小時余。小時余。現病史現病史l患者四天前無明顯誘因出現腹痛在當地門患者四天前無明顯誘因出現腹痛在當地門診輸液治療（具體用藥不詳），曾有癥狀診輸液治療（具體用藥不詳），曾有癥狀好轉，好轉，2 2小時前腹痛突然加重，繼而呈持續小時前腹痛突然加重，繼而呈持

2、續性進行性彌漫性腹痛，伴惡心嘔吐數次，性進行性彌漫性腹痛，伴惡心嘔吐數次，嘔吐物為內容物。未予特殊治療處理，為嘔吐物為內容物。未予特殊治療處理，為求進一步診治而來我院急診。求進一步診治而來我院急診。病歷介紹病歷介紹l既往史：冠心病史既往史：冠心病史1010年，年，5 5年前因外傷致腸年前因外傷致腸穿孔行腸穿孔修補術。無藥物過敏史。穿孔行腸穿孔修補術。無藥物過敏史。l個人史：生于原籍，久居本地未到過疫區個人史：生于原籍，久居本地未到過疫區和牧區。否認冶游史。否認吸煙飲酒史。和牧區。否認冶游史。否認吸煙飲酒史。l家族史中無特殊病史可記述。家族史中無特殊病史可記述。l婚育史：已婚，已育。婚育史：已婚

3、，已育。體格檢查體格檢查lT T：37.237.2CC R R：3030次分次分 HR:141HR:141次分次分BPBP：14014090mmHg90mmHgl急性病容，被動屈曲體位，呼吸淺促，雙側瞳孔急性病容，被動屈曲體位，呼吸淺促，雙側瞳孔正大等圓，對光反射尚靈敏。雙肺呼吸音粗，未正大等圓，對光反射尚靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率聞及明顯干濕性啰音。心率141141次分，心音可，次分，心音可，律尚規整。未聞及明顯雜音，板狀腹，全腹壓痛律尚規整。未聞及明顯雜音，板狀腹，全腹壓痛及反跳痛。下腹部可見縱行手術疤痕，四肢活動及反跳痛。下腹部可見縱行手術疤痕，四肢活動如常，雙下肢無

4、明顯水腫。生理反射存在，病理如常，雙下肢無明顯水腫。生理反射存在，病理反射未引出。反射未引出。評判一下評判一下l病史、既往病史病史、既往病史l要向家屬交代什么？要向家屬交代什么？l我們要給什么樣的處理和輔助檢查？我們要給什么樣的處理和輔助檢查？l進一步怎么治療？進一步怎么治療？l我們該請哪個科室，什么時間請會診？我們該請哪個科室，什么時間請會診？l預后怎么樣？預后怎么樣？初步處理初步處理l心電監測，鼻導管吸氧心電監測，鼻導管吸氧2L/min2L/min。l蘭索拉唑蘭索拉唑30mg+0.9%NS100ml30mg+0.9%NS100ml靜點靜點l左氧氟沙星左氧氟沙星0.6+5%GS250ml+5

5、%GS250ml+胰島素胰島素4u4u靜點靜點l立位腹平片，上腹部立位腹平片，上腹部B B超超l血常規血常規 、凝血酶原時間、凝血酶原時間 腎功能、血淀粉酶脂肪酶腎功能、血淀粉酶脂肪酶 心肌酶、離子心肌酶、離子1 1化驗檢查化驗檢查血常規WBCWBCRBCRBCHGBHGBPLTPLT7.97.910109 9/L/L4.944.9410109 9/L/L146146g/Lg/L41441410109 9/L/L凝血三項凝血三項項目項目結果結果參考值參考值單位單位凝血酶原時間14.614.611.513.8秒活動度84.2684.2680110%國際標準比率1.111.110.81.5腎功能心

6、肌酶淀粉酶脂肪酶離子腎功能心肌酶淀粉酶脂肪酶離子1 1淀粉酶淀粉酶脂肪酶脂肪酶B2B2微球蛋白微球蛋白胱抑素胱抑素C Ca-a-羥丁酸脫酶羥丁酸脫酶ASTAST43.80u/L43.80u/L36.10u/L36.10u/L2.18mg/L2.18mg/L0.67mg/l0.67mg/l104u/l104u/l20.7u/l20.7u/l22-8022-805.60-51.305.60-51.301-31-30.54-1.150.54-1.1574-12074-1200-400-40GLUGLUBUNBUNCRCRUAUACKCKCK-MBCK-MB15.24mmol/l15.24mmol/l

7、4.60mmol/l4.60mmol/l112.5umol/l112.5umol/l191.1umol/l191.1umol/l132.90IU/L132.90IU/L13.80U/L13.80U/L3.9-6.13.9-6.12.5-7.22.5-7.244-12744-127178-448178-44824-19524-1950-250-25LDHLDHK KNaNaCLCLCaCa185U/L185U/L2.80mmol/l2.80mmol/l140.0mmol/l140.0mmol/l99.7mmol/l99.7mmol/l2.20mmol/l2.20mmol/l110-225110-

8、2253.5-5.53.5-5.5135-145135-14598-10698-1062.15-2.552.15-2.55立位腹平片立位腹平片l氣腹氣腹l腰椎骨質增生腰椎骨質增生腹部腹部B B超超l 腹腔內大量腸氣，病人欠合作部分肝臟胰腺腹腔內大量腸氣，病人欠合作部分肝臟胰腺及左腎探查不滿意。脾臟右腎大小形態如常，皮及左腎探查不滿意。脾臟右腎大小形態如常，皮質回聲均勻，腎內結構顯示清晰，中心集合系統質回聲均勻，腎內結構顯示清晰，中心集合系統未見分離。脾周可見液性暗區，深約未見分離。脾周可見液性暗區，深約1.2cm1.2cm。盆。盆腔未見游離液體。腔未見游離液體。l超聲提示：脾周積液。超聲提示：

9、脾周積液。Company Logo初步診斷初步診斷l上消化道穿孔上消化道穿孔l電解質紊亂電解質紊亂低鉀血癥低鉀血癥l型糖尿病不除外型糖尿病不除外l感染性休克感染性休克l普外科會診普外科會診病情變化及進一步處理病情變化及進一步處理T:36.2T:36.2CC R:8R:8次分次分 HR:65HR:65次分次分 BP:60BP:6040mmHg 40mmHg SPOSPO2:2:60%60% 病人出現嘆息樣呼吸，血壓明顯下降，雙側瞳孔散病人出現嘆息樣呼吸，血壓明顯下降，雙側瞳孔散大，對光反射消失。給予心肺復蘇術同時病危病重大，對光反射消失。給予心肺復蘇術同時病危病重同意書簽字。改儲氧面罩吸氧改善氧

10、供。當即給予同意書簽字。改儲氧面罩吸氧改善氧供。當即給予多巴胺多巴胺100mg+100mg+間羥胺間羥胺50mg+0.9%NS250ml50mg+0.9%NS250ml靜點靜點 ，給予，給予羥乙基淀粉羥乙基淀粉500ml500ml靜點同時給予胸外按壓。并予甲潑靜點同時給予胸外按壓。并予甲潑尼龍尼龍40mg+40mg+胰島素胰島素2u+5%GS100ml2u+5%GS100ml靜點。同時給予氯化靜點。同時給予氯化鉀鉀1.5g+20%1.5g+20%硫酸鎂硫酸鎂2.5g+0.9%NS500ml2.5g+0.9%NS500ml靜點靜點 。病人好。病人好轉。轉。Company Logo普外科會診普外科

11、會診l胃十二指腸穿孔胃十二指腸穿孔l彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎l感染中毒性休克感染中毒性休克l電解質紊亂電解質紊亂低鉀血癥低鉀血癥l型糖尿病不除外型糖尿病不除外l病情危重建議轉上級醫院治療。病情危重建議轉上級醫院治療。進一步處理進一步處理l胃腸減壓同時囑病人禁食水。胃腸減壓同時囑病人禁食水。l青霉素皮試陰性青霉素皮試陰性0.9%NS250+0.9%NS250+阿莫西林克拉維阿莫西林克拉維酸鉀酸鉀3.6g3.6g靜點靜點l多巴胺多巴胺200mg+200mg+間羥胺間羥胺100mg+0.9%NS500ml100mg+0.9%NS500ml靜點靜點l羥乙基淀粉羥乙基淀粉500ml500ml靜點靜點Co

12、mpany Logo轉歸轉歸l家屬自行聯系外院救護車轉院治療。家屬自行聯系外院救護車轉院治療。時刻要想到水面下的冰山有多大！時刻要想到水面下的冰山有多大！l休克是機體由于各種病因引起有效循環血休克是機體由于各種病因引起有效循環血量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。障礙和器官功能受損的綜合征。 休克的概念休克的概念 有效循環血量有效循環血量 細胞代謝障礙細胞代謝障礙 組織灌注不足組織灌注不足 器官功能受損器官功能受損休克休克 綜合征綜合征1 1 足夠的血容量足夠的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正

13、常的血管功能休克發生的動因休克發生的動因休克發生的動因休克發生的動因有效循環血量有效循環血量 血容量血容量心泵功能障礙心泵功能障礙血管功能障礙血管功能障礙休克休克的發生動因休克的發生動因22形象的血流動力學形象的血流動力學休克的分類休克的分類1 1 低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shockHypovolemic shock2 2 心源性休克心源性休克 Cardiogenic shockCardiogenic shock3 3 分分布布性性( (血管性血管性) )休克休克 Distributive shockDistributive shock感染性休克感染性休克 Sep

14、tic shockSeptic shock 神經性休克神經性休克 Neurogenic shock Neurogenic shock 過敏性休克過敏性休克 Anaphylaxis shockAnaphylaxis shock WhatWhat is is Septic shock!Septic shock!感染性休克的相關概念感染性休克的相關概念l全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征(SIRS)(SIRS)：指任何致病因素作：指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應，且具備以下用于機體所引起的全身性炎癥反應，且具備以下2 2項或項或2 2項以上體征：體溫項以上體征：體溫38 38 或或3

15、6 9090次次/min/min；呼吸頻率；呼吸頻率2020次次/min/min或或 PaCO2PaCO232 12.012.01010/L/L或或4.00.100.10l膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應，證實有膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，其診斷標準同細菌存在或有高度可疑感染灶，其診斷標準同SIRSSIRSl嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態改變酸中毒、少尿或急性意識狀態改變感染性休克的相關概

16、念感染性休克的相關概念l膿毒性休克：指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍膿毒性休克：指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續性低血壓，常伴有低灌流狀態或器官功能無法糾正的持續性低血壓，常伴有低灌流狀態或器官功能障礙。障礙。l低灌流狀態：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態改低灌流狀態：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態改變等變等l膿毒癥引起的低血壓：指收縮壓膿毒癥引起的低血壓：指收縮壓 90 mm Hg90 mm Hg；或在；或在無明確造成低血壓原因無明確造成低血壓原因( (如心源性休克、失血性休克等如心源性休克、失血性休克等) )情況下，血壓下降超過情況下，血壓下降超過40 mm

17、 Hg40 mm HglMODSMODS：指機體遭受嚴重創傷、休克、感染及外科大手術等：指機體遭受嚴重創傷、休克、感染及外科大手術等急性損害急性損害24 h24 h后，同時或序貫出現后，同時或序貫出現2 2個或個或2 2個以上的系統或個以上的系統或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變器官功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內環境穩定的臨床綜合征不能維持內環境穩定的臨床綜合征感染性休克感染性休克l指由感染引起的全身炎癥反應，伴有指由感染引起的全身炎癥反應，伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓壓; ; 在給予足量液體復蘇后仍無法糾在

18、給予足量液體復蘇后仍無法糾正持續性低血壓、低灌注狀態或器官正持續性低血壓、低灌注狀態或器官功能障礙的危重綜合征。功能障礙的危重綜合征。常見致病菌常見致病菌l革蘭陰性細菌，如腸桿菌科細菌；革蘭陰性細菌，如腸桿菌科細菌；銅綠假單胞菌、不動桿菌屬；腦膜炎球銅綠假單胞菌、不動桿菌屬；腦膜炎球菌；類桿菌等菌；類桿菌等l少數革蘭陽性菌，如葡萄球菌、鏈球菌少數革蘭陽性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等l某些病毒性疾病，如流行性出血熱某些病毒性疾病，如流行性出血熱 l“Warm” shock - early phase“Warm” shock - early phase

19、Hyperdynamic response Hyperdynamic response VASODILATIONVASODILATION 周周圍圍阻力降低、心跳速率阻力降低、心跳速率增增加、心收加、心收縮縮力增加、心力增加、心輸輸出量增加出量增加l“Cold” shock - late phase“Cold” shock - late phaseHypodynamic response Hypodynamic response DECOMPENSATED STATEDECOMPENSATED STATE 周周圍圍阻力增加阻力增加、心收心收縮縮力降低、心力降低、心輸輸出出量降低量降低病理生理病理

20、生理易并發感染性休克的疾病易并發感染性休克的疾病l革蘭陰性桿菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥l腹腔感染腹腔感染l肺炎肺炎l急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎l暴發型流腦暴發型流腦l菌痢（幼兒）等菌痢（幼兒）等l急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎 l絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 l急性重癥胰腺炎（急性重癥胰腺炎（SAPSAP） l體表膿腫、肛周膿腫、腎盂膿腫及部分腹腔膿體表膿腫、肛周膿腫、腎盂膿腫及部分腹腔膿腫腫 l嚴重燒傷嚴重燒傷 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Crit Care Med. 1992;20:864-874.病病程程: :連續進展連續進展l機體由機體由S

21、IRSSIRS、嚴重敗血癥發展為嚴重敗血癥發展為MODSMODS，病死率達病死率達30304040 感染的表現感染的表現+ +組織灌注不足的表現組織灌注不足的表現感染的表現感染的表現 1 1 感染源或病灶的表現感染源或病灶的表現 2 2 發熱發熱或低體溫或低體溫 3 HR3 HR快、快、呼吸快呼吸快 4 WBC4 WBC升高或下降、升高或下降、CRPCRP升高升高 5 5 病原體檢查陽性病原體檢查陽性臨床表現臨床表現 感染的表現感染的表現+ +組織灌注不足的表現組織灌注不足的表現組織灌注不足的表現組織灌注不足的表現臨床表現及診斷臨床表現及診斷1 1 皮皮 膚：蒼白、花紋，唇甲發紺膚：蒼白、花紋

22、，唇甲發紺2 2 意識情況：煩躁不安，神志淡漠，意識不清意識情況：煩躁不安，神志淡漠，意識不清3 3 尿量情況：尿量少，尿比重升高尿量情況：尿量少，尿比重升高4 4 心率血壓：心率加快、脈搏細弱、血壓降低心率血壓：心率加快、脈搏細弱、血壓降低5 5 血血 氣：氣：PaO2PaO2降低降低 PaCO2PaCO2升高升高6 6 乳乳 酸：明顯升高酸：明顯升高膿毒癥診斷膿毒癥診斷l在在20012001年年1212月召開的國際膿毒癥定義會議對膿毒月召開的國際膿毒癥定義會議對膿毒癥的概念、診斷標準進行了重新定義癥的概念、診斷標準進行了重新定義, ,同時制定了同時制定了PIROPIRO膿毒癥分階段系統膿毒

23、癥分階段系統: P: P代表機體易感性代表機體易感性,I,I代表代表病原微生物的感染侵襲病原微生物的感染侵襲,R,R代表機體反應能力代表機體反應能力,O,O代代表器官功能障礙表器官功能障礙l診斷標準主要內容包括：診斷標準主要內容包括：一般指標：體溫升高、寒戰、心率快、呼吸一般指標：體溫升高、寒戰、心率快、呼吸急促、白細胞數改變急促、白細胞數改變炎癥指標：血清炎癥指標：血清C C反應蛋白或降鈣素原增高反應蛋白或降鈣素原增高血流動力學指標：高排、低阻、氧攝取率降血流動力學指標：高排、低阻、氧攝取率降低低代謝指標：胰島素需要量增加代謝指標：胰島素需要量增加組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少組織灌注

24、變化：皮膚灌流改變、尿量減少器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數降低或其他凝血指標異常、高膽紅素血癥等數降低或其他凝血指標異常、高膽紅素血癥等 膿毒癥診斷標準膿毒癥診斷標準膿毒癥診斷標準膿毒癥診斷標準重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南20082008概概 念念 嚴重膿毒癥：嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良織灌注不良 組織灌注不良：組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續低血壓充分液體復蘇后仍持續低血壓證據等級

25、與推薦程度證據等級與推薦程度A A 隨機對照研究隨機對照研究B B 降級的隨機對照研究降級的隨機對照研究或或升級的非隨機對照研究升級的非隨機對照研究C C 非隨機對照研究非隨機對照研究D D 個案報告或專家意見個案報告或專家意見強（強（recommend )弱弱 （suggest ）內內 容容膿毒癥休克的治療膿毒癥休克的治療l液體復蘇液體復蘇l診斷診斷( (病原學、影像學病原學、影像學) )l抗生素治療抗生素治療l病因治療病因治療l血管收縮藥血管收縮藥l正性肌力藥正性肌力藥l皮質類固醇皮質類固醇l活化蛋白活化蛋白C Cl血制品的使用血制品的使用膿毒癥休克的支持治療膿毒癥休克的支持治療 機械通氣

26、機械通氣 鎮靜、鎮痛和肌松劑鎮靜、鎮痛和肌松劑 血糖控制血糖控制 腎臟替代治療腎臟替代治療 預防深靜脈血栓形成預防深靜脈血栓形成 預防應激性潰瘍預防應激性潰瘍 選擇性腸道凈化治療選擇性腸道凈化治療液體復蘇液體復蘇l初始液體復蘇盡早進行初始液體復蘇盡早進行l前前6小時的液體復蘇目標小時的液體復蘇目標 （ 1 C ） 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP） 8-12mmHg、(機械通氣時機械通氣時1215mmHg ) 動脈平均壓動脈平均壓 （MAP）65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）（中心靜脈（上腔靜脈）（ ScvO2 ）或混合靜脈血氧飽和度）或混合靜脈血氧

27、飽和度 （ SvO2 ） 70%或或65%l 若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸 液使液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺，使用多巴酚丁胺（最大劑量（最大劑量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( ( 2 C ) ) l膠體和晶體補液治療同樣有效膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優劣之分，尚無優劣之分（1 B1 B）l對于低血容量患者補液應從對于低血容量患者補液應從3030分鐘輸注分鐘輸注1000ml1000ml晶晶體液或體液或300-500ml300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不

28、良膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液的患者則需要更快速、更大量補液（1 D1 D）l當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液減少補液（1 D1 D）診診 斷斷l血培養至少血培養至少2 2次次 （血量（血量10ml 10ml ） 經皮靜脈采血至少經皮靜脈采血至少1 1次次 經血管內留置管采血至少經血管內留置管采血至少1 1次（置管次（置管4848小時內小時內除外）除外）l其他標本培養：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊其他標本培養：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進行病原菌培養，但

29、不能延遲抗感染治療推薦在使用抗生素前進行病原菌培養，但不能延遲抗感染治療 （1 C）推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）病因治療病因治療 l起病起病6小時內明確感染具體部位小時內明確感染具體部位（1 D1 D）l評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創、尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創、去除潛在感染裝置去除潛在感染裝置 （1 C1 C）l如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活如果感染源頭

30、為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預措施組織分界明顯后再采取有效的干預措施 （1 D1 D）l病因治療推薦使用微創治療，如膿腫引流時推薦經皮穿刺病因治療推薦使用微創治療，如膿腫引流時推薦經皮穿刺而不是外科手術引流而不是外科手術引流（1 D1 D）l當血管內置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除當血管內置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除 （1 C1 C）抗生素治療抗生素治療1. 診斷感染性休克診斷感染性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚無休克或嚴重膿毒癥尚無休克(1D)后，后，1h以以內立即給予靜脈抗生素治療。抗生素治療之前留取培養標內立即給予靜脈抗生素治療。抗生素治療之

31、前留取培養標本本2a. 經驗性抗感染治療應覆蓋所有可疑為病原微生物經驗性抗感染治療應覆蓋所有可疑為病原微生物(細菌和細菌和/或真菌或真菌)，可為一種或多種藥物，并確保能在感染病灶中，可為一種或多種藥物，并確保能在感染病灶中有足夠高藥物濃度有足夠高藥物濃度 (1B)2b. 每天評價抗生素治療方案以使治療最佳化每天評價抗生素治療方案以使治療最佳化 ,防止細菌耐藥防止細菌耐藥 (1C)2cd.對以下患者建議聯合抗感染治療：對以下患者建議聯合抗感染治療：l已知或懷疑為已知或懷疑為假單胞菌屬假單胞菌屬感染的嚴重膿毒癥患者感染的嚴重膿毒癥患者 ( 2D)l中性粒細胞減少癥中性粒細胞減少癥合并嚴重膿毒癥的患

32、者合并嚴重膿毒癥的患者 (2D)2e. 經驗性聯合抗感染治療不應超過經驗性聯合抗感染治療不應超過35天。一旦找到病原，應選擇最恰天。一旦找到病原，應選擇最恰當的單一治療當的單一治療(2D)抗生素治療抗生素治療3. 抗生素抗生素療程療程一般為一般為710天，但對于臨床治療反應慢天，但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細包括中性粒細胞減少癥胞減少癥)的患者，應適當延長療程的患者，應適當延長療程(1D)4. 如果患者現有的臨床癥狀被如果患者現有的臨床癥狀被確定為非感染性因素確定為非感染性因素引引起，我們建議起，我們建議迅速停止抗生素迅速停止

33、抗生素治療以減少患者可能治療以減少患者可能被抗生素耐藥細菌引起感染和與藥物相關的副作用被抗生素耐藥細菌引起感染和與藥物相關的副作用風險（風險（1D） 血管收縮藥血管收縮藥 l動脈平均壓應動脈平均壓應65mmHg65mmHg （1 C1 C）l首選去甲腎上腺素或多巴胺首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C1 C）l去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素腺素 （2 B2 B）l小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用 （1 A1 A）l使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管（1

34、D1 D）正性肌力藥正性肌力藥l心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1 C1 C）l使心臟射血分數過高的治療方案對膿毒癥患使心臟射血分數過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用者無益，不建議使用 （1 C1 C）皮質類固醇皮質類固醇 l氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反應氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反應（2 C2 C）l需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗刺激試驗（2 B2 B）l氫化考的松氫化考的松 優于優于 地塞米松地塞米松（2 B2 B）l建議下列情

35、況加用氟氫考的松每日建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug50ug口服口服： （2 C2 C） 無可用的氫化考的松無可用的氫化考的松 使用的糖皮質激素無鹽皮質激素活性使用的糖皮質激素無鹽皮質激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議l當患者不再需要使用血管收縮劑后應逐漸停用皮質類固醇當患者不再需要使用血管收縮劑后應逐漸停用皮質類固醇 （2 D2 D）l皮質激素的用量不應超過相當于皮質激素的用量不應超過相當于 氫化考的松氫化考的松 300mg/300mg/日日 （1 A1 A）l膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質類固醇，但

36、有使用皮質類固醇歷膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質類固醇，但有使用皮質類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激素史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激素（1 D1 D）重組人活化蛋白重組人活化蛋白C C（rhAPC）l建議：成年、死亡風險高的患者使用建議：成年、死亡風險高的患者使用（2 B2 B） APACHE 評分評分25分分 多器官功能衰竭多器官功能衰竭l推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥（1 A1 A） APACHE 評分評分20分分 單一器官衰竭單一器官衰竭 血制品的使用血制品的使用l成年患者成年患者Hb70g/L時應輸紅

37、細胞懸液，使時應輸紅細胞懸液，使Hb達達70-90g/L （1 B） l促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血性貧血（1 B） l若患者無出血或未擬行有創操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾若患者無出血或未擬行有創操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常正凝血異常（2 D） l反對使用抗凝血酶反對使用抗凝血酶（1 B） l輸血小板指征：輸血小板指征： （2 D） 血小板血小板5109/L 血小板血小板5-30109/L，且出血風險較大，且出血風險較大 外科手術或有創操作應使血小板外科手術或有創操作應使血小板50109/Ll小

38、潮氣量：小潮氣量：6ml/Kg 6ml/Kg （1 B1 B） l平臺壓平臺壓30cmH30cmH2 2O O （1 C1 C）l容許性高碳酸血癥容許性高碳酸血癥（1 C1 C）l設定設定PEEPPEEP以防止呼氣末肺塌陷以防止呼氣末肺塌陷（1 C1 C） 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O l氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣氣（2 C2 C）機械通氣機械通氣膿毒癥導致的膿毒癥導致的ALI/ARDSl床頭抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關性肺床頭抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關性肺炎炎（1 B

39、1 B） 30-4530-45度度（2 C2 C）l無創通氣應用指征無創通氣應用指征（2 B2 B） 輕中度輕中度型呼衰、血流型呼衰、血流動力學穩定動力學穩定 、容易喚醒，能自主咳痰、容易喚醒，能自主咳痰l拔管前應進行自主呼吸試驗拔管前應進行自主呼吸試驗（1 A1 A） 低水平低水平PSVPSV、CPAP 5cmHCPAP 5cmH2 2O O、 T T管試驗管試驗l反對常規使用肺動脈漂浮導管反對常規使用肺動脈漂浮導管（1 A1 A） l肺損傷肺損傷患者而患者而無組織灌注不良無組織灌注不良時應采用保守的液時應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住體治療策略，可縮短機械通氣和住ICUICU時

40、間時間（1 C1 C）鎮靜、鎮痛和肌松劑鎮靜、鎮痛和肌松劑l接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮靜接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮靜目標的鎮靜治療方案目標的鎮靜治療方案（1 B1 B） l間斷給藥或持續給藥，每日停藥一段時間，間斷給藥或持續給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調整給藥方案喚醒患者并重新調整給藥方案 （1 B1 B） l盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間可能維持較長時間（1 B1 B） 血糖控制血糖控制l住住ICUICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應使用靜的重度膿毒癥患者有高血糖時應使用靜脈胰島素控制血糖脈胰島素控制血

41、糖（1 B1 B） l血糖水平應控制在血糖水平應控制在150mg/dl 150mg/dl （2 C2 C） l每每1-21-2小時測定血糖，直到小時測定血糖，直到血糖水平血糖水平和和胰島素胰島素輸注劑量輸注劑量均達穩定狀態，以后每均達穩定狀態，以后每4 4小時監測血小時監測血糖糖（1 C1 C） 腎臟替代治療腎臟替代治療l連續腎臟替代治療與間斷血液透析對于連續腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰急性腎衰療療效相當效相當（2 B2 B） l血流動力學不穩定的患者建議使用連續腎臟替代治血流動力學不穩定的患者建議使用連續腎臟替代治療療（2 D2 D） 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 組織灌注不良所致乳酸性酸中毒

42、組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15pH7.15 時不建時不建議使用碳酸氫鈉議使用碳酸氫鈉（1 B1 B） 預防深靜脈血栓形成預防深靜脈血栓形成l重度膿毒癥患者應接受預防深靜脈血栓形成治重度膿毒癥患者應接受預防深靜脈血栓形成治療療（1 A1 A） 每日每日2-32-3次小劑量普通肝素次小劑量普通肝素 、每日、每日1 1次低次低分子肝素分子肝素l有肝素應用禁忌癥者建議使用機械預防手段有肝素應用禁忌癥者建議使用機械預防手段（1 1 A A） 如彈力襪如彈力襪l高危患者應聯合使用藥物和機械預防高危患者應聯合使用藥物和機械預防（2 C2 C） 既往曾有既往曾有DVTDVT病史、創傷、骨科手術后病史

43、、創傷、骨科手術后l極高危患者建議首選低分子肝素而不是普通肝極高危患者建議首選低分子肝素而不是普通肝素素（2 C2 C） 預防應激性潰瘍預防應激性潰瘍 建議重度膿毒癥患者使用建議重度膿毒癥患者使用H2H2受體阻斷受體阻斷劑或質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，以劑或質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血防止其所致上消化道出血（1 B）選擇性消化道凈化治療選擇性消化道凈化治療 建議使用，但有爭議。雖然多項研究表建議使用，但有爭議。雖然多項研究表明口服萬古霉素是安全的，但其是否會明口服萬古霉素是安全的，但其是否會導致導致G+耐藥菌出現仍需關注耐藥菌出現仍需關注感染性休克的集束治療感染性休克的集束治療Sepsis Bundle集束治療集束治療(Bundle)的概念的概念Bundle 是指是指“集束集束”或或“組合組合”Sepsis Bundle 是指一組針對嚴重感染和感染性休克的治療方是指一組針對嚴重感染和感染性休克的治療方法。這組方法法。這組方法 如果聯合應用可以得到比單一應用更好的效果如果聯合應用可以得到比單一應用更好的效果。或者說，將這些有效的方法捆綁在一起，形成集束治療，。或者說，將這些有效的方法捆綁在一起，形成集束治療，以取得最佳效果以取得最佳效果所謂集束治療則是按照循征