1、胰島素注射在臨床工作中存在的困惑胰島素注射在臨床工作中存在的困惑胰島素治療案例胰島素治療案例溫女士，溫女士，60歲，患糖尿病歲，患糖尿病10年，空腹血糖年，空腹血糖6.0mmol/L,餐后血糖餐后血糖10.0mmol/L早，午餐前早，午餐前2.8mmol/L,午餐后血糖午餐后血糖13.0mmol/L 。晚餐前血糖晚餐前血糖3.5mmol/L,晚餐后血糖晚餐后血糖15.5mmol/L 。問：現用三餐前銳問：現用三餐前銳+睡前來得時睡前來得時 午餐前午餐前.晚餐前的胰島素還打不打？晚餐前的胰島素還打不打？ 睡前來得時還打不打？睡前來得時還打不打？胰島素胰島素分類分類（按來源按來源） 動物胰島素（豬

2、、牛胰腺提取）動物胰島素（豬、牛胰腺提取） 人胰島素（人工合成）人胰島素（人工合成） 胰島素類似物胰島素類似物胰島素常用種類胰島素常用種類 諾和靈（丹麥諾和諾德公司）諾和靈（丹麥諾和諾德公司） 優泌林（美國禮來公司）優泌林（美國禮來公司） 甘舒林（冬寶制藥公司）甘舒林（冬寶制藥公司） 萬蘇林（甘李藥液公司）萬蘇林（甘李藥液公司） 來得時（美國安萬特公司）來得時（美國安萬特公司）胰島素胰島素分類分類（按按作用時間作用時間） 超短效超短效（快速補充第一時相胰島素）（快速補充第一時相胰島素）速效胰島素類似物：諾和銳、優泌樂 （三餐前注射，控制餐后血糖，吃飯不用等待，可以靜脈點滴） 短效短效（快速補充

3、第一時相胰島素）（快速補充第一時相胰島素） 普通胰島素（RI）、優泌林R 、諾和靈R （三餐前注射，控制餐后血糖，吃飯需要等待30分鐘，可以靜脈點滴) 中效中效（補充基礎胰島素）（補充基礎胰島素）鋅或魚精蛋白懸濁液， NPH、諾和靈N、優泌林N睡前注射或早晚兩次注射，模擬基礎分泌，控制基血糖。不可以脈點滴胰島素胰島素分類分類（按按作用時間作用時間） 預混胰島素預混胰島素諾和靈30R（30%短效+70%中效）諾和靈50R（50%短效+50%中效）諾和銳30特充（30%諾和銳+70%中效）優泌林70/30 （30%短效+70%中效）（三餐前注射，控制控制基礎+餐后血糖，吃飯需要等待30分鐘,不可以

4、靜脈點滴） 長效胰島素長效胰島素及長效及長效胰島素類似物胰島素類似物（補充基礎胰島素）鋅懸濁液:PZI 、來得時（睡前注射，控制控制基礎血糖，不可以靜脈點滴）胰島素規格胰島素規格 胰島素普通制劑中有胰島素普通制劑中有400U/10ml和和300U/3ml兩種規兩種規格，使用時應注意注射器與胰島素濃度相匹配格，使用時應注意注射器與胰島素濃度相匹配 400U/10ml胰島素可以用胰島素可以用TB空針和胰島素注射器空針和胰島素注射器 300U/3ml筆芯，只能用胰島素筆、筆芯專用注射器筆芯，只能用胰島素筆、筆芯專用注射器和胰島素泵和胰島素泵 起效起效 峰值峰值 持續持續超短效超短效 15 min 1

5、 hr 4 hr15 min 1 hr 4 hr速效（短效）速效（短效） 0.5-1 hr 2-3 hr 3-6 hr0.5-1 hr 2-3 hr 3-6 hr中效中效 2-4 hr 6-12 hr2-4 hr 6-12 hr 10-16 hr 10-16 hr長效來得時長效來得時 2-4 hr No peak 20-42-4 hr No peak 20-4hrhr常見胰島素的藥效動力學常見胰島素的藥效動力學胰島素分類圖示胰島素分類圖示容易混淆的胰島素容易混淆的胰島素 不同廠家的同一類胰島素不同廠家的同一類胰島素（如：（如：諾和靈諾和靈R R、優泌林、優泌林R R） 諾和銳和諾和銳諾和銳和諾

6、和銳3030 諾和靈諾和靈R R與諾和靈與諾和靈30R30R 諾和銳諾和銳3030和諾和靈和諾和靈30R30R 瓶裝瓶裝400U/10ml400U/10ml和筆芯和筆芯300U/3ml300U/3ml 注意：要正確使用，不能混淆！注意：要正確使用，不能混淆！常用胰島素治療方案常用胰島素治療方案一天四次一天四次:三餐前超速效三餐前超速效 + 睡前長效（或中效）睡前長效（或中效） 三三 餐餐 前前 短短 效效+ 睡前長效（或中效）睡前長效（或中效） 一天三次一天三次:三餐前超速效（或短效）三餐前超速效（或短效） 一天二次：早餐前一天二次：早餐前+晚餐前晚餐前一天一次：早或晚一天一次：早或晚胰島素治

7、療案例胰島素治療案例 一位郝大爺，一位郝大爺，6060歲，患糖尿病歲，患糖尿病2020年，空腹血糖年，空腹血糖12.0mmol/L12.0mmol/L早餐后血糖早餐后血糖10.0mmol/L10.0mmol/L，午餐前血糖，午餐前血糖13.0mmol/L13.0mmol/L，午餐后血糖，午餐后血糖11.0mmol/L 11.0mmol/L 。晚餐前血糖。晚餐前血糖15mmol/L15mmol/L，晚餐后血糖，晚餐后血糖9.5mmol/L9.5mmol/L。現用胰島素治療：。現用胰島素治療：采用三餐前銳采用三餐前銳+ +睡前來得時。睡前來得時。 問：是哪類胰島素量不足？問：是哪類胰島素量不足？R

8、iddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.006001200Time of Day180024000600Basal hyperglycemiaMealtime hyperglycemia14 mmol/l(250 mg/dl)11 mmol/l(200 mg/dl)8 mmol/l(150 mg/dl)5.5 mmol/l(100 mg/dl)2.8 mmol/l(50 mg/dl)水漲船高、水降船落水漲船高、水降船落血糖不穩定常見原因（一）血糖不穩定常見原因（一） 飲食不穩定飲食不穩定（食物的質、量，飲食控制不能長期堅持） 運動量調整運動量調整（過大或過小

9、， 輕度運動消耗90千卡/30分 例：檢查或臥床，走或跑） 胰島素劑量調整胰島素劑量調整（初始劑量過大或過小） 血糖過高或過低第二天調劑量(如：加量、停用) 血糖過高或過低先從飲食、運動和精神因素上找原因 減量宜緩，不要操之過急 分段檢測，分別調整 避免和面式的降糖藥物調整方法（保持一定的饑餓時間） 病人忘記注射胰島素據情況補注血糖不穩定常見原因（二）血糖不穩定常見原因（二） 胰島素注射胰島素注射 注射部位 注射技術 胰島素種類錯誤 注射器選擇不正確 各種應激各種應激 精神、心理因素：喜、怒、哀、樂、驚等。 體力應激：長時間的緊張勞動和短時間的劇 烈運動可升高血糖。 疾病：感染、手術、嘔吐、腹

10、瀉、腎功能不 全等疾病 激素應用期間激素應用期間 胰島素注射時注意胰島素注射時注意 劑量要準確（溫度、注射器匹配、注射部位）劑量要準確（溫度、注射器匹配、注射部位） 一定要搖勻一定要搖勻 消毒問題消毒問題 拔針之前要等待拔針之前要等待 針頭一次一更換針頭一次一更換（硬結、疼痛、斷針、堵塞）（硬結、疼痛、斷針、堵塞） 靜脈注射一定是短效的靜脈注射一定是短效的胰島素的保存胰島素的保存 未開啟的胰島素在未開啟的胰島素在2 28 8 O OC C可保存年可保存年 正在使用的瓶裝胰島素于正在使用的瓶裝胰島素于2525O OC C環境中不得超過環境中不得超過1 1個月，個月，不必放入冰箱。不必放入冰箱。

11、胰島素不能冰凍保存，避免溫度過高或過低（不宜胰島素不能冰凍保存，避免溫度過高或過低（不宜30O OC C）及劇烈晃動。）及劇烈晃動。注意：裝入筆中使用中的胰島素不用冷藏！注意：裝入筆中使用中的胰島素不用冷藏！對胰島素認識的誤區對胰島素認識的誤區 成癮、撤不掉（不可取代性、相對或絕對缺乏）成癮、撤不掉（不可取代性、相對或絕對缺乏） 使糖尿病變成依賴型使糖尿病變成依賴型 疼痛、麻煩疼痛、麻煩 經濟負擔經濟負擔 治療的最后治療的最后“一招一招” 胰島素用量會越來越大胰島素用量會越來越大 選擇胰島素要從低級到高級選擇胰島素要從低級到高級醫務人員醫務人員對胰島素認識有待提高，胰島素的使對胰島素認識有待提

12、高，胰島素的使用率代表一個國家治療糖尿病的水平用率代表一個國家治療糖尿病的水平胰島素注射器的種類山東省立醫院內分泌科山東省立醫院內分泌科諾和筆諾和筆優伴筆優伴筆TBTB空針空針BDBD空針空針電子諾和筆電子諾和筆冬寶筆冬寶筆得時筆得時筆胰島素泵胰島素泵筆芯專用空針筆芯專用空針得時筆得時筆東寶筆東寶筆胰島素泵胰島素泵血糖監測在臨床工作中存在的困惑血糖監測在臨床工作中存在的困惑案例案例 一位公司經理，男，一位公司經理，男，38歲，因雙眼視物模糊入院。患歲，因雙眼視物模糊入院。患糖尿病史糖尿病史10年，一年前因急性心梗冠狀動脈置入支架年，一年前因急性心梗冠狀動脈置入支架1枚。入院查體：枚。入院查體：

13、FBG6.5mmol/L,PBG17mmol/L,FBG6.5mmol/L,PBG17mmol/L, HBA1C10% HBA1C10%。有眼底出血，頸動脈、股動脈有斑塊形成，有眼底出血，頸動脈、股動脈有斑塊形成，周圍神經受損。經詢問：偶爾查空腹血糖，血糖不高，周圍神經受損。經詢問：偶爾查空腹血糖，血糖不高，沒有系統治療糖尿病。沒有系統治療糖尿病。 1.只查空腹血糖無法判斷血糖控制情況只查空腹血糖無法判斷血糖控制情況 2.餐后血糖升高對大血管的損害更明顯餐后血糖升高對大血管的損害更明顯血糖監測頻率血糖監測頻率 二點法：二點法：空腹+餐后2小時血糖 四點法：四點法：空腹+三餐后2小時血糖 七點法

14、：七點法：空腹+中晚餐前+三餐后2小時+睡 前血糖 空腹血糖空腹血糖: :禁食8小時以上過夜，進餐前的血糖值 反應胰腺分泌基礎胰島素的能力。 餐后餐后2 2小時小時: :從第一口飯開始計時至2小時的血糖值。 反應胰腺再進餐后快速分泌胰島素的能力。血糖監測頻率血糖監測頻率 持續動態血糖監測：持續動態血糖監測：288點/24小時，一般監測72小時 多點監測能反映全天的血糖變化，了解血糖控制情況，藥物治療效果，飲食是否合適等 注意：測糖譜時飲食同平時保持一致，以反映真注意：測糖譜時飲食同平時保持一致，以反映真實情況。實情況。血糖控制目標血糖控制目標 血血 糖糖 (mmol(mmol/L)/L) 理理

15、 想想 尚尚 可可 差差 空空 腹腹4.4-6.04.4-6.06.0-7.06.0-7.07.07.0餐后餐后2 2小時小時4.4-8.04.4-8.08.0-10.08.0-10.010.010.0 HBA1C(%) HBA1C(%)6.5 7.5 7.5問題問題 前天查血糖不高，今天為什么升高了？前天查血糖不高，今天為什么升高了？ 今晨空腹血糖（生化室）今晨空腹血糖（生化室）8mmol/L8mmol/L，現在血糖，現在血糖 （血糖儀）成了（血糖儀）成了11mmol/L11mmol/L？ 血糖儀準不準？血糖儀準不準？判定血糖儀準確性的標準判定血糖儀準確性的標準 大生化靜脈血漿血糖值是參考標

16、準（用于診斷、不方便大生化靜脈血漿血糖值是參考標準（用于診斷、不方便性）性） 便攜式血糖儀（快捷方便、多點監測、用于判斷治療效便攜式血糖儀（快捷方便、多點監測、用于判斷治療效果，品種繁多、注意質控）果，品種繁多、注意質控） 輔助檢查：幫助臨床醫務人員診斷疾病、判斷治療效果輔助檢查：幫助臨床醫務人員診斷疾病、判斷治療效果注意：注意： 由于反應原理的不同，不同品牌的血糖儀之間不能由于反應原理的不同，不同品牌的血糖儀之間不能進行比較進行比較影響血糖儀準確性的因素影響血糖儀準確性的因素 測試樣本測試樣本( (全血全血, ,血漿血漿, ,血清血清) ) 樣本的來源樣本的來源( (動脈血動脈血, ,靜脈血

17、靜脈血, ,毛細血管血毛細血管血) ) 血樣量血樣量( (過量過量, ,不足不足) ) 樣本收集的時間樣本收集的時間 糖酵解糖酵解 血細胞壓積率血細胞壓積率 血氧濃度血氧濃度 使用者技術使用者技術 儀器的校準儀器的校準 海拔高度海拔高度為什么會出現血糖偏差？為什么會出現血糖偏差？ 測試樣本測試樣本(全血全血,血漿血漿,血清血清): 全血全血:是直接來自人體的血液.它用于自我血糖測試; 其主要成分: 細胞(紅細胞,白細胞等) 液體(90%的水) 營養物質 血漿或是血清血漿或是血清: 除去血細胞后的液體部分.它用于實驗室生化儀測試血糖用 樣本的來源樣本的來源: 動脈血動脈血:含大量氧和營養物質.具

18、有最高的血糖值; 靜脈血靜脈血:它是來自身體各組織回流的血液.具有最低的血糖值; 毛細血管全血毛細血管全血:它是混有最小的動脈和小靜脈之間的血液.它的血糖值介于兩者之間. 樣本收集時間：樣本收集時間： 血糖是動態變化的，因此，糖尿病人的血糖水平可能會在很短的時間內發生很大的波動（動態血糖圖） 血樣必須在10分鐘內分離; 實驗室分析必須是在獲得血樣后30分鐘內完成.糖酵解糖酵解: 血細胞消耗血液中的葡萄糖 在室溫條件下,血糖消耗速率可達0.4-0.6毫摩爾/升. 葡萄糖氧化酶(glucose oxidase) 葡萄糖脫氫酶 ( PQQ-GDH) 緊張心理：緊張心理：緊張心理以及疼痛導致交感神經興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，使血糖水平增高 藥物影響：藥物影響：測試血糖前使用了大量的維生素C C，它是很強的還原劑，如在應用過程中，遇到用葡萄糖氧化酶法測定血糖，會使血糖結果異常偏低操作造成誤差操作造成誤差 給指尖消毒時，錯誤地使用了碘酒、碘伏等含有碘成分給指尖消毒時，錯誤地使用了碘酒、碘伏等含有碘成分的消毒劑的消毒劑 消毒用的酒精或水沒有干透就進行采血消毒用的酒精或水沒有干透就進行采血 采血時用力擠壓指尖采血時用力擠壓指尖 血樣不足血樣不足 使用了靜脈血加樣或二次加樣使用了靜脈血加樣或二次加樣 在血糖儀屏幕出現血滴符號前加樣在血糖儀屏幕