1、醫療核心制度目錄：1、首診負責制.(1)2、三級醫師查房制度.(2)3、分級護理制度.(4)4、病例討論制度.(6)（1）疑難病例討論制度（2）術前病例討論制度（3）死亡病例討論制度（4）出院病例討論制度（5）臨床病理討論制度5、會診制度.(8)6、急診會診制度.(10)7、危重病人搶救制度.(11)8、手術分級管理制度.(12)9、查對制度（含手術安全核查制度）.(14)10、醫生交接班制度.(18)11、新技術準入制度.(19)12、臨床用血審核制度.(20)13、病歷書寫規范與管理制度.(24)14、醫患溝通制度.(26)15、危急值報告制度.(31)- 39 -一、首診負責制度（一）第

2、一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。（三）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員

3、陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院 。 （五）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級查房制度為保證住院病人的診斷及治療能夠及時、正確，確保醫療安全，杜絕醫療差錯事故的發生，提高我科診療水平，對住院病人實行三級查房制度。（一）建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師、科主任）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。（二）主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師、科主任）查房每周1次；主

4、治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。（三）對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢查患者。（四）對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內再次查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師、科主任）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，

5、并做出明確的指示。（六）查房內容1、住院醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。2、主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。3、主任醫師（副主任醫師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對

6、新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、分級護理制度1特別護理1.1 適應對象 病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積燒傷和"五衰"等。1.2 護理內容 1.2.1、設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。 1.2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。 1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。 1.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥

7、，確保病人安全。2一級護理2.1 適應對象病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。2.2 護理內容2.2.1 每1530分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。2.2.2 制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。2.2.3 按需準備搶救藥品和器材。2.2.4 認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心兩方面的需要。3二級護理3.1 適應對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。3.2 護理內容3.2.1 每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。3.2

8、.2 按護理常規護理。3.2.3生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其身心兩方面的需要。4三級護理4.1 適應對象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。4.2 護理內容4.2.1 每日兩次巡視病人，觀察病情。4.2.2 按護理常規護理。4.2.3 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。四、病例討論制度（一）疑難病例討論制度（二）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。（三）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治

9、療方案。（四）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。（五）主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。（六）術前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。 2、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。 3、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意

10、書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 4、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。（七）死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫療服務部派人參加。3、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步

11、分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。4、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。（八）出院病例討論制度（九）臨床病理討論制度五、會診制度（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現

12、嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由

13、科室主任提出，報醫療服務部同意或由醫療服務部指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫療服務部，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫療服務部或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫療服務部原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行2次，由醫療服務部主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。（六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部醫師外出會診管理暫行

14、規定（衛生部42號令）有關規定執行。六、急診會診制度（一）如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫務人員不得推諉，應爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。（二）緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室在崗醫師須于35分鐘內到達會診科室，不在崗被邀會診醫師須在10分鐘內到達會診科室，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補寫應邀科室的處理意見。（三）不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上注明&quo

15、t;已請××科急會診"字樣，并由觀察室值班護士與會診科室電話聯系，接受會診科室不得推諉，并及時前來會診。超過24小時的留觀病人需會診時，除應書寫留觀病歷，還應填寫急會診單，由觀察室值班護士與會診科室電話聯系，被邀會診科室應盡快確定會診醫師并及時到達急診科。（四）會診時，急診醫師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應邀醫師認真填寫好會診記錄。（五）會診后需入院治療者，接診或會診醫師開出入院證，值班護士電話聯系住院床位。由醫生或護士護送入院。（六）應邀參加急診會診的醫師，應在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時，應及時委派相應

16、專科資質的醫師參加。七、危重患者搶救制度（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫療服務部或院領導參加組織。（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述

17、一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行"五定"，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。八、手術分級管理制度（一）手術分類根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術。2、二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；3、三類：中型手術及一般大型手術；4、四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。（二）手術醫師分級

18、所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。1、住院醫師2、主治醫師3、副主任醫師4、主任醫師（三）各級醫師手術范圍1、住院醫師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。2、主治醫師：擔當二類手術的術者，在副主任醫師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。3、副主任醫師：擔當三類手術的術者，在主任醫師的幫助下，可擔當四類手術的術者。4、主任醫師：擔當三、四類手術的術者。（四）手術審批權限1、一、二類手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、三、四類手術及特殊手術：須經科室認真進行術前討論

19、，經科主任簽字后，報醫療服務部備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬下列之一的可視作特殊手術：（1）手術可能導致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發癥需再次手術的。（3）高風險手術。（4）本單位新開展的手術。（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術。（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按中華人民共和國執業醫師法有關規定辦理相關手續。九、查對制度（一）臨床科室 1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者

20、姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 2、執行醫囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度-六、查對制度）確保輸血安全。（二）手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2、手術前，必須查對姓名、

21、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。（三）藥房1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血

22、型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。（五）檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發報告時，查對科別、病房。（六）病理科1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發報告時，查對單位。（七）放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、

23、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發報告時，查對科別、病房。（八）理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前、后，檢查針的數量和質量和有無斷針。（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、醫生交接班制度（一）病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院

24、醫師，二線值班人員為主治醫師、低年資副主任醫師，三線值班人員為科主任、主任醫師或高年資副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。（二）病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。（四）值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師

25、應及時指導處理。二線值班醫師不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有需經治醫師協同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫療服務部。（五）一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。二線、三線值班醫師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應立即前往。（六）值班醫師不能"一崗雙責"，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。（七）每日晨會，值班醫師應

26、將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十一、新技術準入制度（一）新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。（二）實施者提出書面申請，填寫開展新業務、新技術申請表，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫療服務部。（三）醫療服務部組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。（四）新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。（五）新業務、新技術實施過程中由醫療服務部負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相

27、應控制醫師和監測醫師完成。（六）新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫療服務部提交總結報告，醫療服務部召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。（七）科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十二、臨床用血審核制度    臨床輸血應嚴格執行中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規范，根據我院實際情況，參照制定臨床用血審核制度。    （一）血液資源必須加以保護、合理應

28、用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。    （二）臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。    （三）輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保血液貯存、配血和其他科學、合理用血措施的執行。    （四）輸血申請應由經治醫師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前由醫護人員送交輸血科備血。    （五）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應和經

29、血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫務部審批，時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務部或總值班簽名，醫務部及總值班備案。    （六）根據病情需要，同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時要履行審批手續，經治醫師必須填寫大量用血審批表，由科主任審核簽字，醫務部審批，輸血科應及時聯系備血，大量用血審批表必須由輸血科保存備案。    （七）配血合格后，由醫護人員

30、到輸血科（血庫）取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。    （八）輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加

31、入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。血液發出后不準退回。    （九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：    1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；    2、核對受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規則

32、抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；    3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；    4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；    5、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；    6、盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；    7、必要時，溶血反應發

33、生后5-7小時測血清膽紅素含量；（十）輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務部備案。（十一）凡血袋有下列情形之一者，一律不得發出：    1、標簽破損、漏血；    2、血袋有破損、漏血；    3、血液中有明顯凝塊；    4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；    5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；    6、未搖動時血漿層與紅細胞

34、的界面不清或交界面上出現溶血；    7、紅細胞層呈紫紅色；    8、過期或其他須查證的情況。十三、病歷管理制度（一）建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院"三級"病歷質量控制體系并定期開展工作。 三級病歷質量監控體系： 1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。 2、二級質控部門為醫政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。 3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經

35、驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。（二）貫徹執行衛生部病歷書寫基本規范（試行）（衛醫發2002190號）、醫療機構病歷管理規定（衛醫發2002193號）及我省醫療文書規范與管理的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應

36、由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。2、平診患者入院后，經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有1-2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記

37、錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。（四）出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。 （五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。 六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。十四、醫患溝通制

38、度為適應社會發展和新形勢的要求，加強醫務人員與患者的溝通，維護患者合法權益，防范醫療糾紛的發生，維護良好的醫療秩序，確保醫療安全，根據衛生部醫院管理評價指南（試行）、西安市衛生局關于加強醫患溝通構建和諧醫患關系的指導意見（市衛發2008665號文件的要求，結合我院實際，制定本制度。（一）在為患者提供醫療服務的同時，全院醫務人員必須與患者或家屬進行良好的溝通與交流。（二）醫患溝通的時間1、門診醫師接診時，應在規范接診的基礎上，就疾病診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者或家屬對診療的理解。必要時，將溝通的關鍵內容記錄在門診病歷上，急診科對遇有意外事故等情況無家屬陪同的患者，應及早設法通

39、知患者家屬，并向醫務科或行政總值班、主管院領導匯報；2、病區醫、護人員接診時，應與患者或家屬進行有關疾病診療、住院事項等方面加以溝通；3、住院患者的主管醫師必須在患者入院后12小時內、急診患者2小時內與患者或患者的委托人（監護人）就疾病的初步診斷、可能病因或誘因、診治原則、進一步檢查內容、飲食、休息及注意事項等相關問題進行充分的交流和溝通，然后簽署西安航天總醫院住院患者診療知情同意書，危重患者除應向家屬告知病情外還應書寫病危告知書，危重告知書中應有患者病情簡要介紹、擬采取的搶救措施及預后等內容，并有患方同意治療的意見和簽字；4、患者住院期間，醫護人員在下列情況下必須與患者或家屬及時溝通；（1）

40、患者病情變化時；（2）有創檢查及有風險處置前；（3）變更治療方案時；（4）使用高值耗材、植入材料前；（5）發生欠費且影響患者治療時；（6）危、急、重癥患者疾病變化時；（7）術前和術中改變術式時；（8）麻醉前（應由麻醉師完成）；（9）輸血前；（10）貴重藥品或副作用較大藥品使用；（11）對醫保、合療患者采用醫保、合療以外的診療或藥品前；5、患者出院時，醫護人員應與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。（三）醫患溝通的內容1、對患者的診療方案，醫護人員要主動聽取患者或家屬的意見和建議，在不違背醫療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見；2、在診療過程中，醫護人

41、員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施、醫療收費等與患者或家屬進行溝通，聽取患者或家屬的意見和建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬對診療過程密切配合；3、在診療中，醫務人員要對患者機體狀態進行充分的綜合評估，科學預測推斷疾病轉歸及預后，尊重患者的知情權，與患者或家屬進行診療轉歸的詳細溝通，使其對疾病發展有所了解。（四）醫患溝通方式1、可根據實際情況采取床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院回訪等多種方式進行醫患溝通；2、根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后可能，應由不同級別的醫護人員及時溝通。如已經發生

42、或有發生糾紛的趨向，要由主管的副主任醫師（或以上級別醫師）或科主任進行重點溝通；3、各病區要加強對患者的健康教育，堅持落實病員座談會制度，每月至少組織1次座談會，與患者及家屬進行集中溝通，并做好記錄；4、各病區應建立出院患者回訪記錄本，采用預約復查、電話、信件（或電子郵件）等聯系方式進行回訪溝通，并做好記錄。（五）醫患溝通的方法1、如發現可能出現問題或糾紛的病人，應立即采取預防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應在早交班時，作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數，并進一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑；2、如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激

43、動時，應變換溝通者，即另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通；3、對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，不配合或不理解醫療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的患者，應當采用書面形式進行溝通告知；4、當下級醫師對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一起共同與患者溝通；5、診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫師之間，醫護之間，護士之間要先進行相互討論，統一認識后由上一級醫師對家屬進行解釋，避免由于溝通不統一導致病人和家屬的不信任和疑慮。（六）醫患溝通的記錄1、對醫患溝通的情況，醫護人員須在病人的病歷中結合病歷書寫規范的要求按規定形式記錄清楚；2、溝通

44、記錄的內容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的醫護人員、患者及其家屬姓名，溝通的實際內容，溝通結果。必要時在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫護人員簽名。（七）醫患溝通的評價1、院、科兩級對醫患溝通制度的執行情況，要定期征求患者意見，進行檢查和考評；2、因未按要求進行醫患溝通，或醫患溝通不當引發醫療糾紛的，醫院將從經濟或行政方面給以從重處罰。十五、危急值報告制度（一）“危急值”的定義“危急值”，(Critical Values)是指當這種檢驗驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有

45、可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。（二）“危急值”報告制度的目的量“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。1、“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。2、醫技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。（三） “危急值”項目及報告范圍1、心電檢查(1)心臟停搏。(2)急性心肌缺血。(3)急性心肌損傷。(4)急性心肌梗死

46、。(5)致命性心律失常。心室撲動、顫動。室性心動過速。多源性、RonT型室性早搏。頻發室性早搏并Q-T間期延長。預激綜合征伴快速心室率心房顫動。心室率大于180次分的心動過速。二度型及二度型以上的房室傳導阻滯。心室率小于40次分的心動過緩。大于2秒的心室停搏。2、醫學影像檢查（1）CT檢查嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期。 硬膜下外血腫急性期。腦疝、急性腦積水。顱腦CT掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）。腦出血或腦梗塞復查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。肝內古位性病變。急性膽道梗阻。急性出血壞死性胰腺炎。液氣胸，尤其是張力性

47、氣胸。(2)內鏡檢查食管或胃底重度靜脈曲張和或明顯出血點和或紅色征陽性和或活動性出血。胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血。巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。食管、胃惡性腫瘤。上消化道異物（引起穿孔、出血）。(3)超聲檢查急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人。急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者。考慮急性壞死性胰腺炎。懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血。大量心包積液合并心包填塞。超聲檢查發現患者有動脈瘤。(4)X光檢查氣管、支氣管異物。液氣胸，尤其是張力性氣胸。肺栓裂塞、肺梗死。食道異物。消化道穿孔、急性腸梗阻。3、檢驗 “危急值”報告項目和警戒值（1）門、急診病人“危急值”報告程序門、急診醫生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，應詳細記錄患者的聯系方式：在采取