1、多重耐藥菌的監測與控制上猶縣人民醫院中醫上猶縣人民醫院中醫 康復科康復科 吳艷花 2015年6月多重耐藥菌的認識 一、定義： 多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上（泛耐藥）抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。 三類是指-內酰胺類、喹諾酮類、大環內酯類、四環素類、氨基糖苷類、林可霉素類等等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種，如只有對一類頭孢、二類頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，因為只能算對-內酰胺類耐藥。MDRO的認識 二、特點：復雜性、難治性-體現在（我國）：1、多重耐藥菌的種類和數量仍在迅速增加多重耐藥菌的種類和數量仍在迅速增加2、多重耐藥菌引起的醫院感染導致患者病死率明

2、顯增加，耐、多重耐藥菌引起的醫院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為，而一般感染病死率為5.4%；3、醫療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏、醫療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高感者高3倍以上，住院總費用則高倍以上，住院總費用則高3.75倍；倍；4、每年由于耐藥菌感染損失數百億元，相關病死人數近、每年由于耐藥菌感染損失數百億元，相關病死人數近50萬。萬。 -形勢嚴峻形勢嚴峻三、傳播方式呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染傷口的傷口的定植定植和和感染感染皮膚的皮膚的定植定植

3、痰污染環境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設備MDRO的認識 四、臨床常見細菌： 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）細菌 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE） 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB） 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐藥結核分枝桿菌 -紅色新增文件法規 2011年1月17日衛生部多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行） 目的：為進一步加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制，指導各級各類醫療機構做好多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作，降低發生醫院感染的風險，保障

4、醫療質量和醫療安全。 做好細菌耐藥性監測加強微生物標本檢測一、細菌耐藥性監測已成為當前醫院管理的重要內容 隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌耐藥性日趨嚴重、普遍，多重耐藥菌增加，致病力增加，使許多感染性疾病難以得到有效治療，加強微生物標本檢測，做好細菌耐藥性監測，已成為當前醫院管理的重要內容。2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求 加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測 醫療機構要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50% 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80% 開展細菌

5、耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施。2012年8月1日起實施的抗菌藥物臨床應用管理辦法第三十二條要求： 醫療機構應當開展細菌耐藥監測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施： （一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫務人員 （二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物應當慎重經驗用藥 （三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用 （四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。二、微生物檢

6、驗標本的采集和送檢 對病原微生物的分離和準確的監定，可為感染性疾病的診斷、治療、及流行病學調查等提供可靠依據。臨床微生物標本的送檢率，標本采集與送檢的質量好壞，是做好細菌耐藥性監測的基礎。 應加強教育培訓，使醫務人員高度重視微生物標本送檢工作，正確掌握標本的采集時機、采樣方法和送檢時限，提高標本的送檢率和標本的合格率，及時發現感染或疑似病例。微生物檢查的標本采集和送檢原則 患者存在感染或懷疑有感染時應采集微生物標本進行病原學檢測，采集標本應注意以下原則; 早期采集 盡可能在疾病早期以及使用抗菌藥物之前，或停藥24-48小時后采集標本，如不能停用抗菌藥物，應于下次抗菌藥物應用前采集，應選擇在感染

7、的急性期或傷口局部治療前采集標本。 無菌采集 嚴格無菌操作，避免被雜菌污染。微生物檢查的標本采集和運送原則 及時送檢 采集的標本必須盡快送檢，大多數標本可以冷藏送檢，但對不耐寒的標本送檢中要注意保溫。 標明信息 每份標本都應貼上標簽并標明必要的信息，以保證各個環節準確無誤。微生物檢驗各類標本的送檢指征 （一）血培養送檢指征 （二）痰培養送檢指征 （三）尿培養送檢指征 （四）糞便培養送檢指征 （五）局部感染標本的送檢指征 （六）腦脊液培養的送檢指征采集指征 （七）胸腹水膽汁培養送檢指征 （八）壞死組織送檢指征血培養送檢指征 1、患者出現寒戰、體溫超過38度或低體溫、白細胞增多c-反應蛋白明顯增高

8、，出現全身感染癥狀，懷疑有血流感染時 2、靜脈穿刺部位有濃液或滲出或彌漫性紅斑，或沿導管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑（排外理化因素） 3、感染性心內膜炎 4、骨髓炎 5、肺部感染（肺部感染的患者有25-50%可能發生菌血癥，也可同時做血培養）痰培養送檢指征痰培養送檢指征 1.咳嗽、咳痰； 2.咯血，包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等； 3.呼吸困難 ； 4.發熱伴白細胞增高尤其是中性粒細胞或CRP明顯增高； 5.胸部影像學檢查提示有感染可能。尿培養送檢指征尿培養送檢指征 1.有典型的尿路感染癥狀； 2.肉眼膿尿或血尿； 3.尿常規檢查表現為白細胞或亞硝酸鹽陽性； 4.留置導尿管的患者出現發熱； 5

9、.膀胱排空功能受損； 6.尿道口有膿性分泌物； 7.泌尿系統疾病手術前(懷疑有感染者）糞便培養送檢指征糞便培養送檢指征 1.糞便涂片鏡檢白細胞5個/HP； 2.重癥腹瀉； 3.有膿血便； 4.持續性腹瀉患者； 5.來自腸道傳染病疫區的患者。局部感染標本的送檢指征局部感染標本的送檢指征 局部（包括：手術部位、眼、耳、鼻、咽、 喉）有炎癥、炎性分泌物或懷疑有細菌感染時。腦脊液培養的送檢指征腦脊液培養的送檢指征 1.發熱等感染性全身性癥狀； 2.顱內壓升高癥狀； 3.腦膜刺激癥狀； 4.神經麻痹征； 5.腦脊液變化。1胸腹水膽汁培養送檢指征胸腹水膽汁培養送檢指征 1.胸腔有積液（可為渾濁、乳糜性、血

10、性或膿 性）伴有胸痛、發熱； 2.腹部有積液伴腹痛、嘔吐、肌緊張、腸鳴音 弱或消失等癥狀； 3.腹痛、黃疸、右上腹壓痛、肌緊張、膽囊區 深吸氣時有觸痛即墨菲征陽性、中毒或休克， 常伴有惡心、嘔吐、發熱、尿少且黃。壞死組織送檢指征壞死組織送檢指征 1.創面長時間不能愈合； 2.創面反復感染等。三、細菌耐藥性及多重耐藥菌監測 細菌耐藥性監測即了解細菌耐藥性發生情況，包括臨床上一些重要的耐藥菌分離率，特別是常見的多重耐藥菌，如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷白菌、大腸埃希菌，耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌、鮑曼不動桿菌，多

11、重耐藥鮑曼不動桿菌，多重耐藥銅綠假單胞菌等。通過對不同時間的耐藥菌分離率進行比較，了解細菌耐藥的發展趨勢，為制定抗菌藥物臨床應用策略、采購等提供重要參考依據。細菌耐藥性監測 耐藥性亦稱抗藥性，是指細菌對某抗菌藥物的相對抵抗性。 耐藥的程度用某藥物對細菌的最小抑菌濃度（MIC）表示。 臨床上有效藥物治療劑量在血清中濃度大于最小抑菌濃度稱為敏感。反之稱為耐藥。 藥敏試驗結果中介歸為耐藥。細菌耐藥性監測 主要監測內容包括感染部位與病原體分布，病原體對抗菌藥物的敏感性（耐藥性），定期發布細菌耐藥信息，為臨床合理選藥提供依據。 對細菌耐藥性進行預警，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施。 由于細菌的耐藥性

12、存在變遷，監測需要長期進行，并對所有感染細菌進行檢測多重耐藥菌監測 多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。 泛耐藥菌（XDO）主要是指對現有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥，稱為泛耐藥。 多重耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌或肺炎克雷白菌定義為：對7類抗假單胞菌抗菌藥物（青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、單環類、喹諾酮類、氨基糖苷類、及多粘菌素類）至少5類耐藥。如果對上述7類抗假單胞菌抗菌藥物均耐藥，則可稱為泛耐藥。多重耐藥菌監測 主要監測內容包括感染部位地點、時間、診斷的分布、是否屬醫院感染等。 應建立多重耐藥菌監測與報告制度、監測流程，可由微

13、生物室人員或醫院感染管理專職人員每日從細菌培養的陽性結果中篩選出多重耐藥的細菌，進行登記并將信息反饋給臨床醫護人員，以便落實預防與控制多重耐藥菌傳播的措施。 對多重耐藥菌控制措施執行情況進行監測，以推動其持續改進，達到預防與控制多重耐藥菌醫院感染的目的解讀2011年版多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行） -我們今后工作的防控依據、科學方法指導 一、加強多重耐藥菌醫院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫院感染管理。（積極配合院感科） （二）加強重點環節管理。（ICU、長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者） （三）

14、加大人員培訓力度（積極配合院感科）。診斷與報告 診斷主要依賴于病原微生物的診斷，因此，臨床科室應及時送檢標本，及時發現多重耐藥菌株，從而做好治療、消毒、隔離等工作，以防擴散、流行。多重耐藥菌的目標性監測和報告多重耐藥菌的目標性監測和報告 臨床科室：臨床科室： 接診可疑或明確有感染者后，應送檢相應的病原學接診可疑或明確有感染者后，應送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果，及時發現、早期診斷多重標本，并追蹤檢驗結果，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫院感染散發耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫院感染散發則于則于24小時內報醫院感染報告卡。小時內報醫院感染報告卡。 醫院感染突發事

15、件：醫院感染突發事件： 短時間發生短時間發生5例以上特殊病原例以上特殊病原體或者新發病原體體或者新發病原體,可能造成重大公共影響或者嚴重可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，應立即電話報告醫務科、院感科，后果的醫院感染，應立即電話報告醫務科、院感科，節假日向院值班報告，醫院組織專家組進行調查，節假日向院值班報告，醫院組織專家組進行調查，同時向上級相關部門報告。同時向上級相關部門報告。 檢驗科檢驗科 微生物實驗室進行細菌培養、鑒定、藥敏后，微生物實驗室進行細菌培養、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌包括耐甲氧西林的金黃色葡萄對多重耐藥菌包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球

16、菌（、耐萬古霉素腸球菌（VRE），），產超廣譜產超廣譜-內酰胺酶內酰胺酶(ESBL)的細菌和多重耐的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌應在檢驗報告上標注，并藥的鮑曼不動桿菌應在檢驗報告上標注，并登記登記多重耐藥菌監測報告表多重耐藥菌監測報告表每天報醫院每天報醫院感染管理科。感染管理科。 醫院感染管理科醫院感染管理科 院感專職人員每天到微生物實驗室了解院感專職人員每天到微生物實驗室了解多重耐藥菌監測情況；多重耐藥菌監測情況； 到科室指導接觸隔離工作。到科室指導接觸隔離工作。 預防和控制多重耐藥菌的傳播 一、抗菌藥物的合理使用指導 1. 按照抗菌藥物使用指導原則合理使用抗菌藥物，減少抗生素選擇壓力。嚴格

17、控制萬古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相關耐藥菌株被選擇。 2. 發現多重耐藥菌株應及時聯系院感科，同時請感染性疾病科、呼吸科、或合理使用抗菌藥物專家小組成員進行會診，及時進行治療，合理使用抗菌藥物。預防和控制多重耐藥菌的傳播 二、加強醫務人員手衛生（略）。手衛生是接觸傳播最重要的環節。 三、嚴格實施消毒隔離措施 1. 必須進行接觸隔離，醫生開具醫囑，護士在床頭牌和病歷卡上張貼藍色接觸隔離標識，以提醒醫務人員以及家屬。 2. 首選單間隔離；相同感染病原體者可同住一間；當感染較多時，應保護性隔離未感染者。 3. 盡量減少與感染者相接觸的醫務人員數量。 4. 在隔離房間門口放置一警示牌防止無關

18、人員進入，并提醒進入者在出室前做好手衛生。 5. 醫務人員在實施診療護理操作中都必須戴手套；必要時加穿隔離衣；當可能產生氣溶膠的操作時，還應戴外科口罩和防護眼鏡。完成操作后及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中，脫手套后按七步洗手法洗手或快速手消毒。 6. 患者經常接觸的環境、物品、器械必須每天清潔消毒，并盡可能專用。 四、遵守無菌技術操作規程。 醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。 加強清潔和消毒工作。1、醫療機構要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU 、新生兒室、呼吸科病房等重點部門物體表面的清潔、消毒。2、要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。 -與日常物表清潔消毒區別3、出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理