1、六、醫院感染控制質量監測指標根據衛生部醫院感染監測規范，將針對高危人群、高發部位、重點環節的目標性監測，列入對醫院感染監控的評價指標，重點是三級醫院和規模較大的二級醫院（病床數在500張以上），旨在提高醫院感染控制工作的內涵質量，為推動持續改進提供方向與目標。醫院感染控制質量改進：是以特定對象的結果指標（即使用呼吸機、導管、導尿管三項器械所致感染的結果指標）為重點，同時以手術風險評估的指數來評價不同的風險指數手術發生感染的情況。按每季、每年，統計醫院感染的基本監測指標，了解醫院感染的基本情況?！颈O測指標】（一）呼吸機相關肺炎發病率（%）指標名稱：呼吸機相關肺炎發病率（%）。對象選擇：全院所有I

2、CU中使用呼吸機的患者。指標類型：結果指標指標改善：比率下降。設置理由：呼吸機相關肺炎是機械通氣一個頻繁發生的并發癥。呼吸機相關肺炎明顯增加患者的病死率和醫療資源的消耗。呼吸機相關肺炎的發生率差異極大，很大程度上反映所在科室的醫療和護理質量。呼吸機相關肺炎定義：感染前48小時內使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀,并有胸部X線癥狀及實驗室依據。分子：單位時間一定范圍內呼吸機相關肺炎的例數。分母：單位時間一定范圍內所有患者使用呼吸機的總日數。計算公式：呼吸機相關肺炎的例數呼吸機相關肺炎發病率（%）=1000所有患者使用呼吸機的總日數（二）留置導尿管相關泌尿系感染發病率（%）指標名稱：

3、留置導尿管相關泌尿系感染發病率（%）o對象選擇：全院所有ICU或使用導尿管較多的科室使用留置導尿管的患者。指標類型：結果指指標改善：比率下降。設置理由：由留置導尿管所導致的泌尿系感染是最常見的院內感染之一，但經常會被忽視。注意無菌操作和盡早拔除不需要的導尿管是降低發病率的主要措施。留置導尿管相關泌尿系感染的定義：留置導尿管相關泌尿系感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發生的泌尿系統感染。臨床診斷：患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區叩痛，伴有或不伴有發熱，并且尿檢白細胞男性學5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，留置導尿管者應當結合尿培養（引自：“外科

4、手術部位感染預防和控制技術指南（試行）”衛辦醫政發,2010?187號）。分子：單位時間一定范圍內使用導尿管患者中的泌尿系感染人數。分母：單位時間一定范圍內患者使用導尿管的總日數。計算公式：留置導尿管患者中泌尿系感染人數留置導尿管相關泌尿系感染發病率（%）=1000所有患者使用導尿管的總日數（三）血管導管相關血流感染率（%）指標名稱：血管導管相關血流感染發病率（%）0對象選擇：全院ICU或使用中心靜脈置管較多的科室使用中心靜脈置管的患者。指標類型：結果指標。指標改善：比率下降。設置理由：中心靜脈置管是重癥患者救治的重要手段，但也給感染打開了通道。置管過程和使用過程中無菌操作和管理是預防和降低血

5、管導管相關血流感染的重要措施，一旦發生后果嚴重。臨床上必須給予密切監測，并根據監測結果不斷改進相關措施持續降低血管導管相關感染的發生率。血管導管相關血流感染的定義：血管導管相關血流感染（，簡稱CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內出現細菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發熱（38C）、寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌（引自：“外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）”衛辦醫政發,2010?187號）分子：單位時間一定范圍內使用中心靜脈置管患者

6、中血流感染人數。分母：單位時間一定范圍內所有患者使用中心靜脈置管的總導管日數。計算公式：使用中心靜脈置管患者中血流感染人數血管導管相關血流感染發病率（%）=1000所有患者使用中心靜脈置管的總日數（四）不同感染風險指數手術部位感染發病率（為指標名稱：不同感染風險指數手術部位感染發病率（%。對象選擇：全部住院手術的患者或部分種類手術的患者。指標類型：結果指標。指標改善：比率下降。設置理由：根據不同的手術風險評估類別與指數，來評價不同手術風險患者手術部位感染發病率，更公正、更客觀，對象明確，有利于持續改進。外科手術部位感染的定義：外科手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感

7、染。1.切口淺部組織感染手術后30天以內發生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：（1）切口淺部組織有化膿性液體。(2)從切口淺部組織的液體或者組織中培養出病原體。(3)具有感染的癥狀或者體征，包括局部發紅、月中脹、發熱、疼痛和觸痛，外科醫師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：(1)針眼處膿點(僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物)。(2)外陰切開術或包皮環切術部位或肛門周圍手術部位感染。(3)感染的燒傷創面及溶痂的II度、出度燒傷創面。2 .切口深部組織感染無植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后1年以內發生的累及深部軟組織(如筋膜和肌層)的感染，并符

8、合下列條件之一：(1)從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。(2)切口深部組織自行裂開或者由外科醫師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發熱，月中脹及疼痛。(3)經直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發現切口深部組織膿月中或者其他感染證據。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染。3 .器官/腔隙感染無植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后1年以內發生的累及術中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列條件之一：(1)器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。(2)從器官或

9、者腔隙的分泌物或組織中培養分離出致病菌。(3)經直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發現器官或者腔隙膿或者其他器官或者腔隙感染的證據(引自：外科手術部位感染預防和控制技術指南(試行)衛辦醫政發,2010?187號)。分子：指定感染風險指數的某種手術的手術部位感染發病例數。分母：指定感染風險指數的某種手術的總例數。計算公式：指定感染風險指數手術部位感染發病例數某感染風險指數手術部位感染發病率(%=100指定感染風險指數手術總例數手術后感染例數：按“手術風險評估類別”下列的要求分列記錄：(1) 0級手術例數/季/年感染例數。1)淺層組織手術。2)深部組織手術。3)器官手術。4)腔隙內手術。(2) I級手術例數/季