1、2四川大學華西第二醫院四川大學華西第二醫院 彭文濤彭文濤3123456驚 厥膿毒性休克急性顱內壓增高急性呼吸衰竭充血性心力衰竭急性腎衰竭心跳呼吸驟停7目錄4學習目標 識記 描述驚厥、膿毒性休克、急性顱內壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭、CPR的定義5學習目標 理解 解釋驚厥、膿毒性休克、急性顱內壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭及心跳呼吸驟停的病因及發病機制 概括驚厥、膿毒性休克、急性顱內壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭的輔助檢查及治療6學習目標 理解 歸納驚厥、膿毒性休克、急性顱內壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭及心跳呼吸驟停的癥

2、狀及體征7學習目標 應用運用護理程序對驚厥、膿毒性休克、急性顱內壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭及心跳呼吸驟停患兒實施護理運用 CPR 技術對心跳呼吸驟?；純哼M行心肺復蘇8n驚厥n膿毒性休克n急性顱內壓增高n急性呼吸衰竭n充血性心力衰竭n急性腎衰竭n心肺復蘇核心名詞 seizure septic shock acute increased intracranial acute respiratory failure congestive heart failure acute renal failure cardiopulmonary resuscitation 910一、驚厥

3、（ seizure ）n 熱性驚厥（febrile seizure) 多見于3個月5歲，伴有發熱，無顱內感染或其他引起抽搐的原因，排除既往無熱驚厥史。分為單純型和復雜型n 概念神經元功能紊亂引起腦細胞突然異常放電，導致全身或局部肌肉不自主收縮，常伴意識障礙。嬰幼兒多見。是原發疾病所引起的一種癥狀11感染性疾病- 顱內感染：細菌、病毒、原蟲、寄生蟲、真菌等引起的腦 膜炎、腦炎及腦膿腫- 顱外感染：高熱驚厥、全身感染引起的中毒性腦病、破傷風等一、驚厥n 病因12非感染性疾病- 顱內疾?。耗X血管病、原發癲癇、先天腦發育異常、腦外傷等- 顱外疾?。褐舷ⅰ⑷毖毖跣阅X病、各類中毒、嚴重的心、肺、腎疾患和

4、各類內分泌代謝紊亂性疾病一、驚厥n 病因13一、驚厥n 發病機制神經系統暫時紊亂 - 大腦皮層功能發育未完善 - 神經髓鞘未完全形成 - 較弱的刺激也能在大腦皮層形成強烈興奮灶并迅速泛化 - 導致神經細胞突然大量異常、反復放電 14n 臨床表現強直性及陣攣性抽搐一、驚厥 突然全身性或局部肌群強直或陣攣性抽動 伴有不同程度的意識改變 發作大多在數秒或幾分鐘內停止 新生兒驚厥為輕微發作15一、驚厥n 輔助檢查 實驗室檢查：血尿便常規、血液生化檢查、腦脊液檢查 影像學檢查：腦脊液、MRI、CT、頭顱 B 超等16鎮靜止驚標本兼治一、驚厥 鎮靜止驚 - 地西泮：首選 - 苯巴比妥鈉：新生兒驚厥首選 -

5、 10水合氯醛：治療腦水腫 對癥治療 病因治療n 治療要點17一、驚厥 有誤吸的危險 - 與意識障礙，咳嗽反射減弱有關 有受傷的危險 - 與意識障礙、驚厥導致不能自主控制有關 焦慮/恐懼 - 家長擔心患兒病情、無法應對驚厥發作 n 常見護理診斷/問題 18一、驚厥 氣道管理 - 驚厥發作時平臥，解開衣領- 驚厥停止后側臥，清除呼吸道分泌物及嘔吐物- 必要時氧氣吸入- 驚厥停止后自主呼吸無恢復應實施人工呼吸n 護理措施 19一、驚厥 氣道管理 - 備好吸引器、氣管插管等急救物品- 驚厥超過5分鐘給予止驚藥物- 觀察病情變化n 護理措施 20一、驚厥n 護理措施 預防受傷- 就地搶救，專人守護，放

6、置床檔- 移開可能傷害患兒的物品- 勿移動患兒或強力按壓及約束患兒肢體- 不可將物品塞入患兒口中或強力撬開緊閉的牙關- 驚厥發作未超過5分鐘可任其自行停止- 指導患兒及家長避免誘發驚厥 心理護理2122二、膿毒性休克（ septic shock ）概念 膿毒癥誘導出現組織低灌注及心血管功能障礙 主要為分布異常性休克 可分為暖休克與冷休克23各種重癥傳染病和感染性疾病外科系統疾病或狀態危重癥繼發醫院感染各種急性綜合征惡性腫瘤心跳呼吸驟停復蘇后伴MODS肺感染性休克發展為難治性膿毒性休克二、膿毒性休克n 病因24二、膿毒性休克n 發病機制 免疫炎癥反應失控 - 促炎-抗炎失調導致SIRS、CARS

7、 神經-內分泌-體液因子機制 - 應激激素分泌增加 分子生物學機制 - 細胞凋亡、損傷25n 臨床表現二、膿毒性休克 休克代償期 - 組織低灌注表現 休克失代償期 - 代償期灌注不足表現加重伴血壓下降26二、膿毒性休克n 輔助檢查 實驗室檢查：血尿便常規，血液生化檢查，腎功能檢查、血氣分析等 影像學檢查：心電圖、X線檢查等27二、膿毒性休克n 治療要點 初期復蘇 呼吸及循環支持 血管活性藥物 抗感染治療28二、膿毒性休克n 治療要點 控制血糖 抗凝治療 其他：糖皮質激素、體外膜肺氧合、鎮靜鎮痛、血液凈化、營養治療等29二、膿毒性休克n 常見護理診斷/問題 組織灌注改變 - 與微循環障礙、循環血

8、量有關 氣體交換受損 - 與肺萎縮、通氣/血流比例失調、DIC有關 30 體溫過高 - 與細菌毒素吸收、感染有關 潛在并發癥 - 多臟器功能障礙、DIC等 二、膿毒性休克n 常見護理診斷/問題 31 循環管理 - 休克臥位 - 建立靜脈雙通道 - 根據心肺功能及血壓等調整輸液速度 - 血管活性藥物 - 監測患兒對容量的反應性 - 準確記錄出入量二、膿毒性休克n 護理措施32 呼吸管理 - 高流量鼻導管 - 保持氣道通暢 體溫管理 病情觀察二、膿毒性休克n 護理措施 3334 是指由于多種原因引起腦實質和（或）顱內液體量增加所致的一系列臨床表現 嬰兒和兒童的顱內壓正常值為510mmHg 顱內壓

9、1120mmHg 為輕度增高 2140mmHg 為中度增高 40mmHg 為重度增高 急性顱內壓增高多由腦水腫引起 三、急性顱內壓增高（acute increased intracranial ）n 概 念35l感染 - 顱內感染 - 顱外感染 腦缺血缺氧 顱內占位性病變 中毒 其他 三、急性顱內壓增高病因36腦脊液循環障礙顱內占位病變缺氧、感染、中毒等顱內壓增高腦血流量下降，腦損傷，腦疝腦積水、腦脊液量增加顱腔內容物體積增加腦血管通透性增加或腦細胞內能量代謝障礙、鈉泵失活，出現腦水腫。腦組織體積增大顱內壓增高的發病機制各種原因引起血液中二氧化碳潴留或碳酸血癥，或腦損傷使腦血管調節中樞功能紊亂

10、。腦血管擴張，腦血流量急劇增加三、急性顱內壓增高發病機制37 頭痛- 最常見的癥狀，以早晨及夜間較明顯，用力、咳嗽、低頭等動作常 使頭痛加重 嘔吐 - 多不伴有惡心，常呈噴射性，早起時重，以后不定時三、急性顱內壓增高臨床表現 38 意識改變 - 早期有性格變化，表情淡漠，嗜睡或躁動，昏迷 頭部體征 - 頭圍增大、前囟隆起、顱縫裂開三、急性顱內壓增高臨床表現 39 眼部體征 - 復視、落日眼、偏盲、視神經乳頭水腫 生命體征改變 - 血壓增高、脈搏減慢、呼吸深慢（一高二慢） 驚厥和四肢肌張力增高 - 顱內壓增高刺激大腦皮層運動區可出現驚厥 - 腦干網狀結構受刺激時出現肌張力增高 三、急性顱內壓增高

11、臨床表現 40小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝三、急性顱內壓增高n 臨床表現 腦疝41n 輔助檢查 實驗室檢查：血、尿、便常規，血液生化檢查 腦脊液檢查 影像學檢查：CT、MRI、經顱多普勒 測定顱內壓三、急性顱內壓增高42n 治療要點 病因治療 對癥治療 - 保持正常體溫及血壓，維持電解質及酸堿平衡，控制驚厥 降低顱壓 - 首選20%甘露醇，0.51g/kg靜脈滴注，速度120140滴/分 - 速尿：每次0.51mg/kg，20ml液體稀釋后靜脈注射三、急性顱內壓增高43n 治療要點 低溫療法：核心體溫 3234。常用藥物降溫、物理降溫 液體療法 三、急性顱內壓增高44n 護理評估 健康史 - 遺傳

12、性疾病及家族史- 出生史、外傷、急慢性疾病、毒性物質等 身體狀況 - 意識狀況、生命體征、肌張力、肌力、運動、行為等- 尿、便、血常規，血生化、腦電圖、CT、MRI、腦脊液檢查、ICP等三、急性顱內壓增高45n 護理評估 社會-心理狀況 - 焦慮、自責、絕望、恐懼、認知障礙三、急性顱內壓增高46n 常見護理診斷/問題 顱內適應能力降低 - 與ICP增高引起腦水腫或腦脊液增加使腦組織受壓有關 有誤吸的危險 - 與感知障礙、運動功能受損有關 有受傷的危險 - 與顱內壓增高、意識障礙有關三、急性顱內壓增高47n 常見護理診斷/問題 營養失調：低于機體需要量 - 與嘔吐、吞咽障礙、進食困難有關 焦慮/

13、恐懼 - 患兒父母擔心患兒病情及預后三、急性顱內壓增高48n 護理預期目標 患兒維持正常顱內壓 患兒保持呼吸道通暢 患兒無受傷發生 患兒維持足夠營養攝入 患兒父母心理舒適度提高，能有效應對焦慮及恐懼 三、急性顱內壓增高49n 護理措施 維持正常顱壓 - 抬高床頭30左右，頭部處于正中位- 疑有腦疝時以平臥為宜- 保持安靜，避免猛力轉動患兒頭部和翻身三、急性顱內壓增高50n 護理措施 氣道管理 - 意識障礙者側臥位- 及時清除氣道分泌物，避免吸引及叩擊- 備好呼吸器，必要時人工輔助通氣三、急性顱內壓增高51n 護理措施 預防受傷 - 專人守護，設置床擋- 驚厥發作勿強按或約束肢體- 遵醫囑給予鎮

14、靜止驚藥三、急性顱內壓增高52n 護理措施 營養支持 - 評估營養狀況- 提供均衡飲食- 指導促進營養攝入的方法 心理護理 三、急性顱內壓增高53n 護理評價 患兒有無受傷 患兒有無誤吸 患兒能否維持恰當顱內調適能力 患兒能否保持足夠營養攝入 患兒家長是否掌握疾病相關知識及護理 患兒及家長心理舒適度是否改善，能否有效應對焦慮和恐懼三、急性顱內壓增高5455各種原因導致呼吸功能異常，通氣或換氣功能嚴重障礙，出現缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。四、急性呼吸衰竭 （ acute respiratory failure ）n 概念56n 分型類 型原 因 特 點 型呼吸衰

15、竭肺通氣及血流灌注不匹配而產生，常伴有不同程度肺內分流 低氧血癥PaO260mmHg，PaCO2正?；蚪档?型呼吸衰竭 通氣不足無法滿足生理需要 高碳酸血癥和低氧血癥同時存在PaO260mmHgPaCO250mmHg 根據血氣分析結果分為：型呼吸衰竭和型呼吸衰竭 四、急性呼吸衰竭呼吸衰竭分型57n 病因 呼吸道梗阻：通氣障礙為主 - 上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻 肺實質病變：換氣障礙為主 呼吸泵異常：通氣不足 四、急性呼吸衰竭58n 病理生理 缺氧和二氧化碳潴留是呼吸衰竭的基本病理生理改變 通氣障礙引起低氧血癥和高碳酸血癥 通氣/血流比例失調、氧及CO2的彌散障礙或肺內動靜脈分流 可引起肺換氣功

16、能障礙，出現低氧血癥 四、急性呼吸衰竭59n 臨床表現 原發病的表現 呼吸系統表現 - 中樞性呼吸衰竭主要為呼吸節律的改變 - 周圍性呼吸衰竭主要為呼吸困難和缺氧 低氧血癥表現 高碳酸血癥表現 水、電解質及酸堿失衡四、急性呼吸衰竭60n 輔助檢查 血氣分析測定 PaO2、PaCO2 、SaO2 、動脈血pH值、SB、BE、BB，以判斷呼吸衰竭的類型、程度及酸堿平衡紊亂的程度 四、急性呼吸衰竭61n 治療要點 病因治療 氣道管理 - 濕化、霧化、解痙 呼吸治療 - 氧療、機械通氣、特殊呼吸支持 營養治療 對癥治療 四、急性呼吸衰竭62n 常見護理診斷/問題 氣體交換受損 - 與肺換氣功能障礙有關 清理呼吸道無效 - 與呼吸道分泌物黏稠、無力咳痰、呼吸功能受損有關四、急性呼吸衰竭63n 常見護理診斷/問題 營養失調：低于機體需要量 - 與