1、住院病歷質量考核評分表科別姓名性別年齡住院號項目內容標準分扣分標準得分首頁及楣欄首頁有項必填。病歷楣欄項目齊全。病歷在入院后24小時內完成（要求記 到時、分）。51、首頁各項必填，空項或填寫不全每項減分，3項以上扣2分；填寫錯誤每項減 12分2、缺傳染病上報標記減 1分3、病歷中楣欄未按規定填寫每處減分4、缺各級醫師簽名或代簽每處減分，5、簽名潦草難認每處扣 0. 5分，修改超過6個 字以上扣2分。6、入院病歷超過24小時未完成扣1分；患者出 院或死亡后病歷超過 72小時未完成扣1分；主訴簡明扼要/、超過20個字體現出：癥狀+（部位）+時間。能導出A診斷。51、主訴不能導出 A診斷減 12分，

2、主訴不完整（包括癥狀或體征及其持續時間）減2分；2、癥狀（體征）、時間缺一項扣1分；3、診斷代主訴（確無癥狀者除外）減 2分4、應簡明扼要，主訴冗長減 1分，描述欠準確減12 分，病史與主訴相關、相符，有鑒別診斷資料，反映主要病癥的發展、變化過程，重點 突出，層次分明，概念明確，運用術語 準確。既往史、個人史、月經史、生育 史、家庭史齊全，傳染病應有流行病史， 小兒應用喂養史。251、病史/、能與主訴緊密結合減2分，發病時間、原因或誘因記述不清，每處減1分，主要癥狀發生、發展、變化過程（包括院外檢查、診療情）況）描述不清減2分2、敘述混亂、顛倒、層次不清扣2分；3、不能反映主要疾病發展變化過程

3、扣3分；4、缺與本次入院有關鑒別診斷的重要陰性癥狀、體征記錄減2分，若有重要遺漏減 2分；5、五史缺一項扣2分，記錄或描述不全減 12體檢一般檢查項目齊全。各系統檢查齊全。后G科或重點檢查。151、生命體征四項每缺一項減分，一般體檢項目缺一項減1分；遺漏舌象、脈象每項減 2分2、遺漏一個系統或一個陽性體征各扣1分；3、遺漏專科、重點檢查扣 2分，遺漏與診斷有關的陽性體征扣5分；4、項目混亂、錯誤、影響診斷治療扣5分。確切、依據充分。主次排列后序。1.主要診斷錯誤扣5分，診斷不確切、依據不允診應有的輔助檢查及檢驗齊全。5分扣2分；斷2.診斷/、及時減1分；3.次要診斷中后重要遺漏減1分；4.診斷

4、主次排序不當減 1分；5.無中醫疾病與證候診斷每項減4分首1.首次病程記錄必須由經治醫師或值1、首次病程記錄非經治醫師或值班醫師書寫減5次班醫師書寫首次病程記錄8小時內完分，首次病程記錄8小時減2分。未按規定注明5病成，按規定注明記錄時間。記錄時間減1分2.首次病程記錄中必須有中醫辨病辨2、首次病程記錄缺病例特點、中醫辨病辨證依據、程證依據、西醫診斷依據、 必要的疾病和西醫診斷依據、必要的疾病和證型鑒別診斷及診記證型鑒別診斷及診療計劃。療計劃每項減2分錄項目內容標準分扣分標準得分病程"程記錄重點記錄入院時情況、診 M依據及診療措施，一般病例有上 ，醫師查房分析意見。危重患者隨時記，一

5、般患者每 1 2天151、病程記錄應重點突出，有分析、有綜合、有判斷，記錄內容小符合上述要求或小及時減3分2、重要病情變化、體征變化記錄不全或描述不清每 次減23分，未記錄重要診療措施變更（包括醫囑） 減13分記錄記一次，慢性患者每周記 23次，,難、危重病例應“討論記錄。能反映病情變化和治 “方家變化療效確定。術后前二 k,每天必須有記錄。3、未記錄合并癥及相應處理措施減3分4、會診/、及時、會診記錄不全減12分5、不能客觀反映三級醫師查房制度減5分。上級醫師查房記錄中缺分析指導意見及執行結果減2分。主治醫師首次查房記錄未能反映中醫辨證施治意見內容減23分。6、缺科主任或副主任醫師以上人員主

6、持疑難病例討論記錄、手術前病例討論記錄、死亡病例討論記錄每項減3分7、術前小結內容不全減 12分。8、患者拒絕醫師下達的檢查和治療，病程記錄中缺詳細記錄和患者或家屬意見減3分9、診療操作未及時記錄減 2分10、入院超過72小時無入院診斷減 3分，3天以上臨床診斷未確診時缺科內討論記錄減3分11、用藥不合理每處減 12分12、無必備知情同意書、授權委托書減3分，13、病人出院前24小時內無經治醫師有關出院內容的病程記錄減2分14、專用術語不規范，有錯別字每處扣0. 5分。15、未在規定時限內完成各種病程記錄每次減1分1、手術患者病歷的手術記錄或麻醉記錄內谷欠全、苴欠及時、欠分析各扣 2分；應后的

7、各項記錄齊全10他2、應有而尢的記錄扣 2分，不按要求書寫扣 1分；記3、住院期間或死亡患者缺門診病歷扣1分，缺死亡錄討論記錄扣2分；4、缺必要的輔助檢查每項扣 0. 5分，報告單、檢驗單張貼不規范、不整齊各扣 0. 5分；5、病案總體欠整潔扣 2分各項護理項目填寫完整，體溫表點1、護理記錄不全、/、及時各扣1分；護線整齊。過敏試驗的標記清楚醒152、體溫表缺一項扣分，不整潔扣 1分；理目；應有護理常規護理等級、治療、3、應有而尢過敏試驗記錄扣 2分；文飲食，重危護理記錄完整及時，護4、醫囑執行不及時，危重護理記錄欠完整，護理文件理文件楣欄填寫完整，有護士簽件楣欄填寫漏項及無簽名各扣 1分。名。5、護士、病員或家屬的簽字缺一項扣分初評得分評級1.甲級2.乙級3.丙級:科主任簽字:科室病歷質控員:護理病歷質控員:終審病歷評審員: 一、總分為100分