1、肝性腦病患者的護理病病 因因 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 原發性肝癌原發性肝癌 各類肝炎所致急性或爆發性肝衰竭期各類肝炎所致急性或爆發性肝衰竭期 其它疾病其它疾病: - 妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染發病機制發病機制肝性腦病的發病機制迄今未完全明了，有幾種學說一、氨中毒學說氨中毒學說 二、假神經遞質學說二、假神經遞質學說 三、氨基酸代謝不平衡學說三、氨基酸代謝不平衡學說 四、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)復合體學說 五、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用 六、色氨酸七、錳的毒性主要學說n氨中毒學說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未

2、經肝解毒而直接進入體循環，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經傳導。n假神經遞質學說肝衰竭時-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學結構與正常興奮性神經遞質去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經沖動，稱為假神經遞質。當假神經遞質被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質，則發生神經傳導障礙。n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說GABA是抑制性神經遞質，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進入體循環，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結合，抑制神經傳導。n氨基酸代謝不平衡學說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸

3、如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進入腦組織形成假神經遞質，從而抑制神經沖動的傳導。治療治療：肝性腦病尚無特效療法，治療應采取綜合措施。 一、消除病因和誘因 二、減少腸內毒物的生成和吸收 三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸 代謝的紊亂 四、肝移植 五、其他對癥治療肝移植肝移植 用手術方法植入一個有活力的健康肝臟，以獲得良好的肝功能，稱肝移植。對于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉的慢性肝性腦病，肝移植是一種公認有效的治療方法。上個世紀中期，人們就開始嘗試采用肝臟移植這一技術治療終末期肝病，1963年3月1日，國際肝臟移植先驅美國Starzl教授開展了全球首例臨床肝移植。據美國

4、VMOS報道，現在全球已有5萬多人接受了肝移植，肝移植1年和3年平均存活率分別達到90%和80%，兒童肝移植和親屬活體肝移植存活率更高，最長存活者已達24年。除了存活時間延長外，生活質量也得到明顯改善。國內1977年在上海瑞金醫院開展首例肝移植，近幾年來，肝移植獲得了迅猛的發展，開展單位不斷增加，每年肝移植數在千例左右，存活率不斷提高，最長存活時間已超過9年。在某些單位，開展的項目和水平已接近國際水平。二、護理評估二、護理評估（一）健康史 重點詢問有無：n肝炎、肝硬化及肝癌等病史。n門體靜脈分流手術。n長期使用損害肝臟藥物或嗜酒。n上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘、使用鎮

5、靜劑、麻醉等肝性腦病的誘發因素。二、身體狀況1.分期 根據精神神經系統表現、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。 n輕度性格改變和行為失常。n撲翼樣震顫。n腦電圖多數正常。 撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關節固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節、腕關節、甚至肘與肩關節的急促而不規則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動 一期（前驅期）二期（昏迷前期） n意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。n明顯的神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。n撲翼樣震顫存在。n腦電圖有特征性異常。n不隨意運動及運動失調。 三期（昏睡期） n昏睡、精

6、神錯亂。n撲翼樣震顫仍可引出。n肌張力明顯增高，錐體束征陽性。n腦電圖明顯異常。 四期（昏迷期） n意識完全喪失，不能喚醒。n撲翼樣震顫不能引出。n淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應，肌張力、腱反射仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現陣發性驚厥、踝陣攣和過度換氣。n腦電圖明顯異常 。肝性腦病各期臨床特點表4-3分期 主要癥狀 體征腦電圖 一期（前驅期） 輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出 正常 二期（昏迷前期） 意識錯亂、睡眠障礙、行為失常 撲翼樣震顫。腱反射亢進，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性 特征性異常 三期（昏睡期） 昏睡和精神錯亂 撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高

7、，錐體束征陽性 明顯異常 四期（昏迷期） 淺昏迷、深昏迷 撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時腱反射和肌張力增高，深昏迷時各種反射消失明顯異常 2.護理體檢 P1163.并發癥（1）腦水腫（2）上消化道出血（3）肝腎綜合征（4）各種感染（三）心理狀況（三）心理狀況n 嚴重的肝病基礎。n 喪失工作和自理能力。n 經濟負擔重。n 焦慮、抑郁。n 昏迷后，家屬出現緊張、恐懼心理。（四）輔助檢查（四）輔助檢查1.血氨： n 慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。n 急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數正常。2.腦電圖檢查： 典型改變為節律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現普遍性每秒47次波或三相波；昏迷時表現為高

8、波幅的波，每秒少于4次。3.心理智能測試三、護理問題三、護理問題1.急性意識障礙 與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關。2.營養失調低于機體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質攝入有關。3.照顧者角色緊張與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經濟負擔過重有關。4.潛在并發癥5.知識缺乏 缺乏預防肝性腦病的有關知識。四、護理措施四、護理措施（一）一般護理（一）一般護理1.環境與休息 安置重癥病房，絕對臥床休息，專人護理，限制探視。2.飲食護理：見下表。飲食成份護理要點蛋白質暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質飲食，每天20g，然后每35天增加10g，逐漸增加至每天

9、4060g，以植物蛋白為主 熱量每日50006700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液 維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6 脂肪 減少攝入水、鈉 腹水者限制攝入3.去除和避免誘因（1）消除誘因 某些因素可誘發或加重肝性腦病。避免大量輸液 大量輸液可引起低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫等加重腦損害避免快速利尿和大量放腹水 快速利尿和大量放腹水可使有效循環血量減少，大量蛋白質及電解質丟失預防感染防止和控制上消化道出血預防便秘避免使用某些藥物。肝硬化時，藥物在體內半衰期延長，如使用麻醉、鎮痛、催眠、鎮靜等類藥物，可出現昏睡，直至昏迷。 當患者狂躁不安或

10、有抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥類，可減量使用(常量的12或 13)地西泮(安定)、東莨菪堿，并減少給藥次數。 （2）減少有毒物質的產生和吸收灌腸和導瀉 清除腸內積食、積血或其他含氮物質，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼33硫酸鎂3060ml導瀉。 抑制腸道內細菌生長 口服新霉素24gd或選服巴龍霉素、去甲萬古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。 長期服新霉素的患者中少數出現聽力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過一個月。 口服甲硝唑0.2g，4次d，療效和新霉素相同，適用于腎功能不良者。 乳果糖(lactulose)口服后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。 對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳梨醇(lactitol，beta-galactosidosorbitol)為首選藥物。 乳果糖的劑量為30-60gd，分3次口服，從小劑量開始以調節到每日排糞23次，糞pH56為宜。 （二）病情觀察（二）病