1、藥物外滲的預防與處理藥物外滲的預防與處理1 主要內容主要內容1. 藥物外滲藥物外滲/滲出的概念與分級滲出的概念與分級2. 藥物外滲的常見成因及臨床表現藥物外滲的常見成因及臨床表現 3. 臨床常致滲漏性損傷的藥物種類臨床常致滲漏性損傷的藥物種類4. 藥物外滲藥物外滲/滲出的預防滲出的預防5. 藥物外滲藥物外滲/滲出的處理滲出的處理2 一、概念一、概念n藥物藥物滲出滲出： 指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性非腐蝕性藥物或 溶液滲出到正常血管通路以外的周圍組織。n藥物藥物外滲外滲： 指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性腐蝕性藥物或 溶液滲出到正常血管通路以外的周圍組織。3 二、藥物滲出的分級二、藥物滲出的分

2、級0級：沒有癥狀1級：皮膚發白，水腫范圍的最大處直徑2.5cm，皮膚 發涼，伴有或不伴有疼痛。2級：皮膚發白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15cm之間， 皮膚發涼，伴有或不伴有疼痛。3級：皮膚發白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑 15cm，皮膚發涼，輕到中等程度的疼痛根據根據INS的標準，將藥物滲出分為的標準，將藥物滲出分為5級級4 二、藥物滲出的分級二、藥物滲出的分級4級：皮膚發白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出 可凹陷性水腫，皮膚變色，有瘀傷、腫脹， 水腫范圍最小處直徑15cm，循環障礙， 中度到重度程度疼痛， 任何容量血液制 品、刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出5 三、藥物外滲的相關因素三、藥

3、物外滲的相關因素藥物外滲藥物外滲因素因素生理生理解剖解剖疾病疾病因素因素藥物藥物性質性質護士護士因素因素6 1 1. .生理解剖因素生理解剖因素 老年人血管硬化或脆性變大、血液流速減慢，藥物起始局部藥液濃度相對高，刺激作用增強 小兒血管壁薄，血管腔細小，比成人更容易受到藥物的化學刺激；兩者均引起炎性介質釋放，致血管損傷并液體外滲。7 2.2. 疾病因素疾病因素 昏迷、休克、肺心病：微循環障礙，血管 通透 性增加 癌癥患者反復使用化療藥物，血管脆性增加 糖尿病：糖、脂肪代謝障礙，致外周血管病變 靜脈壓增高：如靜脈血栓、上腔靜脈壓迫綜合 癥及乳癌術后 8 3. 3. 藥物因素藥物因素 n 藥物酸堿

4、度（藥物酸堿度（pH值）值）n 藥物滲透壓藥物滲透壓n 藥物濃度（稀釋程度）藥物濃度（稀釋程度）n 藥物毒性作用及變態反應藥物毒性作用及變態反應9 液體的屬性液體的屬性 pH值值正常血液正常血液酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒6.807.807.457.35- pH是藥物配伍禁忌是藥物配伍禁忌的一個主要原因的一個主要原因- 過酸過酸/過堿的藥物影過堿的藥物影響血管內膜通透性響血管內膜通透性 pH值值10 pHpH值值列舉部分藥物列舉部分藥物pHpH值值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸堿堿生理生理pHpH血液血液pHpH環丙沙星環丙沙星多巴胺多巴胺強力霉素強力

5、霉素慶大霉素慶大霉素萬古霉素萬古霉素嗎啡嗎啡 氨芐青霉素氨芐青霉素 環吡嘧啶環吡嘧啶 大侖丁大侖丁 5-Fu鉀鹽鉀鹽 順鉑順鉑 阿阿 霉霉 素素11 n血漿滲透壓為血漿滲透壓為240-340 mOsm/L240-340 mOsm/Ln滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：低滲溶液：240 340mOsm/L340mOsm/L 如如10%10%葡萄糖、葡萄糖、20%20%甘露醇甘露醇滲透壓滲透壓12 n 滲透壓越高，對血管內膜刺激越大滲透壓越高，對血管內膜刺激越大高度危險高度危險 600mOsm/L600mOsm/L中度危險中度危險 400-600mOsm/L

6、400-600mOsm/L低度危險低度危險 400mOsm/L600mOsm/L600mOsm/L的藥物可在的藥物可在2424小時內小時內造成化學性靜脈炎造成化學性靜脈炎n 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現不同的滲透壓值藥物隨著配置溶液的種類不同，出現不同的滲透壓值滲透壓滲透壓13 滲透壓滲透壓細胞外液不同滲透壓下的細胞狀態細胞外液不同滲透壓下的細胞狀態機密機密 僅供內部發行僅供內部發行低滲低滲等滲等滲高滲高滲14 臨床常用藥物的滲透壓臨床常用藥物的滲透壓藥物名稱藥物名稱滲透壓滲透壓 mOsm/L阿霉素2805-Fu650長春新堿610TPN140020%甘露醇10985%碳酸氫鈉119050

7、%葡萄糖252615 4.4.護力人員因素護力人員因素 專業知識缺乏，藥物特性、使用方法等 臨床經驗不足，對外滲判斷能力差 被動輸液治療，輸液工具選擇不當 靜脈穿刺技術水平差，穿刺部位選擇不當 責任心欠缺，巡視不到位 藥物外滲風險宣教不到位16 四、四、臨床臨床常致滲漏性損傷的藥物種類常致滲漏性損傷的藥物種類1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、 去甲腎上腺素 2、血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、 氯化鉀、七葉皂甙鈉 3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、 脂肪乳劑、TPN 4、化療藥物：阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素 長春堿類、諾維苯、紫杉醇、氮芥、絲裂霉素17 四、藥物外滲局部

8、臨床表現四、藥物外滲局部臨床表現n高滲性藥物 開始腫脹、疼痛 、 紅潤約8-12h 呈灰白色或皮下出血， 2-3天呈暗紫色或黑色。20%甘露醇外滲甘露醇外滲造影劑外滲造影劑外滲18 n血管活性藥、刺激性藥物外滲 數分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間，呈條紋狀 ，刺痛、燒灼痛 ，約 8-10h變性壞死。碳酸氫鈉外滲碳酸氫鈉外滲多巴胺外滲多巴胺外滲19 n化療藥 當即或數分鐘內刺痛感，根據毒性不同 數分鐘至數小時變性壞死 ，局部紅潤 、蒼白、灰白，繼之黑紅 、紫黑 、黑痂形成或繼發感染。長春瑞濱（諾維本）長春瑞濱（諾維本）外滲外滲表阿霉素表阿霉素外滲外滲20 各種藥物外滲表現各種藥物外滲表現2

9、1 藥物外滲如何藥物外滲如何處理？處理？22 六、藥物外滲的處理六、藥物外滲的處理 靜脈輸液過程中藥物外滲一經發現，應立即更換輸液部位，并根據外滲藥物的性質，作出適當的處理。原則：將創面局限，避免擴大損傷原則：將創面局限，避免擴大損傷23 一般藥物外滲處理一般藥物外滲處理n外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，用50%硫酸鎂或95%酒精濕敷，也可以用新鮮的馬鈴薯切成薄片貼敷外滲部位。如局部腫脹明顯，可抬高患肢。24 血管收縮藥處理血管收縮藥處理n如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等n處理：立即用酚妥拉明5mg-10mg加生理鹽水10ml15ml作局部環形封閉或采用

10、酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg）局部濕熱敷（40左右），禁止冰敷。n 原理：酚妥拉明能阻斷 受體的興奮作用，擴張血管，使周圍血管痙攣解除，改善微循環。25 甘露醇外滲處理甘露醇外滲處理n停止在該處繼續輸液，抬高患肢；n50 %硫酸鎂溶液局部濕敷。n也可將洗凈的馬鈴薯切成薄片外敷于液體 外滲處 。n具有興奮平滑肌和加強血液流通的作用。26 造影劑外滲處理造影劑外滲處理n用50%的硫酸鎂局部濕冷敷，絕對不能熱敷，因熱敷會增加血管的通透性，使血管內向外 滲出更多，腫脹更明顯。n馬鈴薯片外敷或康惠爾透明貼局部外貼；n如腫脹明顯，抬高患肢，促進局部靜脈回流；27 脂肪乳外滲處理脂肪乳

11、外滲處理n脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細血管或組織阻塞，毛細血管中可見脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等。n50%的硫酸鎂加地塞米松和利多卡因濕敷。n康惠爾水膠體 局部外貼。28 碳酸氫鈉外滲處理碳酸氫鈉外滲處理n碳酸氫鈉：用50%硫酸鎂溶液持續濕敷6小時以上。n可用酚妥拉明局部封閉治療，以稀釋并阻止藥物與組織細胞相結合。n如皮膚無破損，可用喜療妥乳膏局部外涂。29 化療藥物外滲處理化療藥物外滲處理n 化療藥物一旦滲出，應按以下程序處理。1） 立即停止輸注，保留注射針頭，用5 ml 注 射器連接穿刺針，盡可能回抽滲出的藥液。30 2）注射部位注射

12、部位環形局部封閉環形局部封閉： 取適當的解毒劑（見附表），如無解毒劑，可用生理鹽水10ml+地塞米松5mg+1%普魯卡因或2%利多卡因5-10ml作環形封閉。局部封閉可阻止藥物與組織細胞相結合，減輕局部組織反應，減少疼痛。 發泡性藥物（長春瑞濱、表阿霉素等）外滲建議局部封閉每8小時1次，持續2-3天，一般化療藥物局部封閉1次。31 32 環型局部封閉方法環型局部封閉方法 消毒局部皮膚，在距離外滲范圍外緣2.53cm處用6-7號針頭行環形封閉，再調整角度分別向外滲中心封閉向外滲中心封閉。進針深度以1520為宜，深淺最好在滲漏區底部，不可過淺，每次注射前抽回血注射前抽回血，最后覆蓋無菌紗塊。33

13、3）冷敷）冷敷 適用于蒽環類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細胞代謝率下降，可以減少藥物外滲的量及正常細胞對藥物攝取 。予局部用冰袋冷敷4872 h, 1次/4-6 h,每次2030 min。 34 適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿，長春瑞濱，草酸鉑/奧沙利鉑等藥物外滲后。24小時內間斷熱敷，水溫40左右。 局部溫熱敷可以引起血管擴張，加快外滲藥物的吸收、分散和攝取，減輕藥物外滲所致皮膚傷害。 4）熱敷）熱敷35 5） 如果有嚴重的局部組織損傷或壞死，建議請 外傷口小組外傷口小組/外科會診外科會診處理。3

14、6 美皮康外貼紫杉醇外滲傷口二周后二周后37 七、藥物外滲的預防七、藥物外滲的預防n 護理人員要求：護理人員要求：1、用藥前識別所輸入藥物的性質。2、提高穿刺成功率。3、做好患者及家屬的宣教。4、具有及時識別及處理藥液外滲的專業技能。38 n合理選擇輸液工具合理選擇輸液工具 持續刺激性藥物治療、TPN、pH值4.1或pH值9、滲透壓 600 mOsm/L的液體及化療藥物建議選用中心靜脈導管（PICC、CVC、PORT）實施治療。 如病人拒絕則應告知病人相關風險并簽署拒絕使用中心靜脈導管知情同意書，防范醫療糾紛。39 n如經外周靜脈輸注外滲高危藥物，則注意：如經外周靜脈輸注外滲高危藥物，則注意：

15、1）使用靜脈留置針留置針；2）選用彈性好、粗直、不易滑動的血管穿刺；3）除有上腔靜脈壓迫綜合征外一般不宜下肢靜脈不宜下肢靜脈給藥；4）經常更換穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺切勿在同一部位多次穿刺；5）如輸注發皰劑或強刺激性藥物，應盡量建立新的靜脈建立新的靜脈 通道通道進行給藥，且使用后不宜保留使用后不宜保留。6）經外周靜脈輸注化療藥物時禁止使用注射泵或輸液泵禁止使用注射泵或輸液泵7）靜脈輸液過程中，重視患者主訴重視患者主訴，對于化療藥物的外 滲，不能只局限于腫脹這一外滲顯著特征的觀察，患 者只要主訴輸液部位有燒灼感或疼痛，不論局部是否不論局部是否 腫脹，都應立即停止用藥腫脹，都應立即停止用藥

16、，按外滲程度予以處理。40 法律、法規！法律、法規！ 我國醫療事故分級標準（試行）我國醫療事故分級標準（試行）規定：局部注射造成組織壞死，成規定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積人大于體表面積2%，兒童大于體表，兒童大于體表面積面積5%，屬于，屬于四級醫療事故四級醫療事故。 41 如何從管理層面處理藥物外滲？1.數據收集（檢查表）2.數據分析（柱狀圖、層別法、柏拉圖等方法分析，甚至統計學）3.個案分析（魚骨圖，甚至RCA）4.FMEA（前瞻性分析）5.PDCAQCCTRM6.針對性的培訓，決策層面改進。42 輸液工具橫斷面調查43 藥物外滲調查n藥物n部位n輸液工具n穿刺部位n發生時間（