1、炎癥加劇，脂質核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩定斑塊形成和破裂 不穩定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓不穩定斑塊破裂斑塊并發癥 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化: : 進展性疾病進展性疾病進展 持續的LDL進入、氧化和內皮功能損傷泡沫細胞形成 平滑肌細胞增殖和產生纖維血管炎癥并形成脂質核心 LDL 進入動脈壁LDL氧化 單核細胞參與，引發炎癥 內皮功能降低 起始階段 內膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內皮功能不全不穩定心絞痛不穩定心絞痛/TIA/TIA心肌梗死心肌梗死/ /腦卒中腦卒中猝死猝死穩定性心絞痛穩定性心絞痛TIA TIA 不穩定斑塊的進展過程不穩定斑塊的進展過程 穩定斑塊的進展過程穩定斑

2、塊的進展過程Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩定斑塊不穩定斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成穩定斑塊穩定斑塊斑塊體積增加斑塊體積增加管腔狹窄管腔狹窄斑塊破裂引起急性嚴重事件斑塊破裂引起急性嚴重事件 指冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導致心肌壞死。急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義基本病因：冠狀動脈粥樣硬化基本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌梗死心肌血氧供應持續心肌血氧供應持續減少減少1 1小時以上小時以上臨床表現臨床表現1.先兆癥

3、狀:乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等2.疼痛：疼痛呈壓榨性,燒灼感伴窒息、大汗、煩躁、恐懼、瀕死感 心絞痛與急性心梗的鑒別心絞痛與急性心梗的鑒別是最嚴重的癥狀常發生在起病后數小時1周內。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。3.全身癥狀：體溫多在38左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭臨床表現臨床表現體征體征1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦 音，心尖部收縮期雜音或伴收 縮中晚期喀喇音 乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征并發癥并發癥1乳頭肌功能失調或斷裂。 2心臟破裂 心包填塞、室缺、

4、少見3栓塞 1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4心室壁瘤又稱室壁瘤 5-20%5心肌梗死后綜合征 10%心包炎、胸膜炎、肺炎臨床檢查臨床檢查一、心電圖特征性改變：寬而深的Q波病理性Q波壞死ST段抬高呈弓背向上型 損傷T波倒置缺血正正 常常急性發作急性發作血清心血清心肌酶和肌酶和肌鈣蛋肌鈣蛋白白 診 斷 典型的臨床表現 特征性心電圖改變 血肌鈣蛋白，血清酶測定接診病人接診病人過床過床體位體位評估評估動作輕，快，準動作輕，快，準搶救流程搶救流程 邊操作邊安慰病人：鎮靜和安靜是很重要的邊操作邊安慰病人：鎮靜和安靜是很重要的邊評估生命體征邊上心電監護、吸氧、注意保暖邊評估生命體征邊上心電監護、吸氧

5、、注意保暖搶救流程搶救流程 常規，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白常規，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T開放靜脈通道開放靜脈通道2條條+抽血化驗抽血化驗搶救流程搶救流程迅速準備搶救物品迅速準備搶救物品除顫儀除顫儀搶救車搶救車 呼吸囊呼吸囊 必要時氣管插管上呼吸機，必要時氣管插管上呼吸機，搶救治療搶救治療解除疼痛與鎮靜：嗎啡皮下注射解除疼痛與鎮靜：嗎啡皮下注射 抗凝：波立維抗凝：波立維+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射控制休克：快速補液控制休克：快速補液抗心律失常：利多卡因，胺碘酮抗心律失常：利多卡因，胺碘酮再灌注治療：溶栓、介入再灌注治療：溶栓、介入擴冠：硝酸甘油泵入

6、擴冠：硝酸甘油泵入再灌注治療再灌注治療冠脈介入治療冠脈介入治療溶栓治療溶栓治療起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h內內 閉塞的冠狀動脈再通閉塞的冠狀動脈再通 心肌再灌注心肌再灌注溶栓適應癥溶栓適應癥2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯0.2mv肢體導聯0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間12小時,年齡70歲，75歲3、近期內有手術、活動性出血史4、難以控制的高血壓160/110mmHg5、發病6小時，但來院時ST段仍抬高6、肝腎功能嚴重損害7、半年內有腦血管病史溶栓的配合與護理溶栓的配合與護理滴速：滴速：30min內滴完內滴完觀察生命體征：血

7、壓，心率，心律觀察生命體征：血壓，心率，心律血壓：有無低血壓血壓：有無低血壓心率：快，慢心率：快，慢心律：有無早搏、傳導阻滯心律：有無早搏、傳導阻滯尿激酶：尿激酶：150萬萬U200萬萬U溶栓的配合與護理溶栓的配合與護理口腔黏膜、牙齦：出血口腔黏膜、牙齦：出血尿：顏色尿：顏色腦出血：意識、瞳孔腦出血：意識、瞳孔胃：有無嘔血胃：有無嘔血皮下：瘀紫皮下：瘀紫 并發癥：出血并發癥：出血溶栓再通判斷指標：溶栓再通判斷指標：21胸痛胸痛2h內基本消失內基本消失心電圖抬高的心電圖抬高的ST段于段于2h內回內回50%2h內出現再灌注性心律失常內出現再灌注性心律失常血清血清CK-MB酶峰值提前抬高（酶峰值提前

8、抬高（14h以內）以內）經皮冠脈內成形經皮冠脈內成形+ +支架植入術支架植入術（PTCA+S）5適用于溶栓失敗后或有溶禁忌適用于溶栓失敗后或有溶禁忌癥者類型：癥者類型：急診急診PTCA補救性補救性PTCA溶栓失敗后溶栓失敗后延遲性延遲性PTCA2周內周內擇期擇期PTCA三月內三月內護理診斷護理診斷1疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關。 2活動無耐力 與氧的供需失衡有關。3有便秘的危險 與進食少、活動少、排便 方式改變等有關。 4恐懼 與劇烈疼痛產生瀕死感 處于陌生的監護室環境有關。 護理措施及依據護理措施及依據疼痛：胸痛休息休息給氧給氧維持靜脈通路維持靜脈通路監測監測 飲食護理飲食護理心理護理心理

9、護理止痛治療的護理止痛治療的護理溶栓治療的護理溶栓治療的護理藥物不良反應藥物不良反應1.1.過敏反應：寒戰、發熱、皮疹等；過敏反應：寒戰、發熱、皮疹等；2.2.低血壓（收縮壓低于低血壓（收縮壓低于90mmHg90mmHg）；）；3.3.出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、 便血、咯血、顱內出血等便血、咯血、顱內出血等 活動無耐力制定合理的活動計劃制定合理的活動計劃解釋合理活動的重要性解釋合理活動的重要性 指導病人進行康復訓練指導病人進行康復訓練活動時的監測活動時的監測急性期急性期24小時內小時內絕對臥床休息絕對臥床休息 無并發癥，無并發癥，24h后后床上腹式呼吸床上腹式

10、呼吸協助床上洗漱協助床上洗漱床上坐起進餐床上坐起進餐關節被動運動關節被動運動若無低血壓若無低血壓坐椅上活動坐椅上活動 床邊活動床邊活動第4天5到7天逐步增加活動逐步增加活動 若有并發癥若有并發癥適當延長臥床時間適當延長臥床時間運動時心率增加小于運動時心率增加小于1010次次/ /分可加大運動量，進入高一階段的訓練。分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若運動時心率增加超過若運動時心率增加超過2020次次/ /分，收縮壓降低超過分，收縮壓降低超過15mmHg, 15mmHg, 出現心律失?；蛐碾妶D出現心律失?；蛐碾妶DSTST段段缺血型下降缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2m

11、V，則應退回到前一個運動水平。，則應退回到前一個運動水平。 出現下列情況時應減緩運動進程或停止運動：出現下列情況時應減緩運動進程或停止運動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周內活動時，心率變化超過周內活動時，心率變化超過2020次次/ /分或血壓變化超過分或血壓變化超過20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周內活動時，心率變化超過周內活動時，心率變化超過3030次次/ /分或血壓變化超過分或血壓變化超過30mmHg30mmHg。有便秘的危險有便秘的危險了解排便情況了解排便情況心理疏導心理疏導指導病人正確采取通便措施指導

12、病人正確采取通便措施 潛在并發癥：心律失常、心力衰竭潛在并發癥：心律失常、心力衰竭 保持大便通暢保持大便通暢:腹部按摩腹部按摩健康指導健康指導飲食調節飲食調節 戒煙戒煙 心理指導心理指導 康復治療康復治療用藥護理用藥護理飲食調節飲食調節進低脂肪、低膽固醇、高維生素飲食。多食新鮮水果及蔬菜，忌生冷及刺激性食物。應按時定量少食多餐，不可過飽，禁忌暴飲暴食，防止水電解質紊亂的發生，減輕心臟負擔心理護理心理護理病人病人:焦慮焦慮傷心傷心郁悶郁悶否認否認恐懼恐懼緩解緊張情緒緩解緊張情緒 關心安慰病人關心安慰病人 做好解釋工作做好解釋工作 取得家屬支持取得家屬支持 護士護士家庭康復治療家庭康復治療“三要”： 一要按時服藥，定期復診 二要保持大便通暢 三要堅持體育鍛煉“三不要”：一不要情緒激動 二不要過度勞累 三不要抽煙、飲酒和吃得過飽。 用藥護理1.外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。2.硝酸甘油見光易分解，應放在 棕色瓶內存放于干燥處