1、1證名 首載于宋許叔微醫案：“神昏，如睡，多困，譫語，不得眠?！?金.成無己傷寒明理論：“真氣昏亂，神識不清，神昏不知所以然?！?“昏憒”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏厥”、“昏迷”等均屬“神昏”范疇。2定義 多種病證引起心腦受邪、竅絡不通、神明被蒙、以神志不清為特征的急危重癥3臨床病象： 以神志不清、不省人事為特征， 表現為呼之不應，昏不知人， 甚至對外界刺激毫無反應等特點。 多出現在多種疾病的危重階段。 由于原發病不同，兼證亦異。4神昏病位 本：心腦 標：五臟 神思-心腦相輔而成； 五臟、百節之神即神、魂、魄、 意、志五神以助之。5病性 有虛實之分，但以實證居多。6范圍 流行性乙型腦炎，流行性

2、腦脊髓膜炎，中毒性痢疾，暴發性肝炎，急性腦血管意外，肺性腦病，糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥，中暑等出現昏迷，病因病機 腦為髓海，元神之府，內寓神機，機用之權，“神機之妙用”，清竅為出入之所。 脊髓為其傳出傳入之樞機，總統諸神。但心藏神，主血脈，出神明，君火內安， “血者，神氣也”，行氣血上奉于腦， 神機得血則功能暢開， 得氣則神機乃發，病因病機（一）病 因 1外感時邪（外因） 2臟腑內傷（內因）（二）、基本病機 心腦受邪、竅絡不通、神明被蒙（一）病 因 1外感時邪：熱邪、疫毒、-時邪及穢濁之氣為本病的常見致病因素 暑熱、熱為陽邪，其性炎上，最易耗氣傷津，生風動血，故熱邪擾亂神明或直陷心包之昏迷常伴

3、見肺胃津傷和肝風內動。疫毒-發病急驟、病情重篤的特點，-發展極快，程度極深。暑邪-獨見于夏令，其性炎熱。升散，易傷津耗氣，-發于炎熱高溫下，兼見口渴、面赤。濁邪-最易閉阻氣機，-濁邪害清-兼見氣機郁閉之候。 2臟腑內傷：老年體弱、心營素虛、肝腎陰虛，脾腎陽虛以及飲食不節、情志失節，久病失治誤治等，是本病的內在病因。老年體弱者，腠理不固，正氣已虛，時邪、痰濕、痰火，穢濁之氣均更易犯心蒙神，誘發昏迷；肝腎陰虛-可誘發心火偏盛、肝陽暴亢，令神明瞀亂；脾腎陽虛-可致運化失職而誘發濁陰上犯，蒙閉清竅；飲食不節-嗜食肥甘酒酪，又易釀濕生痰，誘發痰濕蒙蔽清竅；情志失節-使元氣虛憊、陰陽不相維系而誘發昏迷。（

4、二）基本病機痰 擾神 擾及神明 竅絡不通熱 蒙神 蒙蔽清竅 神明被蒙 神昏瘀 敗神 閉阻心包 陰竭陽脫、心神耗散診斷與鑒別診斷 、疾病診斷要點 1病史 患者常有外感熱病及內傷雜病史(如高熱、急黃、中暑、中風、肺衰、消渴、鼓脹、癇證、中毒等) 2發病特點 多出現在多種疾病的危重階段，突發或在疾病發展過程中逐漸出現。 3癥狀特點 神志不清，甚者對外界刺激毫無反應，可伴見抽搐，喉中痰鳴，瞳仁或小或大，口唇紫紺，舌質紅或紫暗，苔黃焦燥起刺，或白膩，或見少苔，脈象沉實、弦滑、數為主，或大而無力、細弱。二、證候診斷要點本病因心腦受邪，竅絡不通，神明被蒙，神機受損而致。臨證可見擾神：多見于邪陷心包、腑熱熏蒸

5、、瘀血阻竅等證型；蒙神：多見于痰濁蒙竅、痰熱互結、風痰內閉等證型；敗神：多見于陰竭陽脫的證型，呈現病性由實到虛，病情由輕到重的發展過程。常見于多種疾病的危重階段，病在心腦，關乎五臟，病性有虛實之分，早期實證與虛實兼夾多見，晚期則見虛證。三、鑒別診斷要點厥證神昏病機氣機逆亂，氣血運行失常心腦受邪、竅絡不通、神明被蒙表現一時性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神識不清較重，時間長時間伴隨癥短時間內逐漸蘇醒，無明顯后遺癥短時間內不易蘇醒，蘇醒后常有原發病或偏癱等厥證神昏病機氣機逆亂，氣血運行失常心腦受邪、竅絡不通、神明被蒙表現一時性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神識不清較重，時間長時間伴隨癥短時間內逐漸蘇醒，無

6、明顯后遺癥短時間內不易蘇醒，蘇醒后常有原發病或偏癱等 四、相關檢查 1常規檢查 (1)血、尿、糞的常規檢查： (2)血液生化檢測，如電解質、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳結合力、血氨、血清酶等。 (3)細菌、寄生蟲等病原體的檢出，有病因診斷意義 2特殊檢查 當臨床提示某臟器的病變時，必須選擇相應的輔助檢查以幫助了解病變部位及性質：如肝、腎、肺功能測定，心電圖，X線片或造影，放射性核素掃描，B型超聲波，CT等、：對于腦部病變，常規的腦脊液檢查及頭顱CT、MRI是必要 治療原則 ：開透醒神 實證：開竅啟閉 虛證：回陽固脫 急救處理 1針灸 ： 是重要的治療手段閉證：人中、合谷、十宣、十二井穴、太沖、

7、豐隆、涌泉，采用瀉法，強刺激，強捻轉，或三棱針點刺出血；脫證：常灸百會、神闕、丹田、關元、足三里、三陰交等穴；急救處理2針劑 (1)清開靈注射液： 4060ml+5% GS 50ml，qd/bid，IVgtt（或.NS 250ml）(2)醒腦靜注射液： 20ml+5%GS 100ml，qd ，IVgtt （或.NS 100ml）急救處理3中成藥 (1)安宮牛黃丸溫病條辨，1丸，每日3次，口服。 (2)紫雪丹外臺秘要，36g，每日3次，口服。 (3)犀角散干金要方，1g，每日23次，口服。 (4)至寶丹太平惠民和劑局方，1粒，每日23次，口服。 (5)牛麝散(中國科學院首都醫院中醫科)，每次08

8、g每日2次，口服。 (6)紅靈丹霍亂論，051g，每日23次，口服。 (7)通關散丹溪心法附余，少許，搐鼻取嚏。辨證治療 (一)邪毒內閉 熱陷心包 腑實薰蒸 濕濁蒙竅 痰熱擾心 瘀血阻竅(二)虛證(脫證) 亡陰 亡陽(三)內閉外脫熱陷心包 證候 神昏譫語，高熱煩躁，甚則昏憒不語，身熱夜甚，心煩不寐， 舌質紅絳少津，苔黃干，脈滑數或細數。 治法 清心開竅 方藥 清官湯溫病條辨 藥用：玄參心、蓮子心、竹葉卷、連翹少、水牛角、蓮心麥冬。 方義：主藥：玄參心、水牛角-清心熱， 佐藥：竹葉卷心、連翹心-泄心熱； 蓮子心、麥冬-清心滋液。 加減：痰熱盛者，加竹瀝、石菖蒲、天竺黃、膽南星-清熱化痰； 煩躁甚

9、、抽搐者，加紫雪丹和劑局方 肌膚斑疹，譫語者，加服安宮牛黃丸； 神昏較深，加服至寶丹。腑實薰蒸 證候 神昏譫語，躁擾不寧，循衣摸床，日脯潮熱、 大便秘結、腹部脹滿、 舌質深紅、苔黃燥、起芒刺，脈沉實有力。 治法 通腑瀉熱。 方藥 大承氣湯傷寒論 藥用：大黃、芒硝(沖)、枳實、厚樸。 大黃為主-清熱通便，蕩滌胃腸； 芒硝-助大黃-瀉熱通便，軟堅潤燥， 厚樸、枳實-行氣散結，消痞除滿， -助芒硝、大黃推蕩積滯，加速熱結之排泄 腑實薰蒸（續） 加減：若陽明腑實兼邪閉心包者，改用牛黃承氣湯溫病條辨見高熱昏狂，煩渴大汗等氣分證明顯者，改白虎承氣湯通俗傷寒論若兼見神倦少氣，口舌干燥，脈虛者，加甘草、人參、

10、當歸、玄參、生地、麥冬以補氣陰；若津枯便燥者，增液承氣揚溫病條辨若見神昏譫語，狂躁不安者，配用紫雪丹濕濁蒙竅 證候 神志昏蒙，或昏而時醒，身熱不揚、胸悶惡心， 舌苔白或黃而膩垢濁，脈濡。 治法 清化濕濁，豁痰開竅。 方藥 菖蒲郁金揚溫病全書， 藥用：石菖蒲、郁金、梔子、連翹、牛蒡子、鮮竹瀝、姜汁(沖)、玉樞丹（研沖)、滑石(包煎)、淡竹葉、丹皮、菊花。 方中以石菖蒲、郁金芳香開竅； 山梔、連翹、菊花、丹皮；牛蒡子、竹葉清泄郁熱； 滑石分利濕邪， 竹瀝清化痰熱； 姜汁、玉樞丹化濁開閉 若偏于熱重者，可送服至寶丹 如濕濁較甚者，可加蘇合香丸 動風抽搐者，加服止痙散(驗方)。痰熱擾心 證候 神昏譫語

11、，壯熱不退，咳逆喘促、痰涎壅盛，小便量少或無 面色晦滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中尿臭， 舌質紅苔黃膩，脈滑數。 治法 清熱化痰，開竅醒神。 方藥 黃連溫膽湯千金要方送服安宮牛黃丸溫病條辨， 黃連、竹茹-清痰熱； 半夏、生姜-降逆止嘔； 枳實、陳皮-行氣導滯； 茯苓、大棗、甘草-益氣和中。 安宮牛黃丸-清熱開竅醒神。 可加車前子、白茅根、木通以加強清化濕熱之力。 瘀血阻竅 證候：昏迷譫語，或發熱、口唇、爪甲青紫，舌質深絳、紫暗，脈弦數。 治法：活血通竅。 方藥：通竅活血湯醫林改錯，藥用：麝香(沖)、赤芍、桃仁、紅花、川芎、老蔥、生姜、紅棗、黃酒。 麝香-活血通竅； 桃仁、紅花、川芎、赤芍-活血化

12、瘀； 生姜、蔥白、紅棗、黃酒-溫通脈絡。 酌加石菖蒲、郁金-理氣開竅， 或加服紫雪丹或安宮牛黃丸 亡陰 證候 神志昏迷、皮膚干皺，口唇無華，干燥，面色蒼白， 或面紅身熱，目陷睛迷，自汗膚冷，氣息低微， 舌淡或絳，少苔，脈芤或細數或結、代。 治法 救陰益氣固脫。 方藥 馮氏全真一氣湯馮氏錦囊 人參為主-大補元氣； 白術-補氣健脾； 麥冬、牛膝、熟地-養陰生津，清虛熱而除煩； 五味子-酸收斂汗； 陰陽互根，陰竭則陽無所依而散越，故用附子-回陽固脫。 加減：若口干少津，則去附子、白術，加沙參、黃精、石斛等養胃生津。亡陽 證候 昏憒不語，面色蒼白，口唇青紫、呼吸微弱， 冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，

13、唇舌淡潤，脈微細欲絕。 治法 回陽固脫。 方藥 陶氏回陽急救湯重訂廣溫熱論， 附子、干姜、肉桂、炙甘草-補氣回陽； 人參、麥冬、五味子-益氣生脈； 白術、陳皮、半夏-健脾和胃； 麝香助上藥以奏速效之功。(三)內閉外脫 證候 神志昏迷，口開目合，肢厥，鼻鼾息微 或聲高氣促，面色蒼白， 脈微欲絕，舌苔厚膩 證機概要 邪盛內閉，正氣耗散，神不守舍 治法 開竅通閉，回陽固脫 方藥 回陽救逆湯 用藥：熟附子、干姜、肉桂、炙甘草 人參、白術、茯苓、陳皮、五味子涌泉、三陰交、百會、人中，用溫針灸；內關、中脘、關元、神闕重灸，穴位注射療法：參附注射液或參麥注射液等，注射大椎、合谷、曲池等，每穴051ML。 權

14、變法 上述神昏諸證，若不效者，可急投玉樞丹(是齋百一選方)開竅醒神；邪陷心包，高熱抽搐者，予西珀至寶丹(重訂廣溫熱論)，或萬氏牛黃丸(片玉心書)；痰濁神昏者，急予臥龍丹(重訂廣溫熱論)；痰熱腑實神昏治而不效者，改用西連承氣湯(重訂廣溫熱論)，原發病的具體病因予以及時、準確的對因治療、對癥治療及支持療法。1如感染性疾病所致神昏，及時給予強有力的抗生素治療；2化學中毒所致神昏，應采取特殊的解毒措施；3低血糖神昏及時補糖治療；4糖尿病神昏，則需應用胰島素等。并合理應用脫水劑、激素、蘇醒劑、促腦代謝藥物；控制高溫，降低腦代謝，控制抽搐發作等。 轉歸 神昏大多病情嚴重，變化迅速。各種疾病所致神昏，其臨床兼癥不同，轉歸亦有所區別。由溫熱病所致的神昏，若治療不當，熱毒內陷，往往轉變為抽搐、癃閉、喘促等危重急癥，常危及生命；又因熱甚傷陰，由實轉虛。部分病例可留有癡呆、失語、肢體強直、癱瘓等。急黃神昏，多伴有大出血及癃閉，病死率高，預后不良。而中風神昏，多見于老年，伴有口舌歪斜，半身不遂，或鼻起鼾聲，預后極差，清醒后多數有半身不遂等癥。調護 1特護，仰臥，將頭偏向一側，定時翻身。 吸氧，保持呼吸道通暢；保持口腔清潔；吸痰，取出假牙； 抽搐者，用包紗布的壓迫板置于上下齒間，以防止舌咬傷；留置導尿，計24小時