1、婦產科9月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者住阮患日跌倒/墜床管理無患者跌倒墜床風險 評估率，個別護理人員對跌倒墜床管理相關 制度和規范不熟悉。原因分析：科室人員對患 者的安全方面的意識較缺 乏，對患者安全隱患疏于 評估。整改措施：立即加強科室 高危人群的動態評估，做 好記錄，提高科室人員的 安全意識，組織學習跌倒 墜床的相關制度與規范， 消除安全隱患。蒲亞良好程莉一級護理質量護理人員對分級護理標準不熟悉，責任護士對患者的情況掌握不全面。原因分析：責任制護理落 實不到位。整改措施：告訴責任護士 熟悉并掌握護理級別，多 與患者溝通，了解其情況 及所需要求

2、，落實好責任 制護理并定期檢查。余潤良好程莉復查情況：復查者：復查時間：急診科2月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者病區環境管理庫房不整潔，污染物品 和清潔物品未分開放 置，物品放置凌亂。立即整改劉芳良好蘇里原因分析：核心制度落實小壓瘡不知曉壓瘡制度和處理到位整改措施：科室加強核張密良好蘇里管理流程心制度的培訓，考核原因分析：對患者安全查對操作時未主動邀請患者制度、正確識別患者身份概身份或家屬陳述姓名，沒有念不強，核對較差。識別劉輝良好蘇里與溝使用姓名、年齡核對患整改措施：科室加強核心制通者身份度的培訓，考核，要求人人復查情況：復查者：復查時間：急診科

3、3月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者手衛生管理質量在洗手中、關水過程中都污染了手原因分析：醫院未配備合格的洗手設施整改措施：立即上報醫院安裝非手觸式水龍頭開關劉燕良好劉芳身份識別操作時未主動邀請患者 或家屬陳述姓名，沒有 使用姓名、年齡核對患原因分析：對患者安全查 對制度、正確識別患者身 份概念不強，核對較差。劉輝良好蘇里與溝通者身份整改措施：科室加強核心 制度的培訓，考核，要求 人人掌握復查情況：復查者：復查時間：項目檢查存在問題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者跌倒墜床管理抽查護士對患者跌倒 /墜床管理制度、流程、規范無培訓原因分析：核心制度

4、培訓后無書面記錄整改措施：立即整改舒曉林良好舒曉林護理人員彳升規范個別護士頭發染顏色種 類多。立即整改，將頭發顏色恢復一種顏色，加強儀容儀表相關內容的培訓曾莉丹良好舒曉林身份識別與溝通個別護士操作時未主動 邀請患者或家屬陳述姓 名，沒有使用姓名、年 齡核對患者身份。立即整改，執行操作前要主 動邀請患者或家屬陳述自 己的姓名和年齡，并要給患 者講解使用藥品名稱與作 用。喻艷良好舒曉林壓瘡管理對壓瘡的知識與處理的知曉率低科室加強壓瘡方面知識的培訓張密良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科5月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者安全藥品嚴格按照約品管用約

5、藥品裸裝理規范存放，禁止裸喻艷良好舒曉林管理裝。壓瘡管理對壓瘡的知識與處理的知曉率低科室加強壓瘡方面知識的培訓張密良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科6月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者原因分析：加強了各項的手衛手衛生各科室都沒有對培訓，沒有評估培訓后的生管護理人員提供培訓資料效果。劉艷良好舒曉林理和自查記錄整改措施： 建立 自 查記錄，并做好考核記錄護理各科室均未對患者滿意立即進行患者滿意度調查服務度調查進行統計，并根統計，并根據結果改進護劉丹舒曉林質量據結果改進護理工作理工作護理人力資源護理人員均不熟悉自己的崗位職責科室抽晨會或不間斷的時

6、 間給護理人員進行各項制 度、流程、預案的培訓。全科人員較好舒曉林管理育科至獷士氏木河母月護士工作完成情況進行數據嚴格按照質量評價標準開長管為主的小結；未落實質展好質控工作，并每月作舒曉林良好舒曉林理量小組的分工與職責，好總結。且未對其進行培訓。護理文書輸液計劃單有加藥簽名未寫加藥時間立即寫上加藥時間，科室每個人加一組液體必須寫加藥時間張密良好舒曉林院感管理安爾碘無開瓶時間，醫療廢物未分類處置立即寫上開瓶時間立即將醫療廢物分類處置劉燕良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科7月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者護理人力資源管理無入科護士培訓記錄立即

7、將入科護士培訓記錄補上蘇里良好舒曉林手衛生規范部分人員不知曉手衛生 管理制度；還后個別人 員接觸患者前未洗手； 洗手依從性低。科室加強培訓后考核，人 人過關，責任人隨時監督 操作前后的洗手情況，提 高依從性。劉燕良好舒曉林院感管理治療盤內有污漬治療巾未及時更換，未注明更換時間立即將治療盤內的污漬清除立即將治療巾更換，寫上更換時間劉燕良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間 ：急診科8月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者護理服務立即將便民箱內東西便民箱內無東西劉丹良好舒曉林質量放齊評價身份急診科抽查個別對危急識別科室加強危急值的相蘇里良好舒曉林值的相關制度與流程不關制度與流程的培訓。與溝知曉。通院感管理生活垃圾桶內有棉簽立即將棉簽放于感染性醫療廢物桶內劉燕較好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科9月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者院感管理護士口罩佩戴不規范無菌盤治療巾過期未及時更換立即叫護士將口罩帶好立即將治療巾換掉，并寫上更換時間劉燕良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科10月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者復查情況：復查者