1、溝槽開挖艮驗申請表工程名稱：編號:致：我單位已完成了工作，現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。附：1、檢驗批質量檢驗記錄2、隱蔽工程檢查記錄3、測量復核記錄承包單位（章）項目經理日期審查意見：檢驗批質量檢驗記錄表質控（市政）表C.0.177編號工程名稱分項工程名稱溝槽開挖驗收部位施工單位項目經理專業工長施工班組長執行標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范（GB50268-2008）施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍第4.6.1-條2地基承載力滿足設計要求第4.6.1-2條3壓實度、厚度滿足設計要求第4.6.1-3條

2、一般項目允許偏差槽底標高土方±20后方+20、-200槽底中線每側寬度不小于規定溝槽邊坡不陡于規定施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論專業監理工程師：年月日隱蔽工程檢查驗收記錄質控（市政）表C.0.177編號工程名稱施工單位隱檢項目溝槽開挖隱檢范圍隱檢日期隱檢檢杳情廿及況1、原狀地基土無擾動、受水浸泡或受凍。2、溝槽開挖的槽底高程（土方）、槽底中線每側寬度、溝槽邊坡允許偏差符合規范規定。驗收意見處理意見復查人：年月日專業監理工程師施工項目技術負責人施工員質檢員工程名稱施工單位復核部位槽底高程日期原施測人測量復核人測里復核情況（示意

3、圖）復核內容：序號設計高程（m）實測高程（m）差值（mm）備注123456789101112131415161718復核結論備注管道基礎報驗申請表編號:工程名稱:致：中國華西工程設計建設有限公司我單位已完成了工作，現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。附:1、檢驗批質量檢驗記錄2、隱蔽工程檢查記錄3、測量復核記錄審查意見:承包單位（章）項目經理編號:檢驗批質量檢驗記錄表質控(市政)表C.0.177工程名稱驗收批序號分項工程名稱管道基礎驗收部位施工單位項目經理專業工長施工班組長執行標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范(GB50268-2008)施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記

4、錄監理單位驗收記錄主控項目1地基承載力符合設計(100Kpa)2混凝土基礎強度符合設計3砂石基礎壓實度符合設計一般項目1墊層中線每側寬度不小于設計規定高程壓力管道±30無壓管道0-15厚度不小于設計規定2混凝土基礎、管座平基中線每側寬度+10,0高程0,-15厚度不小于設計規定管座肩寬+10,-5肩局±203土、砂及砂礫基礎高程壓力管道±30無壓管道0,-15平基厚度不小于設計規定土弧基礎腋角高度不小于設計規定施工單位檢查評定結果專業工長(施工員)施工班組長項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論專業監理工程師：年月日編號:隱蔽工程檢查驗收記錄質控（市政）表C.

5、0.177工程名稱施工單位隱檢項目管道基礎隱檢范圍隱檢日期隱檢檢杳情廿及況1、墊層中線每側寬度、高程（無壓管道）、厚度允許偏差符合規范規定。2、土（砂及砂礫基礎）高程（無壓管道）允許偏差符合規范規定。驗收意見處理意見專業監理工程師施工項目技術負責人施工員質檢員工程名稱施工單位復核部位管道基礎日期原施測人測量復核人測里復核情況（示意圖）復核內容：序號設計高程（m）實測高程（m）差值（mm）備注123456789101112131415161718復核結論備注管道鋪設報驗申請表編號:工程名稱:致：中國華西工程設計建設有限公司我單位已完成了工作，現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。附：1、檢驗

6、批質量檢驗記錄2、隱蔽工程檢查記錄3、測量復核記錄承包單位（章）項目經理日期審查意見：編號:檢驗批質量檢驗記錄表質控（市政）表C.0.177工程名稱驗收批序號分項工程名稱管道鋪設驗收部位施工單位項目經理專業工長施工班組長執行標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范（GB50268-2008）施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1管道埋設深度、軸線位置第5.10.9-1條2管道無隆起、變形第5.10.9-3條3安裝穩固、線型平直第5.10.9-4條一般項目1水平軸線無壓管道15mm壓力管道30mm2管道高程DV1000無壓管道士10mm壓力管道士30mmDi&g

7、t;1000無壓管道士15mm壓力管道士30mm施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論專業監理工程師：年月日編號:隱蔽工程檢查驗收記錄質控（市政）表C.0.177工程名稱施工單位隱檢項目管道鋪設隱檢范圍隱檢日期隱檢檢杳情廿及況1、管道埋設深度、軸線位置符合設計要求，無倒坡。2、管壁無縱向隆起、環向扁平和其他變形情況。3、管道鋪設安裝穩固，管道安裝后線形平直。4、管道內光潔平整，無雜物、油污；管道無明顯滲水和水珠現象。5、管道與井室洞口之間無滲漏水。6、管道鋪設的水平軸線（無壓管道）、管底高程（Di>1000）允許偏差符合規范規定。驗收意

8、見處理意見復查人：年月日專業監理工程師施工項目技術負責人施工員質檢員工程名稱施工單位復核部位管內底標高日期原施測人測量復核人測里復核情況（示意圖）復核內容：序號設計高程（m）實測高程（m）差值（mm）備注123456789101112131415161718復核結論備注管道接口連接jR驗申請表編號:工程名稱:致：中國華西工程設計建設有限公司我單位已完成了工作，現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。附:1、檢驗批質量檢驗記錄2、隱蔽工程檢查記錄審查意見:承包單位（章）項目經理編號:檢驗批質量檢驗記錄表質控（市政）表C.0.177工程名稱驗收批序號分項工程名稱管道接口連接驗收部位施工單位項目經

9、理專業工長施工班組長執行標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范（GB50268-2008）施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1成產品質量第5.10.7-1條2接口連接位直第5.10.7-2條3接口熔焊連接第5.10.7-3條4過渡接頭連接第5.10.7-4條一般項目1接口插入深度第5.10.7-5條2接口轉角第5.10.7-6條3熔焊連接設備控制參數第5.10.7-7條4各部件防腐要求第5.10.7-8條施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論專業監理工程師：年月日編號:隱蔽工程檢查驗收記錄質控（市政）表C

10、.0.177工程名稱施工單位隱檢項目管道接口連接隱檢范圍隱檢日期檢查情況隱檢內容及1、管節及管件、橡膠圈等的產品質量符合規范要求2、接口的強度符合設計要求，無開裂、空鼓、脫落現象3、接口的寬度、厚度、其相鄰管接口錯口符合要求4、接口轉角符合規范要求5、管道接口的填縫符合設計要求，密實、光潔、平整驗收意見處理意見復查人：年月日專業監理工程師施工項目技術負責人施工員質檢員管道并t報驗申請表工程名稱：編號：致：中國華西工程設計建設有限公司我單位已完成了工作，現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。附：3、檢驗批質量檢驗記錄4、隱蔽工程檢查記錄5、測量復核記錄承包單位（章）項目經理日期審查意見：檢查

11、井井室施工檢驗批質量檢驗記錄表質控（市政）表C.0.177編號工程名稱驗收批序號分項工程名稱井室（磚砌結構）驗收部位施工單位項目經理專業工長施工班組長執行標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范（GB50268-2008）施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1原材料質量第8.5.1-1條2混凝土強度第8.5.1-2條3砌筑結構外觀及質量第8.5.1-3條一般項目1平囿軸線位置152結構斷面尺寸+10,03井室尺寸長、寬±20直徑4井U茴程農田或綠地±20路面與道路規定一致5井底局程開槽法管道鋪設CK1000士10D>1000士15不開

12、槽法管道鋪設D<1500+10,-20DD1500+20,-406踏步安裝水平及垂直間距士107腳窩局、寬、深士108流槽寬度+10施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論專業監理工程師：年月日隱蔽工程檢查驗收記錄質控（市政）表C.0.177編號工程名稱施工單位隱檢項目井室（磚砌結構）隱檢范圍隱檢日期隱檢檢杳情廿及況6、所用的原材料、預制構件的質量應符合國家有關標準的規定和設計要求。7、砌筑水泥砂漿強度、結構混凝土強度符合設計要求。8、砌筑結構應砂漿飽滿、灰縫平直，混凝土結構無嚴重質量缺陷、井室無滲水、水珠現象。9、井室平面軸線位置（軸向

13、、垂直軸向）、結構斷面尺寸、井室尺寸（長、寬）、井室尺寸（直徑）、井口高程（路面）、井底高程（開槽法管道鋪設Di三1000）、踏步安裝（水平及垂直間距、外露長度）、腳窩（高、寬、深）、流槽寬度允許偏差符合規范規定。驗收意見處理意見專業監理工程師施工項目技術負責人施工員質檢員工程名稱施工單位復核部位磚砌井室（井口局程）日期原施測人測量復核人測里復核情況（示意圖）復核內容：序號設計高程（m）實測高程（m）差值（mm）備注123456789101112131415161718復核結論備注溝檀回憶報驗申請表編號:工程名稱:致：中國華西工程設計建設有限公司我單位已完成了工作，現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。附:1、檢驗批質量檢驗記錄審查意見:承包單位（章）項目經理溝槽回填施工檢驗批質量檢驗記錄表質控（市政）表C.0.177編號工程名稱驗收批序號分項工程名稱溝槽回填驗收部位施工單位項目經理專業工長施工班組長執行標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范（GB50268-200