1、大氣下陷證與肺動脈高壓相關(guān)性機理探討大氣下陷證與肺動脈高壓相關(guān)性機理探討【關(guān)鍵詞】大氣下陷證；肺動脈高壓；益氣升陷法肺動脈高壓是一種累及肺循環(huán)系統(tǒng)的病理生理綜合征，可以是一種疾病的實體，如特發(fā)性或家族性肺動脈高壓癥，也可是多種疾病或病癥引起的并發(fā)癥，其主要特征是肺血管阻力進行性升高，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡1。既往認為它是少見病、不治之癥，近10年來，隨著對肺動脈高壓認識及診療水平的提高，越來越多的肺動脈高壓，尤其是特發(fā)性肺動脈高壓、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓得以確診。2004年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會及歐洲心臟病學(xué)會分別制定了肺動脈高壓診斷治療指南。我國肺動脈高壓篩查診斷和治療專家共識已于200

2、7年11月正式出臺。鑒于肺動脈高壓正成為發(fā)展較快的熱點研究領(lǐng)域，其中醫(yī)藥干預(yù)治療必將逐步得到重視。我們通過初步臨床觀察，發(fā)現(xiàn)本病與大氣下陷證密切相關(guān)，現(xiàn)將兩者的相關(guān)性機理探討如下。1 大氣、大氣下陷證的理論淵源大氣一詞最早見于內(nèi)經(jīng)，其含義包括真氣、經(jīng)氣、邪氣和宗氣，后世醫(yī)家對大氣也多有論述，其中以近代醫(yī)家張錫純論述最為詳盡。他認為:大氣即宗氣，主要由自然界清氣和水谷清氣組成，而肺氣則是宗氣的主要成分之一。他系統(tǒng)闡述了大氣的生成、循行及功用特點，以及大氣虛乏甚至下陷的臨床癥狀特點，并創(chuàng)立治療大氣下陷證的基本方升陷湯,為后世醫(yī)家認識掌握大氣下陷的概念、病證特點、臨床施治提供了理論依據(jù)。宗氣（大氣）

3、聚于胸中，推動肺的呼吸功能，并上走于息道、喉嚨和鼻，肺的呼吸功能以及語言、聲音、呼吸的強弱均與宗氣的盛衰有關(guān)。讀醫(yī)隨筆言：宗氣者，動氣也，凡呼吸言語聲音，以及肢體運動，筋骨強弱者，宗氣之功用也。醫(yī)門法律明辨息之法也說：息出于鼻，其氣分布于膻中，膻中宗氣主上焦氣道或清或徐，或短或促，咸足以占宗氣之盛衰。因此，氣短、呼吸淺促，尤其是動則氣短可直接反映宗氣的虛衰。宗氣是連接肺的呼吸和心主血脈之間的中心環(huán)節(jié)，可以協(xié)助心臟推動血液運行。宗氣不足，不能助心行血，則氣血失和，血行瘀滯。如靈樞刺節(jié)真邪所言：宗氣不下，脈中之血凝而留止。表現(xiàn)為心悸氣短，面色灰黯、紫絹，舌質(zhì)瘀斑青紫，脈浮細微大。無論外感與內(nèi)傷，傷

4、及心肺，損其宗氣，皆可引起大氣下陷。大氣下陷是大氣因虛而下陷，宗氣無力升舉為主要特征的一種病理狀態(tài)。2 大氣下陷證與肺動脈高壓的相關(guān)性2.1大氣下陷證與肺動脈高壓發(fā)病年齡大致相同在醫(yī)學(xué)衷中參西錄大氣下陷升陷湯中，張錫純共列舉大氣下陷證病案26則，其中發(fā)病年齡在二三十歲者達13例，年齡最大也僅為56歲，素有喘疾者僅3例。提示大氣下陷證的發(fā)病年齡偏輕，這與慢性心力衰竭、慢性喘息性支氣管炎等常見心肺疾患的發(fā)病年齡不符。大多數(shù)類型肺動脈高壓（除慢性肺系疾病、肝臟疾病及內(nèi)分泌疾病等所致的繼發(fā)性肺動脈高壓外）患者的發(fā)病年齡以青中年居多，尤其是特發(fā)性肺動脈高壓、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓，平均患病年齡約為3

5、6歲，提示大氣下陷證與肺動脈高壓兩者發(fā)病年齡基本吻合。3 .2大氣下陷證與肺動脈高壓證候?qū)W特征基本一致在醫(yī)學(xué)衷中參西錄大氣下陷升陷湯中，張錫純還對大氣下陷證的臨床表現(xiàn)有較為詳細的描述：氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻；或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀,誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。在其附錄的26則醫(yī)案中，素有喘疾者僅3例，有暈厥癥狀者4例?；颊咭院阌X胸中氣短、動則似喘為最常見之癥狀。止匕外，張氏還特別諄諄告誡醫(yī)者：該病證的氣短不足以息與胸悶、喘證非常類似。臨床上遇有訴胸悶、喘憋者，須要心中先存一大氣下陷理論，

6、臨證細心體察；不然，臨證倘遇此證，稍有疏忽，投以破氣、理氣平喘法，則危象環(huán)生，誤人性命。從26則病案所述的種種臨床表現(xiàn)及病情進展來看，該病證與本書其后治喘息方一節(jié)中所載喘證病案明顯有別，與慢性心力衰竭、慢性喘息性支氣管炎致肺源性心臟病等常見病的典型臨床表現(xiàn)亦相差很大。肺動脈高壓本身沒有特異性臨床表現(xiàn)，最常見的首發(fā)癥狀是活動后氣短、暈厥或眩暈以及胸痛、咯血等。通過對比，我們不難看出，兩者在臨床癥狀、體征上非常一致。4 .3大氣下陷證與肺動脈高壓臨床預(yù)后頗為相似醫(yī)學(xué)衷中參西錄所記載的26則大氣下陷病案中，其中因他醫(yī)作胸滿治之、用破氣理氣法致病情加重者13例，致死亡者4例；因病重不治死亡者1例、猝死

7、1例。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析上述病案，有以下特點：發(fā)病年齡偏年輕；病情較重、容易誤治；死亡率偏高。而這些臨床預(yù)后特點也與肺動脈高壓的發(fā)病過程、預(yù)后極為相似。無論從中醫(yī)角度分析肺動脈高壓，還是從西醫(yī)角度看大氣下陷，兩者在發(fā)病年齡、證候?qū)W特點、預(yù)后等方面均存在顯著的一致性。因此，我們認為，大氣下陷證可能包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的大部分的肺動脈高壓，大氣下陷可能是肺動脈高壓中的一個重要環(huán)節(jié)。5 益氣升陷法治療肺動脈高壓的可行性大多數(shù)類型的肺動脈高壓（除慢性肺系疾病、肝臟疾病及內(nèi)分泌疾病等所致的繼發(fā)性肺動脈高壓外）患者以青中年居多，尤其是特發(fā)性肺動脈高壓、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓，平均患病年齡約為36歲，預(yù)后較差

8、。其臨床表現(xiàn)以進行性活動后氣短、氣短不足以息、乏力、胸痛，甚至?xí)炟省⒖┭?、雙下肢腫脹為主要特征，在不伴有肺系感染的情況下，咳嗽、咳痰、喘促、哮鳴等癥狀并不明顯。因此，本病不適于在咳嗽、喘證、哮證、肺脹、肺痿等常見肺系病證范疇中進行辨證論治，其病因病機、發(fā)展預(yù)后等方面應(yīng)有其獨特的自身規(guī)律。筆者曾于2007年共采集了52例肺動脈高壓患者的中醫(yī)證候?qū)W資料，按照中華人民共和國行業(yè)標準中醫(yī)病證分類代碼及中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)相關(guān)標準進行證型判定，分析證候分布規(guī)律。結(jié)果顯示，肺動脈高壓中醫(yī)證型出現(xiàn)比例從高到低依次為：大氣下陷證(96.2%)、血瘀證(75.0%)、肺氣虛證(42.3%)、心氣虛證(30.8%)

9、、脾氣虛證(17.3%)。血瘀證與先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓相關(guān)性最強。心氣虛證與肺動脈壓力增高的程度相關(guān)性最高，其次是肺氣虛證。初步結(jié)論是：大氣下陷、血瘀證、心氣虛、肺氣虛是肺動脈高壓患者的主要證型。大氣下陷證與肺動脈高壓相關(guān)性最強，提示大氣下陷是肺動脈高壓的始動和中心環(huán)節(jié)。大氣下陷包括了虛和陷兩個層次病理變化，所以，補益和升提是治療的關(guān)鍵。素問陰陽應(yīng)象大論云：氣虛宜掣引之。王冰注解：掣，讀為導(dǎo)，導(dǎo)引則氣行條暢。大氣下陷證的治療當以開補胸中大氣為主，使陷者復(fù)開才能發(fā)揮大氣主氣司呼吸、貫心脈、統(tǒng)攝三焦氣化的功能，治療當用開陷湯加減。近10年來，關(guān)于升陷湯治療心肺疾患的臨床驗案報道與日俱增，其中以冠心病心絞痛、心力衰竭、病毒性心肌炎、慢性阻塞性肺病為多，提示升陷湯可救治較重的心肺系統(tǒng)疾患。筆者曾以益氣升陷法為主，配合活血通絡(luò)法治療肺動脈高壓患者10余例，臨床療效滿意。需要指出的是，肺動脈高壓是治療頗為棘手的綜合征，癥狀有輕有重，證候錯綜復(fù)雜，絕非一法一方可救治之。考慮到肺動脈高壓病機的錯綜復(fù)雜性，臨床上我們并非單純使用益氣升陷藥物，而是根據(jù)大氣下陷證的病機特點靈活應(yīng)用，提出益氣升陷系列治法，