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文檔簡介
1、成人糖尿病患者血壓管理專家共識(2021)要點 糖尿病和高血壓是兩種高發的嚴重危害人民健康的疾病,兩者常共存。管理好糖尿病患者的血壓是預防和延緩糖尿病并發癥的重要措施,對降低糖尿病和高血壓的疾病負擔具有重要意義,但目前我國糖尿病患者的血壓控制狀況并不理想。1 流行病學與危害糖尿病常與高血壓共存。高血壓還可誘發并加重糖尿病并發癥,從而影響糖尿病患者的預后。糖尿病合并高血壓患者較非糖尿病高血壓患者不僅血壓更難控制,而且高血壓的危害更大。2 病理生理學2.1 水鈉潴留2.2 RAS激活2.3 胰島素抵抗和高胰島素血
2、癥2.4 自主神經紊亂 2.5 其他因素3 糖尿病合并高血壓的診斷標準與分級、分層本共識采用中國高血壓防治指南(2018年修訂版)的診斷標準,即診室測量SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg。高血壓診斷確定后應根據患者的血壓水平,以及有無并發癥進行分級和危險分層,其標準見表。4 評估糖尿病患者每次就診均應測量血壓,建議血壓升高的患者自測血壓并記錄。合并高血壓的糖尿病患者應進行充分評估,以確定是否存在繼發性高血壓,有無靶器官損傷和并發癥,并識別其他心血管危險因素。5 血壓控制目標目前對合并高血壓的糖尿病患者的血壓控制目標尚有爭議
3、。目前國內正在進行的中國成人型糖尿病降壓治療目標(BPROAD)研究將為確立中國成人型糖尿病患者血壓控制目標提供循證醫學證據。本共識認為,在BPROAD研究結果問世之前,將中國成人糖尿病患者血壓控制目標定為130/80mmHg是合理的,兼顧了降壓治療的獲益、風險和費效比。當然,血壓控制目標應個體化。老年患者或血壓不易控制的患者,可將控制目標放寬到140/90mmHg。6 達標策略6.1 生活方式干預6.1.1 合理膳食 在控制總熱量的基礎上,建議適當增加水果、蔬菜、低脂奶制品、全谷類、植物來源蛋白質的攝入,減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入。6.1.2
4、控制鈉的攝入 限鈉可降低血壓,每日鈉攝入量減少1.0g可使SBP下降mmHg。建議患者食鹽攝入量應6.0g/d(或每日鈉攝入量2.4g)。6.1.3 增加鉀、鈣、鎂的攝入 每日鉀攝入量達到3700mg可使SBP下降313mmHg,DBP下降09mmHg。鼓勵患者多食富鉀食物,如新鮮蔬菜、水果和豆類,腎功能良好者可以低鈉富鉀食鹽代替普通食鹽。建議有條件的患者可適當補充鈣和鎂。6.1.4 增加膳食纖維的攝入6.1.5 控制體重6.1.6 增加運動 6.1.7 戒煙 6.1.8 限酒6.1.9 保持心理平衡,避免精神
5、緊張、焦慮6.2 抗高血壓藥物的使用本共識建議當糖尿病患者的血壓140/90mmHg時給予抗高血壓藥治療。如果患者的血壓160/100mmHg,可從單藥起始治療;如果血壓160/100mmHg,建議予兩種藥物聯合(二聯)起始治療以盡快控制血壓。老年患者 起始藥物治療的血壓閾值可適當放寬,6579歲老人血壓150/90mmHg時啟動抗高血壓藥物治療,80歲以上老人血壓160/90mmHg時啟動抗高血壓藥物治療。 目前臨床上使用較多的是ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和受體阻滯劑這類抗高血壓藥。臨床醫師應熟悉抗高血壓藥物的使用方法及其不良反應。本共
6、識建議ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑為合并高血壓的糖尿病患者的一線抗高血壓藥。考慮到ACEI和ARB對糖代謝有一定的益處(利尿劑對糖代謝有不良影響,二氫吡啶類CCB對糖代謝的影響是中性的),本共識建議合并高血壓的糖尿病患者在單藥治療時優先選擇ACEI或ARB,其次選擇二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。ACEI和ARB除降血壓外還有腎保護作用,本共識建議伴白蛋白尿的糖尿病合并高血壓患者應選擇ACEI或ARB作為抗高血壓藥,不能耐受ACEI或ARB,或有ACEI或ARB禁忌證者可選擇二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。 一般來說,長效制劑對血壓的控制更平穩,因此目
7、前多選用長效抗高血壓藥。 如經單藥治療,患者血壓不達標,應及時啟動二聯治療。如果選擇ACEI或 ARB起始,可考慮聯合二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。不建議ACEI和ARB聯合治療。二聯治療可以是兩個單藥聯合,也可以是單片復方制劑。 糖尿病患者的血壓不易控制,尤其是在合并腎功能不全時。如經二聯治療血壓不達標可考慮增加一種機制不同的抗高血壓藥,形成三聯治療。最常見的三聯治療方案為ACEI或ARB二氫吡啶類CCB噻嗪類利尿劑。部分患者使用種或種以上包括噻嗪類利尿劑在內,且劑量足夠(達到最大劑量或最大耐受劑量)的抗高血壓藥治療至少周血壓仍未達標,稱為藥物抵
8、抗性高血壓,應分析其原因(如是否存在繼發性高血壓、是否未規范用藥等)。經三聯治療血壓未達標的患者可聯合其他抗高血壓藥(包括受體阻滯劑,、受體阻滯劑,醛固酮受體拮抗劑,中樞抗高血壓藥,直接血管擴張藥),形成四聯治療。 無論是單藥、二聯、三聯還是四聯治療,均需密切觀察藥物的不良反應。 近年問世的一些降糖藥物如SGLT2抑制劑具有良好的降壓作用,尤其是對鹽敏感的高血壓患者。對于血壓控制不佳的糖尿病合并高血壓患者,在沒有禁忌證的情況下可考慮使用。7 其他心血管危險因素的管理7.1 血糖的管理優化降糖方案有助于血壓管理。一些傳統的降糖藥
9、(如噻唑烷二酮類、胰島素等)有不同程度的致水鈉潴留效應。對于血壓較難控制的糖尿病患者,在不影響血糖控制的情況下可考慮將這些降糖藥替換為不引起水鈉潴留的降糖藥。 本共識推薦,合并高血壓的糖尿病患者在無禁忌證的情況下降糖方案中宜包含SGLT2抑制劑,尤其在血壓控制不佳時。如不能使用SGLT2抑制劑,在有適應證的情況下可考慮使用GLP-1RA。合并高血壓的糖尿病患者應加強低血糖的預防,如發生低血糖應立即處理。7.2 調脂治療 合并心血管疾病的糖尿病患者建議予他汀類藥物,使LDL-C1.8mmol/L,不合并心血管疾病的糖尿病患者LDL-C目標值為2.6mmol/L。
10、在他汀類藥物治療前若TG5.6mmol/L,可給予降TG藥物(如苯氧酸類降脂藥或高純度魚油),以降低急性胰腺炎的發生風險。7.3 抗血小板 小劑量阿司匹林(75150mg/d)可用于合并心血管疾病的糖尿病患者的二級預防。8 小結糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標與達標策略應個體化,在對患者全面評估的基礎上根據患者靶器官損害、合并疾病等因素確定控制目標與治療方案。本共識建議一般成人糖尿病患者血壓控制目標為130/80mmHg,老年患者或血壓不易控制的患者可放寬至140/90mmHg。生活方式干預是糖尿病患者血壓管理的基礎,應貫穿于治療的始終。糖尿病患者的血壓140/90mmHg,且160/100mmHg時可單藥起始治療;如果血壓160/100mmHg可二聯起始治療。ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑為糖尿病患者的一線抗高血壓藥;伴白蛋白尿者的降壓治療應選擇ACEI或ARB,有ACEI或ARB禁忌證,或不能耐受ACEI或ARB者可選擇二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑;不伴白蛋白尿者降壓治療首選ACEI或 ARB,次
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