1、附件1乙類大型醫用設備配置申請表設備名稱醫療機構名稱所在設區市填報日期河北省衛生廳制填表說明1. 凡申請裝備乙類大型醫用設備的醫療機構，均應如實填報本表，不得空欄2. “日均門急診人次”和“年手術人次”均為申請時的上一年度數據。3. “主要性能和用途”應詳細反映該設備可應用于哪些臨床學科、具體效用。4. “資金來源”系指購置資金的來源渠道。如果資金來源為多方，請分別注明各種來源所占比例。5. “操作人員資質情況”系指在執業注冊機構為申請醫療機構的工作人員情況，不含院外、外聘專家。6. 本表一式三至四份，由醫療機構、設區市（縣）衛生局、省衛生廳各存一份。一、基本情況醫療機構全稱法人代表姓名聯系人

2、醫療機構等級聯系電話詳細地址編制床位數衛生技術人員數日均門急診人次年手術人次二、申請配置設備情況設備名稱（包括英文）主要性能和用途（可另附頁）主要輔助設備名稱及數量資金來源三、操作人員資質情況姓名性別教育程度職稱資格名稱證書編號四、可行性研究（另附）五、醫療機構簽章負責人簽名單位公章年月日六、縣級衛生行政部門意見負責人簽名單位公章年月日七、設區市衛生局意見負責人簽名單位公章年月日附件2一、申請配置的必要性和依據（一）醫療機構基本情況分析（包括醫療機構地理位置、性質、規模、經營狀況和財務狀況、學科建設規劃等）（二）當地醫療服務需求分析（包括醫療機構所在地經濟社會發展狀況、人群健康狀況和疾病譜、人

3、群對該設備的醫療服務需求、預測社會、經濟效益情況）二、申請設備的技術發展前景（技術的先進性、可靠性、質量安全性）三、申請設備對醫療機構臨床、科研工作的作用四、申請設備預期使用情況分析五、人員資質情況（擬配置科室的主要臨床和技術人員情況、學科隊伍建設等）六、項目投資分析（項目總投資、資金來源和籌措方式等。）七、社會效益與經濟效益分析（社會效益初評：包括學科建設、診斷/搶救/治療等臨床效果、病人住院日、病人來源分析；經濟效益評價等）附件3編號：市衛生局：現已收到你局為申請配置（更新）的材料。經核驗，申請材料：（1.齊全；2.不齊全）請于月日前補正以下材料：）本次專家評審定于年月進行，具體時間和地點

4、另行通知。請組織有關醫療機構認真準備評審材料，按時參加現場評審。特此告知。河北省衛生廳規劃財務處年月日附件4乙類大型醫用設備信息登記表序號設區市醫療機構名稱地址衛生技術人員數床位數年門急診量所有制形式醫療機構等級醫療機構性質設備名稱設備型號生產廠家購置金額（萬元）資金來源出廠時間配置時間設備性質12345填表人：填表日期:.蓋:章:IIII.'I*:填表說明：1. 序號：請以申報單位為單位。2. 醫療機構名稱：請按醫療機構執業許可證登記的名稱規范填寫。3. 衛生技術人員數：包括執業（助理）醫師、注冊護士、藥劑人員、檢驗和影像人員等衛生專業人員。不包括從事管理工作的衛生技術人員。4. 床

5、位數：請按當地衛生行政部門核準的編制床位數。5. 年門急診量：以上年度年底為準。6. 所有制形式：分為全民、集體、民營、外資4類。7. 醫院等級：醫療機構如參加了醫院等級評審，請注明醫院等級，如三級甲等、三級乙等。8. 醫療機構性質：分為綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院、婦幼保健機構、療養院，鄉鎮衛生院、門診和其他。9. 設備名稱：請按設備規范中文名稱填寫，不得以英文縮寫代替。10. 購置金額：以發票記錄為準，以萬元人民幣為單位，如果設備為捐贈、租賃或合作經營，該項不填。11. 資金來源：分為（1）完全財政撥款；（2）部分財政撥款；（3）自有資金；（4）貸款；（5）捐贈；

6、（6）國外貸款；（7）租賃；（8）合作經營；（9）其他等八種形式。如果資金來源為多方，請以占比例最大的來源為準填寫，并注明具體比例。12. 出廠時間：指具體生產時間，到月即可。13. 配置時間：請按到貨時間填寫，到月即可。14. 設備性質：指醫療機構配置時，設備為新設備或二手設備。附件5乙類大型醫用設備配置許可證審批表證號:配置機構機構性質詳細地址郵編設備規格名稱型號生產購置資金廠家金額來源出廠配置設備日期日期性質申報市衛單位生局意見負責人：（公章）意見經辦人:（公章）年月日年月日承辦復核審批意見經辦人：意見經辦人:意見審批人：年月曰年月曰年月曰說明：1、證號由審批機關編號。2、機構性質：分為

7、綜合、中醫、中西醫結合、民族、?？?、婦幼保健、療養院、鄉鎮衛生院和其他。3、資金來源：分為完全財政撥款、部分財政撥款、自籌（包括國內銀行貸款）、捐贈、租賃、合作經營、其他等八種形式。如果資金來源為多方，請以占比例最大的來源為準。4、設備性質：指醫療機構配置時，設備為新設備或二手設備。5、須附購置合同、發票、驗收檢測評審合格報告、國家頒發的生產或進口注冊證及批復文件（均為復印件）。附件6乙類大型醫用設備更新申請表設備名稱醫療機構名稱所在設區市填報日期河北省衛生廳制填表說明1凡申請更新乙類大型醫用設備的醫療機構，均應如實填報本表，不得空欄C2. “日均門急診人次”和“年手術人次”均為申請更新時的上

8、一年度數據。3. “配置許可證號”指由省衛生廳頒發的乙類大型醫用設備配置許可證編號。4. “出廠時間”指具體生產時間。5. “配置時間”指設備具體到貨時間。6. “使用情況”應具體說明該設備配置以來的年均診療人次、年均開機天數和故障天數等情況。7. “更新理由”應具體說明更新設備的理由，包括設備使用情況、臨床等情況。8. “對擬更新設備的處理意見”應具體說明如何處置更換下來的設備。9. 本表一式三至四份，醫療機構、設區市（縣）衛生局、省衛生廳各存一份。一、基本情況醫療機構全稱法人代表姓名聯系人醫療機構等級聯系電話詳細地址編制床位數衛生技術人員數日均門急診人次年手術人次二、更新設備情況設備全稱設備型號配置許可證號出廠時間配置時間使用情況（包