1、眼睛上瞼下垂矯正手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我的 眼患有眼瞼下垂（先天性、后天性），需要在 麻醉下進行 手術。上瞼下垂分為先天性、后天性；神經源性、肌源性、外傷性和全身疾病等，由于上眼瞼無法正常抬起，遮蓋大部分角膜和瞳孔，阻擋了光學通路，嚴重時會造成視力下降。兒童多為先天性上瞼下垂，發病時間較早會對雙眼視覺產生不同程度的損害，尤其是單眼上瞼下垂的患兒，可以發生較為嚴重的弱視。上瞼下垂手術的目的是通過提上瞼肌縮短或折疊術或額肌腱膜瓣懸吊術、硬腦膜異體額肌懸吊等方法改善下垂的眼瞼，去除阻擋光學通路影響正常視覺發育的因素，降低弱視的危險性；改善外觀和異常頭位有助于

2、解決和消除心理障礙。手術年齡：一般2歲以后兒童眼瞼發育較為完善，單眼上瞼下垂明顯遮蓋瞳孔的應該盡早手術，如果為雙眼不完全性上瞼下垂，視力受累不明顯時，可以在學齡前擇期手術。后天性上瞼下垂因神經系統疾病或其他眼部或全身性疾病所致的上瞼下垂應先進行病因治療或藥物治療，如無效時再考慮手術治療。先天性動眼神經麻痹應先施行斜視矯正術后具備瞼下垂的手術指征的患者才能行瞼下垂手術，以改善外觀。在臨床上通過準確測量眼瞼的位置和提上瞼肌肌力功能，選擇最為適合于您的病情特征的手術方法，從而來達到良好效果和外觀改善。預后與眼部或全身情況有關。手術后近期內出現手術眼上瞼較為呆滯、閉合不全或雙眼瞼裂大小不太對稱等，視力

3、會有波動，一般在術后3個月后逐漸恢復自然。伴有弱視患兒手術后需要積極治療弱視，一般說來視力預后較好。先天性動眼神經麻痹的弱視較嚴重，視力預后較差。術后需要多次復查，由于眼瞼閉合不全，手術后每天定時涂眼膏保護眼角膜，防止并發癥十分重要。 根據每一位病人的具體病情，手術情況有所不同，你的醫生將會和你討論具體的內容。手術潛在風險和對策：以下是上瞼下垂手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.

4、我理解此手術可能發生的風險及醫生的對策：1) 皮下浸潤麻醉后可能發生過敏反應、甚至發生過敏性休克，需要積極搶救，終止放棄手術。2) 術中術后因患者情緒緊張，可能誘發心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發眼部血管意外導致失明；3) 術中牽拉肌肉導致眼心反射、心跳驟停，需要積極搶救；4) 術中術后可能出血，一般術后需要壓迫包扎2448小時，或藥物止血；5) 術中制作額肌瓣膜時破損需要手術修復；特殊類型術中額肌肌肉缺如或萎縮，眼瞼板發育不良采取對癥處理；術中根據病情可能需要調整手術方案或者術中可能根據情況改變術式。6) 術后感染、縫線反應，需要抗感染和對癥處理；

5、7) 術后眼瞼裂高度可能不對稱或眼瞼內翻倒睫，必要時再次手術或修補；8) 術后眼瞼閉合不全甚至發生暴露性角膜炎必須每天睡前涂眼膏保護，對癥處理；9) 術后再次發生上瞼下垂或復發，需要再次手術；10) 術后視力不增加或暫時下降，合并弱視患者需繼續接受弱視治療；雙眼視覺恢復仍然不滿意；11) 術后需要按醫生要求定期復查；12) 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項如： _ _4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特

6、殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系