1、一、目的和要求一、目的和要求1.掌握多器官功能障礙綜合癥的概念，診斷和治療掌握多器官功能障礙綜合癥的概念，診斷和治療原則原則2.熟悉急性腎功能衰竭的病因、臨床表現和防治機熟悉急性腎功能衰竭的病因、臨床表現和防治機制制3.了解急性腎功能衰竭的發病機理，腹膜透析和血了解急性腎功能衰竭的發病機理，腹膜透析和血液透析的原則和方法液透析的原則和方法4.了解急性呼吸窘迫綜合征的發病機理，病理生理了解急性呼吸窘迫綜合征的發病機理，病理生理及臨床表現，診斷和治療原則及臨床表現，診斷和治療原則5.了解急性肝功能衰竭的病理，臨床表現和治療原了解急性肝功能衰竭的病理，臨床表現和治療原則則二、重點和難點1.重點：急性

2、腎功能衰竭的病因，臨床表現和防治原則2.難點：急性呼吸窘迫綜合癥的發病基礎、病理生理、診斷和治療原則急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統同時急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統同時或序貫發生功能障礙或序貫發生功能障礙。( (過去稱為多器官衰竭過去稱為多器官衰竭MOFMOF或多系統器官衰竭或多系統器官衰竭MSOF,MSOF,而現在已經認識到，而現在已經認識到，MSOFMSOF的發病基礎是全身炎癥的發病基礎是全身炎癥反應綜合征反應綜合征SIRSSIRS，也可由非感染性疾病誘發，如，也可由非感染性疾病誘發，如果得到及時合理的治療，仍有逆轉的可能果得到及時合理的治療，仍有逆轉的可能) )各種外

3、科感染引起的膿毒癥各種外科感染引起的膿毒癥各種原因的休克，心跳，呼吸驟停復蘇后各種原因的休克，心跳，呼吸驟停復蘇后嚴重的創傷，燒傷或大手術致失血，缺水嚴重的創傷，燒傷或大手術致失血，缺水組織或器官缺血再灌注損傷組織或器官缺血再灌注損傷合并臟器壞死或感染的急腹癥合并臟器壞死或感染的急腹癥輸血、輸液、藥物或機械通氣輸血、輸液、藥物或機械通氣某些疾病：心、肝腎的慢性疾病，糖尿病，免疫某些疾病：心、肝腎的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下功能低下炎癥介質啟動炎癥介質啟動SIRSSIRS導致器官功能障礙導致器官功能障礙血血 管管 壁壁 通通 透透 性性 白白 細細 胞胞 化化 學學 趨趨 化化 性性單單 核

4、核 / / 巨巨 噬噬 細細 胞胞 中中 性性 粒粒 細細 胞胞粒粒 細細 胞胞 降降 解解 酶酶 PLA2PLA2( (磷脂酶磷脂酶A2)A2) 氧氧 自自 由由 基基（ 組組 織織 酶、酶、 彈彈 力力 蛋蛋 白白 酶酶 等）等） TNF IL TNF IL8 8 等等 ILIL1 1 IL IL6 6 肝：肝： 急急 性性 期期 反反 應應 遠隔器官損傷遠隔器官損傷組組 織織 毀毀 損損 內皮細胞活化內皮細胞活化致病因素致病因素 中性粒細胞中性粒細胞粒細胞粒細胞PAFPAF（血小板（血小板活化因子活化因子）粘附分子粘附分子DIC（彌漫性血管內凝血）（彌漫性血管內凝血） 速發型速發型：原發

5、急癥在發病原發急癥在發病24小時后有兩個或更多的小時后有兩個或更多的器官系統同時發生功能障礙。器官系統同時發生功能障礙。(ARDS+ARF+AHF) 遲發型遲發型：首先發生某一個器官功能的不全，之后再首先發生某一個器官功能的不全，之后再序貫性發生更多器官、系統功能障礙。如心血管，肺序貫性發生更多器官、系統功能障礙。如心血管，肺或腎的功能障礙，經過一段較穩定的維持時間更多的或腎的功能障礙，經過一段較穩定的維持時間更多的器官，系統功能障礙。器官，系統功能障礙。 熟悉引起熟悉引起MODS的常見疾病的常見疾病（嚴重感染、創傷、大手（嚴重感染、創傷、大手術）術） 及時作更詳細的檢查及時作更詳細的檢查（血

6、氣分析、肝腎功能監測）（血氣分析、肝腎功能監測） 任何危重病人應動態監測心臟、呼吸和腎功任何危重病人應動態監測心臟、呼吸和腎功 當某一器官出現功能障礙時，及時觀察其他器官當某一器官出現功能障礙時，及時觀察其他器官變化變化 熟悉熟悉MODS的診斷指標的診斷指標積極治療原發病積極治療原發病重點監測生命體征重點監測生命體征防治感染防治感染改善全身情況和免疫調理治療改善全身情況和免疫調理治療保護腸粘膜的屏障作用保護腸粘膜的屏障作用及早治療首先發生功能障礙的器官及早治療首先發生功能障礙的器官 由各種原因引起的腎功能損害，在短時間內出現由各種原因引起的腎功能損害，在短時間內出現血中氮質代謝產物積聚，水電解

7、質和酸堿平衡失血中氮質代謝產物積聚，水電解質和酸堿平衡失調及全身并發癥，是一種嚴重的臨床綜合征。調及全身并發癥，是一種嚴重的臨床綜合征。 腎前性腎前性:血容量絕對減少血容量絕對減少 大出血、休克、脫水等未糾正大出血、休克、脫水等未糾正 腎后性：逆行性腎小球灌注不足腎后性：逆行性腎小球灌注不足 雙側輸尿管或腎的尿流受阻未糾正雙側輸尿管或腎的尿流受阻未糾正 腹腔高壓綜合癥腹腔高壓綜合癥(ACS) 腎性：腎小球直接受損腎性：腎小球直接受損 腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應）反應） 腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學物

8、質、多粘菌素）學物質、多粘菌素）少尿及無尿期少尿及無尿期（400ml/24h或或800ml/24h800ml/24h）原尿濃縮差原尿濃縮差：腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能未健全未健全滲透性利尿滲透性利尿：少尿期積聚于體內的大量尿素少尿期積聚于體內的大量尿素水利尿水利尿：少尿期電解質和水潴留過多加重利尿現象少尿期電解質和水潴留過多加重利尿現象 少尿期（少尿期（7 71414天，最長天，最長1 1月以上）：月以上）：尿（尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細胞和管比重低而固定、尿蛋白、紅細胞和管型型）水電解質和酸堿平衡失調水電解質和酸堿平衡失調三高：血磷、血鉀、血鎂三高：

9、血磷、血鉀、血鎂三低：血鈣、血鈉、血氯三低：血鈣、血鈉、血氯二中毒：代酸、水中毒二中毒：代酸、水中毒尿毒癥（尿毒癥（代謝產物積聚代謝產物積聚氮質血癥、酚、胍氮質血癥、酚、胍 等毒性物質增加等毒性物質增加）：）：惡心、嘔吐惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷出血傾向（血小板質量、毛細血管脆性、肝出血傾向（血小板質量、毛細血管脆性、肝功能損害、功能損害、 DICDIC）：）： 皮下出血皮下出血口腔粘膜、齒齦出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血胃腸道出血外科創面大面積滲血外科創面大面積滲血 多尿期（多尿期（1414天）：天）：尿量增加的形式尿量增加的

10、形式突然增加突然增加：多于多于5 57 7日，尿量驟增至日，尿量驟增至1500ml/24h1500ml/24h逐步增加逐步增加：多于多于7 71414日，尿量增至日，尿量增至200200500ml/24h500ml/24h緩慢增加緩慢增加：尿量增至尿量增至500500700700ml/24hml/24h時，停止不增，時，停止不增， 預后不良預后不良仍有水、電解質平衡失調和氮質血癥仍有水、電解質平衡失調和氮質血癥易并發感染易并發感染 恢復期：數月恢復期：數月貧血貧血乏力乏力消瘦消瘦 病史及體檢病史及體檢病因病因有無腎前性因素有無腎前性因素有無腎后性因素有無腎后性因素尿液檢查尿液檢查留置導尿，記錄

11、每小時尿量留置導尿，記錄每小時尿量尿酸性、比重穩定于尿酸性、比重穩定于1.010-1.0141.010-1.014尿鏡檢尿鏡檢大量紅細胞及腎小管上皮（腎皮質和髓質壞死）大量紅細胞及腎小管上皮（腎皮質和髓質壞死）寬大棕色管型（腎衰竭管型）寬大棕色管型（腎衰竭管型）嗜酸性細胞增加（間質性腎炎）嗜酸性細胞增加（間質性腎炎）紅細胞管型（腎小球腎炎）紅細胞管型（腎小球腎炎）無明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）無明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）血血BUNBUN、CrCr增高增高 每日升高每日升高3.63.67.1mmol/L7.1mmol/L 血肌酐升高血肌酐升高44.2-88.4mmol/L44.2-

12、88.4mmol/L影像學檢查影像學檢查腎穿刺活檢腎穿刺活檢鑒別腎前性和腎性鑒別腎前性和腎性ARF1.補液試驗補液試驗2.血液及尿液檢查指標血液及尿液檢查指標補液實驗 少尿或無尿期少尿或無尿期控制入水量：每日使病人體重減輕控制入水量：每日使病人體重減輕0.5kg0.5kg量出為入、寧少勿多量出為入、寧少勿多每日補液量顯性失水非顯性失水內生水每日補液量顯性失水非顯性失水內生水 營養營養低蛋白、高熱量、高維生素飲食低蛋白、高熱量、高維生素飲食糾正電解質失調糾正電解質失調( (高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）抗感染：注意藥物對腎臟的損傷抗感染：注意藥物對腎臟的

13、損傷血液凈化血液凈化 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 連續性腎替代治療連續性腎替代治療 多尿期多尿期補充適量液體，防止細胞外液過度喪失補充適量液體，防止細胞外液過度喪失 補液量相當于排出水分量的補液量相當于排出水分量的2/32/3或或1/21/2糾正電解質糾正電解質 每日測定電解質，每日測定電解質，當當2424小時尿量超過小時尿量超過1500ml1500ml時時可酌量口服鉀鹽，超過可酌量口服鉀鹽，超過3000ml3000ml時，應補充時，應補充3-5g/3-5g/天天增加蛋白質量增加蛋白質量積極治療感染積極治療感染1.注意高危因素：嚴重創傷、大手術、全身性感注意高危因素：嚴重創傷、大手術、

14、全身性感 染，持續低血壓、腎毒性藥物染，持續低血壓、腎毒性藥物2.及時正確的抗休克治療及時正確的抗休克治療3.擠壓傷等要堿化尿液擠壓傷等要堿化尿液4.某些手術前（腹主動脈瘤和腎移植手術），擴某些手術前（腹主動脈瘤和腎移植手術），擴容，術中及術后利尿保護腎功容，術中及術后利尿保護腎功5.少尿時應區分腎前性和腎性少尿時應區分腎前性和腎性ARF 因肺實質發生急性彌漫性損傷而導致的急性因肺實質發生急性彌漫性損傷而導致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現以進行性呼吸缺氧性呼吸衰竭，臨床表現以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。困難和頑固性低氧血癥為特征。 急性肺損傷（急性肺損傷（ALI）和）和ARDS是這種

15、綜合征是這種綜合征的兩個發展階段，早期表現為的兩個發展階段，早期表現為ALI，而，而ARDS是為最嚴重階段。是為最嚴重階段。 ALI的診斷標準為：急性發作性呼吸衰竭氧合指數（動脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2）40kPa(300mmHg)(無論PaCO2是否正常或是否應用呼氣末正壓通氣，PEEP) 肺部X線片顯示有雙肺彌漫性浸潤肺動脈碶壓18mmHg或無心源性肺水腫的臨床證據存在誘發ARDS的危險因素。 ARDS的診斷標準：在AIL的診斷基礎上，只要PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)(無論PaCO2是否正常或是否應用呼氣末正壓通氣，PEEP) 即可診斷為ARDS,反映

16、肺損傷的程度更為嚴重。病因學病因學直接原因：直接原因：誤吸綜合征、溺水、吸入毒氣或誤吸綜合征、溺水、吸入毒氣或煙霧、肺挫傷、肺炎及機械通氣煙霧、肺挫傷、肺炎及機械通氣間接原因間接原因: : 休克、膿毒癥、急性胰腺炎、大休克、膿毒癥、急性胰腺炎、大量輸庫存血、脂肪栓塞、體外循環量輸庫存血、脂肪栓塞、體外循環 初期初期肺毛細血管通透性增高肺毛細血管通透性增高肺間質水腫肺間質水腫紅細胞漏出紅細胞漏出白細胞浸潤白細胞浸潤加重組織細胞損害加重組織細胞損害肺血管收縮，出現微栓，動靜脈交通支分流肺血管收縮，出現微栓，動靜脈交通支分流肺泡肺泡 水腫水腫 肺泡表面活性物質減少肺泡表面活性物質減少細小支氣管內透明

17、物質和血性滲出細小支氣管內透明物質和血性滲出小片肺不張小片肺不張進展期進展期肺間質炎癥加重，可合并感染肺間質炎癥加重，可合并感染末期末期肺實質纖維化肺實質纖維化微血管閉塞微血管閉塞心肌負荷增加、缺氧心肌負荷增加、缺氧期：自發性過度通氣，呼吸加快，期：自發性過度通氣，呼吸加快， PaCO2偏低，胸片無異胸片無異常常期：發病后期：發病后24-48小時，呼吸急促，呼吸困難，發紺加重，小時，呼吸急促，呼吸困難，發紺加重，肺聽診、肺聽診、X線正常；該期晚期細小啰音，線正常；該期晚期細小啰音， X線雙肺紋理增線雙肺紋理增多，輕度肺間質水腫，輕度低氧血癥和低碳酸血癥多，輕度肺間質水腫，輕度低氧血癥和低碳酸血

18、癥期：進行性呼吸困難，發紺明顯，兩肺散在干、濕啰音，期：進行性呼吸困難，發紺明顯，兩肺散在干、濕啰音， X線兩肺彌漫性小斑點片狀浸潤。中毒以上低氧血癥，合線兩肺彌漫性小斑點片狀浸潤。中毒以上低氧血癥，合并明顯呼吸性堿中毒，有的合并代謝性酸中毒（缺氧性）并明顯呼吸性堿中毒，有的合并代謝性酸中毒（缺氧性）期：呼吸極度困難，腦功能障礙（缺氧性），表期：呼吸極度困難，腦功能障礙（缺氧性），表現為神智障礙或昏迷。啰音明顯增多，出現管狀現為神智障礙或昏迷。啰音明顯增多，出現管狀呼吸音。呼吸音。 X線兩肺有小片狀影，融合形成大片狀影。重線兩肺有小片狀影，融合形成大片狀影。重度低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸性堿中

19、毒和代謝性酸中毒度低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒同時存在。同時存在。1.原發病的治療原發病的治療2.循環支持治療：目的為恢復和提高組織器官的氧循環支持治療：目的為恢復和提高組織器官的氧供和氧耗。早期補充血容量，應用正性肌力藥物供和氧耗。早期補充血容量，應用正性肌力藥物增加心臟指數，血管活性藥物維持收縮壓在增加心臟指數，血管活性藥物維持收縮壓在100mmHg以上以上3.呼吸支持治療：機械通氣呼吸支持治療：機械通氣4.肺血管舒張劑的應用肺血管舒張劑的應用:一氧化氮或前列腺素一氧化氮或前列腺素E15.體位治療：仰臥位變為俯臥位（開放肺）體位治療：仰臥位變為俯臥位（開放肺）6.營養支

20、持治療：今早開始，最好用腸道營養營養支持治療：今早開始，最好用腸道營養7.糖皮質激素應用：作用尚不肯定糖皮質激素應用：作用尚不肯定定義：是繼發于創傷、燒傷、休克和其他全身性病變的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道粘膜損害以及運動和屏障功能障礙為主要特點。1.感染性疾病：全身嚴重感染、重度感染性感染性疾病：全身嚴重感染、重度感染性休克等休克等2.非感染性疾病：嚴重燒傷、戰傷、創傷出非感染性疾病：嚴重燒傷、戰傷、創傷出血、各種非感染性休克、血、各種非感染性休克、DIC、重癥胰腺炎、重癥胰腺炎、重要臟器的功能衰竭等重要臟器的功能衰竭等3.醫源性因素：大手術、麻醉并發癥、持續醫源性因素：大手術、麻醉并發癥、持續全胃腸外營養、心肺復蘇后等全胃腸外營養、心肺復蘇后等1.腹脹、腹痛2.消化道出血3.腹膜炎4.腸源性感染5.急性非結石性膽囊炎1.了解原發病：多有嚴重感染、缺血缺氧等急性危重病基礎2.及時排除胃腸本身疾病和外科急腹癥：如壞死性腸炎、機械性腸梗阻等3.密切監測其他器官的功能狀態：全身狀態和內環境監測1.原發病的治療：積極有效處理原發疾病2.保護和恢復胃腸粘膜的屏障功能3.降低胃酸及保護胃黏膜4.手術治療：一般不行手術治療，但合并急性非結石性膽囊炎、消化道穿孔、彌漫性腹膜炎者及時積極行手術治療 AHF可在急性或慢性肝病、肝腫瘤、外傷、可在急性或慢性肝病、肝腫瘤、外傷、肝臟手術后、中毒癥