1、.1VAP的診斷、治療與預防李磊.2VAP的定義 呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，其中MV48小天時-5天內發生的肺炎為早發性VAP，5天者為晚發性VAP。.3診斷標準 VAP作為醫院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型，面臨的診斷困難超過其他任何一種醫院感染。通常將肺組織病理學顯示和微生物學發現病原微生物且二者相一致認定為VAP診斷的金標準。該診斷標準需要創傷性檢查不易被患者和醫生接受，

2、在臨床上應用有一定困難 。.4 早期VAP主要以敏感菌為主，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA)、和敏感的腸道革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、變形桿菌、和黏質沙雷桿菌）引起的感染。.5 晚發型VAP很可能以多重耐藥（MDR）為主，如銅綠假單胞菌、產超廣譜-內酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷白桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道菌屬、嗜麥芽窄食假單胞菌以及（MRSA).6 致病菌可以影響致死率革蘭陰性桿菌病死率革蘭陽性球菌。.7 VAP的發病機制：必須具備下列條件之一。 患者防御功能發生障礙。 有足夠數量致病菌達到患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御機制。 出現很強的致

3、病菌。 口咽部和（或）胃受污染分泌物的誤吸仍然是最主要的致病因素。.8 胃是口咽部G-定植菌的主要來源。 胃內PH4微生物在胃內大量繁殖。 下列病人常見：高齡、胃酸缺乏、上消化道感染、腸梗阻、以及接受胃腸營養、制酸藥、H2受體拮抗劑治療的患者。.9 誤吸是一種普遍現象。 帶有套囊的氣管切開患者也不能防止誤吸。 低容高壓球囊為85% 高容低壓的為15%.10 吸入被呼吸治療或麻醉污染的空氣也是VAP的危險因素。 霧化治療過程。.11診斷標準 根據中華醫學會呼吸病學分會制定的醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）。排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾?。菏褂煤粑鼨C48 h后發??；與機械通氣前胸片比較

4、出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者：a血細100109 /L或375，呼吸道出現大量膿性分泌物；c起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。.12 診斷VAP可以參考（CPIS）臨床肺部感染評分，有助于VAP的診斷。 診斷參考體溫、血白細胞計數、痰液性狀、X線胸片、氧合指數、和半定量培養結果診斷。 總分12分，6分作為診斷標準。.13治療及預防治療及預防 VAP的治療應以抗生素的使用最為重要，但原發病的治療、導致VAP的危險因素的預防和治療、營養支持、免疫治療及加強護理均能改善VAP的預后。 .14 早期正確的抗生素治療能夠使VAP的

5、病死率至少下降一半。 由于VAP診斷困難，所以對懷疑VAP時立即開始正確的經驗性抗生素治療。 經驗性與根據培養結果進行的延誤治療，延誤治療盡管并不增加病死率，但醫療費用及住院日呈增加趨勢。.15抗感染治療 最初經驗性治療的抗生素其抗菌譜應選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，以提高首次用藥成功率。 應用聯合方案治療革蘭陰性細菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療案，待病原學培養結果回報后立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療，一般說最初的超廣譜治療在2472 h后即有可能改用窄譜治療。 .16 推薦的治療VAP方案

6、（1）早發VAP既往未使用過抗生素者：選擇第二代或第三代（無抗假單胞菌作用）的頭孢菌素，或者聯合應用羥氯芐青霉素/克拉維酸； （2）早發VAP者既往用過抗生素或遲發既往未用過抗生素者：氨基糖苷類或氟喹諾酮類+廣譜抗假單胞菌內酰胺類抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類）。 （3）遲發VAP需要長期機械通氣者：選用3種抗感染藥物聯合治療氨基糖苷類或氟喹諾酮類+廣譜抗假單胞菌內酰胺類抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類）+萬古霉素.17 對接受適當的初始經驗性抗生素治療的VAP患者，推薦抗生素療程為8天。 根據臨床療效停用抗生素。（如患者感染體征和癥狀緩解、或排除感染因素后停用經驗性抗生素。

7、 根據當地細菌耐藥情況以及患者的因素。 臨床不推薦常規氣管內霧化和注射妥布霉素治療VAP。.18預防 VAP的預防可能比的預防可能比VAP的治療顯得更為重的治療顯得更為重要，加強預防是減少要，加強預防是減少VAP發生最重要發生最重要最最直接和有效的方法之一。預防措施可分為直接和有效的方法之一。預防措施可分為非藥物性療法和藥物療方法。非藥物性療法和藥物療方法。 .19非藥物性療法非藥物性療法（1）監護室應消毒隔離，限制人員流動，實行無陪護管理制度；（2）呼吸器設備專人管理，定期消毒備用，（3）強調醫護人員在檢查操作和護理前后用肥皂水洗手，尤其是機械通氣過程中，每次接觸到呼吸道分泌物后均應有效洗手

8、；（4）使用清潔的隔離衣和手套；（5）半臥位。機械通氣患者胃內容物反流較常見，尤其是處平臥位放置鼻胃管或/及胃中含有大量內容物時，因此宜處半臥位；（6）避免胃擴張、控制胃反流。一次少進食，盡快拔除鼻胃管等；（7）經口插管，避免經鼻插管；（8）氣管插管要快速準確，還需無菌操作，盡量避免氣道的機械性損傷；（9）保持呼吸機回路的清潔；（10）聲門下分泌物引流。氣管導管氣囊上方與患者聲門下之間的間隙常有嚴重污染的積液（315 ml）存在，應用聲門下可吸引氣管導管定時或持續吸引該分泌物，可降低由原發內源性菌群所致的VAP的發生率，但對繼發性內源性菌群所致的VAP發病的預防效果較差；（11）吸痰管的選擇和

9、更換；（12）加溫加濕器的更換；（13）經纖支鏡沖洗。（14）有研究表明氣囊上分泌物吸引是針對VAP發病機制及高危因素所采取的綜合預防策略之一。對MV患者應用沖洗式導管行氣囊上分泌物吸引，可明顯降低和延緩氣囊上分泌物的誤吸，有效預防和控制早期VAP的發生。.20 推薦采用經口氣管插管。 推薦患者使用新的呼吸管路，如果管路變臟或受損應及時更換，但不應常規定更換管路。.21 推薦氣道濕化，推薦溫濕濕化器。 推薦氣管內密閉吸引系統。 推薦使用預期72小時，患者使用聲門下分泌物引流系統。 氣道切開時抗菌無推薦意見。 不推薦全面檢查上頜竇炎。 不推薦使用細菌過濾器。.22 體位措施 考慮應用翻身床。 推

10、薦床頭45度，達不到建議接近。 俯臥位無推薦意見。.23 預防性抗生素霧化抗生素 鼻腔內局部應用抗生素 單純應用靜脈抗生素 局部或局部+靜脈抗生素 均無推薦意見。.24 重度顱腦損傷患者應用碘仿消毒劑。 不推薦應用（iseganan)抗菌多肽。 預防上頜竇炎無推薦意見。.25藥物療法 改進應激性潰瘍的防治方法 防治應激性潰瘍的藥物有H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑和硫糖鋁等，其中前兩者有提高胃腔pH的作用，而硫糖鋁不影響胃腔ph值，許多研究和薈萃分析均發現硫糖鋁可顯著降低早發性VAP的發生率 .26藥物療法 抗菌藥物的應用 通過局部使用抗菌藥物殺滅口咽部和胃腸道的條件致病菌，避免其移行和易位。理想的方法所選用的抗菌藥物需具備：抗菌譜覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬的細菌，黏膜表面不吸收或很少吸收，以保證腸腔內較高的抗菌藥物濃度，為殺菌劑，因胃腸道中沒有調節抗菌活性作用的白細胞，選擇性的抗菌活性，不影響厭氧菌群，不被胃腸道吸收。常用的藥物有妥布霉素、多粘菌素E、性霉素B等.27藥物療法 控制氣管導管生物膜（BF）的形成 大環內酯類可抑制BF的形成，并破壞已形成的BF；臨床上應創造條件盡早拔