1、病例討論 焦希平 問題o 氣管插管的深度？(肢端肥大患者?)o 判斷氣管插管位置的標準？o 怎樣預知氣管插管深度？病例1o 患者魯冰，男性，66歲，身高176cm，體重75kg。因“胸3-4海綿狀血管瘤術(shù)后10年雙下肢麻木無力2個月加重1周”入院。術(shù)前一周出現(xiàn)癱瘓o 診斷：胸3-4海綿狀血管瘤o 2009年1月16日行腫瘤切除術(shù)檢查結(jié)果o ECG結(jié)果： 竇性心律，左心室高電壓。o UCG結(jié)果：室間隔顯著肥厚，左室舒張功能減退，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣、主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。主動脈竇部，升主動脈擴張。o 術(shù)前體檢:肢端肥大檢查結(jié)果o 肺功能：通氣功能中度減低（限制型），通氣儲備65%o 通氣儲

2、量百分比高于93者正常，低于86者提示通氣儲備不佳 o 通氣儲量(%)=(MVV - VE)/MVV100%。正常值93%，低于86%提示通氣儲備不佳，胸部手術(shù)須慎重考慮；在70%60%時為手術(shù)相對禁忌；60%以下手術(shù)禁忌檢查o 入室BP160/90mmHg，HR70次/分o 肢端肥大，舌體肥大麻醉誘導o 麻醉前用藥：o 咪唑安定3mg ，阿托品0.5mg，地塞米松10mgo 麻醉誘導：o 芬太尼 0.15mg，萬可松7mg，依托咪酯21mgo 進行氣管插管：ID8麻醉誘導o 插管深度23cm。o 漏氣-套囊破裂？o 換管(ID7.5)麻醉誘導o 插管不順利。o 深度23cm，固定導管。o 接

3、呼吸機，雙肺聽診呼吸音正常，胸廓起伏正常，呼末CO2波形正常。o 吸痰管（粗細根）不能正常送入，原因？o 纖支鏡（科內(nèi)修復中）麻醉誘導o 呼吸科會診o 纖支鏡進入困難（軟組織影）o 氣管導管前端未見氣管軟骨環(huán)o 纖支鏡引導下插管成功（仍不順利）纖支鏡測量氣管導管前端距隆突cmo 氣管導管對準切牙深度27cm ，固定氣管導管o 翻身，手術(shù)麻醉維持o 吸入Sevoflurane 1.5-2.0%+異丙酚+萬可松。o 術(shù)畢，未拔管安返ICU。o 術(shù)后，患者無麻醉并發(fā)癥。氣管插管規(guī)范o 氣管導管前端應位于氣管中段，隆突上37cmo 一般來說，中等體形成年人，把氣管導管的22cm 刻度對準切牙（平均）插

4、管后驗證 o 連接呼吸末二氧化碳探測器o 不能單純依據(jù)體格檢查或?qū)Ч苊缮纤麃砼袛鄽夤軐Ч茉跉夤軆?nèi)插管后驗證 o 氣管插管后，前六次呼吸能連續(xù)監(jiān)測到呼出的二氧化碳，那么是可信的。（喉罩）o 某些心跳停止的病人中，由于沒有氣體交換，因此，即使導管在氣管內(nèi)，也不能顯示二氧化碳。o 對于這些病例，可以用食道檢測設(shè)備或纖維內(nèi)鏡直視氣管軟骨環(huán)。 插管后驗證o 胸部透視并確認氣管導管上不透X 線的標示線尖端在氣管中段，而不是在左、右主支氣管。o 但對于鑒別是否插入食管，X 線透視檢查并不可靠。o 是否插入了食道，聽診腹部。 解剖o 氣管的長度,成年男性長約12cm，女性約10cm o 成人會厭到門齒的距離

5、為1112.5cm o 氣管導管套囊長度？o 氣管導管套囊遠端長度?o 氣管導管前端距聲帶線長度？怎樣預知氣管插管深度？o 瞼裂-胸骨上切跡間距（SPS）作為定位氣管導管插入深度的標準 o 結(jié)果成年男性SPS相當于其身高的1302（r=078），女性為1289（r=081） 氣管插管的深度？聲門的形態(tài)氣管插管失敗的發(fā)生率o 據(jù)統(tǒng)計，因氣道先天性或后天性異常導致氣管插管失敗的發(fā)生率約為1:2300；o 在產(chǎn)科全身麻醉中，氣管插管失敗并不罕見，發(fā)生率大約為1/300 o 因插管技術(shù)操作不恰當或錯誤，導致插管期嚴重缺氧和CO2蓄積，并繼發(fā)心室纖顫或心跳驟停腦缺氧死亡者，可占麻醉死亡總例數(shù)的30%。插

6、管困難的預測方法o 張口度，上下切牙之間的距離至少應為5cm （3個手指寬） o 舌與咽部的關(guān)系 , Mallampati等指出，舌體的大小及其基底部的寬窄可視作為一種簡單預測困難插管病例的有用指標。插管困難的預測方法o 顳頜關(guān)節(jié)活動度 （神外7復發(fā)患者）o 頸部活動度頭部在寰枕關(guān)節(jié)上的活動度至少應達到90（強直性脊柱炎） o 體重不超過90kg o 呼吸道水腫的危險因素妊娠高血壓、上呼吸道感染、哮鳴和聲音改變 插管困難的預測方法o 一般、級舌咽關(guān)系的病人，其氣管插管多數(shù)無困難。、級病人多數(shù)存在氣道異?；蛲耆煌〞?，插管容易遇到困難，甚至失敗。o 會厭的形狀？o 聲門的形狀？視頻技術(shù)在呼吸道管

7、理中的應用視頻技術(shù)在呼吸道管理中的應用o 視頻攝像系統(tǒng)的纖維支氣管鏡o 可視性氣管導管（visualized endotracheal tube，VETT）o 視頻氣管導管芯（video-optical intubation stylet）o 視頻喉鏡（videolaryngoscope）o 目的是解決間接或直接硬質(zhì)喉鏡觀察視野小、圖像小和顯露聲門困難的缺點。（視野前移） 導管插入氣管的間接征象o雙肺呼吸音對稱o胃內(nèi)無氣流聲o胃無充氣膨脹o胸有呼吸起伏o吸氣時肋間隙飽滿o自主呼出較大潮氣量o呼氣時導管壁出現(xiàn)水蒸氣，吸氣時霧氣消失o按壓胸廓時可以從氣管導管聽到氣流聲o自主呼吸時呼吸囊有規(guī)律的運動oSPo2正常導管插入氣管的直接征象o 明視導管經(jīng)過聲帶o 纖支鏡確認氣管環(huán)及隆突o 二氧化碳呼吸波形導管插入氣管的直接征象導管插入氣管的直接征象o 有報道經(jīng)鼻氧管采氣的方法監(jiān)測到的CO2波形與插管時的CO2波形相似，與面罩采氣相比波形更