1、混合痔中醫(yī)臨床路徑一、混合痔臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為混合痔(TCD BWG000 ,ICD-10 I84.901 )； 行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)（編號(hào) 49.451）。（二）診斷依據(jù)。參照“十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點(diǎn)專科協(xié)作組的痔病診療方案，進(jìn)行診斷。1、疾病診斷（1）臨床表現(xiàn)：混合痔臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在。其中內(nèi)痔表現(xiàn)為II期（度）以上內(nèi)痔，臨床表現(xiàn)為出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。外痔臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。（2）輔助檢查：肛門指診：可在齒線上方摸到縱行皺折和/或隆起的痔結(jié)節(jié)。肛門直

2、腸鏡:可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面粘膜有無出血、水腫、糜爛等。 全結(jié)腸鏡檢查:以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議有條件者行全結(jié)腸鏡普查。2、證候診斷（辨證分型）（1）風(fēng)傷腸絡(luò)證:大便滴血、射血或帶血，血色鮮紅，大便干結(jié)，肛門瘙癢，口干咽燥。舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。（2）濕熱下注證:便血色鮮紅，量較多。肛門腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。（3）氣滯血瘀證:腫物脫出肛外、水腫，內(nèi)有血栓形成，或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮，大便秘結(jié)，小便

3、不利。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。（4）脾虛氣陷證:腫物脫出肛外，不易復(fù)位，肛門墜脹，排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。（三）治療方案的選擇。參照“十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點(diǎn)專科協(xié)作組的痔病診療方案，進(jìn)行治療。1、診斷明確：混合痔2、禁忌癥：（1）混合痔伴有化膿性感染；（2）混合痔伴有痢疾或嚴(yán)重腹瀉患者；（3）嚴(yán)重心肺疾病患者；（4）嚴(yán)重肝、腎疾病或血液病患者；（5）因腹腔腫瘤或門脈高壓引起的混合痔；（6）不能配合手術(shù)的精神病患者。3、有禁忌癥時(shí)：采用保守治療減輕痔癥狀。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合IC

4、D：D25混合痔 疾病編碼；2、有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；3、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4、患者同意接受手術(shù)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備12 天，必須的檢查項(xiàng)目。1、血、尿、糞常規(guī)；2、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病傳染病檢查； 4、凝血功能檢查；5、全胸部X片6、心電圖；7、肝膽脾B超。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1、按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；術(shù)前2小時(shí)內(nèi)一次性使用。2、術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第23天。1、術(shù)前開塞

5、露2支納肛進(jìn)行簡單腸道準(zhǔn)備。2、麻醉方式：局麻或腰腧穴麻醉或鞍麻；3、手術(shù)方式：混合痔外切內(nèi)扎術(shù)。4、病理。（九）術(shù)后住院14天。1、術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗（具體見附件：診療方案）； 2、辨證運(yùn)用中藥制劑（具體見附件：診療方案）；3、預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。手術(shù)結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面干燥、患者無發(fā)熱，能正常排便。（十一）有無變異及原因分析。對臨床路徑實(shí)施過程中，因任何因素導(dǎo)致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認(rèn)知與知情同意/簽名時(shí)不同意者，均作為變異情況二、混合痔臨床路徑表單日 期 月 日（入院第1天） 月 日

6、或至 日（住院第2天） 月 日（術(shù)日，住院第3日）診療工作詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 三級(jí)醫(yī)師檢診，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成術(shù)前評估 完成術(shù)前討論，確定手術(shù)方式向家屬交待病情和手術(shù)事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書”下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)生查看病人，簽署“麻醉知情同意書” 完成術(shù)前小結(jié)完成手術(shù)治療24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后首次病程記錄觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面滲血情況評估疼痛程度了解術(shù)后首次排尿情況，必要時(shí)留置導(dǎo)尿重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:肛腸科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 普食 對癥治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:三大常規(guī)肝腎功

7、能、電解質(zhì)、血糖乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒檢查 凝血功能檢查 心電圖 全胸X片 肝膽脾B超 長期醫(yī)囑：停所有長囑臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)已定術(shù)式開具術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前飲食規(guī)定術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前腸道準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理 流質(zhì)（腰腧穴麻醉或鞍麻禁食6小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)）預(yù)防感染的抗生素 臨時(shí)醫(yī)囑:指導(dǎo)術(shù)后飲食協(xié)助安全下床告知注意事項(xiàng)指導(dǎo)術(shù)后首次排尿護(hù)理工作按入院流程做入院介紹進(jìn)行入院健康教育介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng) 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作。根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測。交待術(shù)前沐浴更衣，取下飾品等各項(xiàng)注意事項(xiàng)。術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育。進(jìn)行耳壓、辨證施膳

8、。晨晚間護(hù)理、夜間巡視完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。交接病人，檢查生命體征及用藥情況。 按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況晨晚間護(hù)理、夜間巡視變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日 期月 日(術(shù)后第1日，住院第4日） 月 日（術(shù)后第2日，住院第5日） 月 日（術(shù)后第3-11日，住院第6-13日）診療工作醫(yī)師查房及病程記錄觀察術(shù)后生命體征評估疼痛程度醫(yī)師查房，觀察切口情況評估疼痛程度詢問排便情況術(shù)后換藥醫(yī)師查房，觀察切口情況。觀察手術(shù)結(jié)扎線脫落情況術(shù)后換藥術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:二級(jí)護(hù)理 半流預(yù)防感染的抗生素相關(guān)疾病的治療(必要時(shí)

9、)臨時(shí)醫(yī)囑: 結(jié)合病情處理 中醫(yī)辨證施治不同證型、對癥服藥:風(fēng)傷腸絡(luò)型(內(nèi)服涼血地黃湯)、濕熱下注型(內(nèi)服止痛如神湯)、氣滯血癖型(內(nèi)服桃紅四物湯合黃連解毒湯)、脾虛氣陷型(內(nèi)服補(bǔ)中益氣湯)長期醫(yī)囑:三級(jí)護(hù)理普食續(xù)用預(yù)防感染的抗生素相關(guān)疾病的治療(必要時(shí))臨時(shí)醫(yī)囑: 結(jié)合病情處理 中醫(yī)辨證施治：續(xù)方使用。 特色治療：中藥薰洗坐浴長期醫(yī)囑:三級(jí)護(hù)理普食停用抗菌素。（必要時(shí)可續(xù)用）相關(guān)疾病的治療(必要時(shí))臨時(shí)醫(yī)囑: 結(jié)合病情處理 中醫(yī)辨證施治：續(xù)方使用。 特色治療：中藥薰洗坐浴護(hù)理工作觀察患者創(chuàng)面滲血及排便情況術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)，食具有潤暢通便作用的食物協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間

10、巡視術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日 期 月 日（出院日，住院第14日）診療工作確定患者可以出院完成出院記錄向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨診方案填寫驗(yàn)單復(fù)印申請書（必要時(shí)）填寫醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)資料（必要時(shí)）通知出院處開具院診斷書開具出院帶藥。重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:停止所有長囑臨時(shí)醫(yī)囑:開具出院醫(yī)囑出院帶藥護(hù)理工作指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)交待出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行全面術(shù)后衛(wèi)生宣教指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法協(xié)助辦理出院手續(xù)

11、送病人出院。變異記錄無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附 國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科主攻病種痔病診療方案 “十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點(diǎn)專科協(xié)作組診療方案痔是肛管直腸末端的肛墊組織發(fā)生的病理改變和/或異常移位。本病為臨床常見、多發(fā)病，男女老少均可罹患，但以青壯年高發(fā)，發(fā)病率約為67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多種學(xué)說，如靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說、肛墊下移學(xué)說等。本病屬中醫(yī)“內(nèi)痔”“外痔”“內(nèi)外痔”范疇。乃因飲食不節(jié)，勞倦過度，情志內(nèi)傷，或長期便秘、瀉痢日久，婦女妊娠，以及風(fēng)、濕、燥、熱四氣相合，導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)，氣血運(yùn)行失暢，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)，縮滯不散所致。一 診斷本病

12、種參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。二 中醫(yī)治療方案（一）辨證論治1、風(fēng)傷腸絡(luò)：癥狀：大便帶滴射血，色鮮紅，量或多或少，伴口渴欲飲，大便干結(jié)，排出困難，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)。治法：清熱疏風(fēng)，涼血止血。方藥：涼血地黃湯加減。鮮生地15g，炒枳殼9g，當(dāng)歸12g，荊芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄參12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黃3g（后下）。加減：射血者加防風(fēng)炭10g，側(cè)柏葉10g；大便難解加生大黃至6g；口渴者加蘆根10g，天花粉8g。常用中成藥：便血者，地

13、榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。2、濕熱下注：癥狀：便血色鮮紅或暗紅，量較多，肛門腫痛，肛緣有腫物隆起，表面光亮，質(zhì)軟，或腫物表面輕度潰爛，有滲液，大便次數(shù)增多，或帶有粘液臭穢難聞，伴肛門下墜，灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱利濕，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減。龍膽草10g，柴胡10g，澤瀉20g，車前子15g，木通15g，生地黃15g，當(dāng)歸10g，梔子15g，黃芩10g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。加減：大便秘結(jié)加生大黃9g；便血加槐角12g；墜脹甚加枳殼6g。常用中成藥：二妙丸（6g*30袋），每次服1袋，1日23次。便血者，地榆槐角丸（9g*10

14、丸），每次服1丸，1日2次。氣滯血瘀：癥狀：肛門疼痛，如脹如刺，或肛旁腫物隆起，色紫暗，呈圓形或橢圓形，邊緣境界清楚，或肛內(nèi)腫物脫出墜脹疼痛，伴有便秘，舌質(zhì)暗紅有瘀斑、苔白或黃，脈弦細(xì)澀。治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減。生地黃10g，桃仁15g，紅花6g，赤芍10g，乳香8g，沒藥6g，當(dāng)歸梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，蒼術(shù)10g，甘草6g。加減：便血者加地榆15g，側(cè)柏葉10g。常用中成藥：血府逐瘀口服液（10ml*10支），每次10ml口服，1日23次。脾虛氣陷：癥狀：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物脫出需手托還納，活動(dòng)勞累之后更甚，便后出血，血色淡紅，伴有頭暈，面色無

15、華，神疲乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣攝血。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。潞黨參15g，黃芪15g，炒白術(shù)12g，升麻10g，柴胡6g，淮山藥15g，白芍12g，當(dāng)歸12g，熟地12g，黃精15g，甘草6g。加減：便血者加地榆15g，槐角10g。常用中成藥：補(bǔ)中益氣丸（6g*30袋），每次1袋口服，1日3次。補(bǔ)中益氣合劑（10ml*8支），每次1支，每日3次。人參歸脾丸（9g*10丸），每次1丸，每日23次。（二）外用藥治療熏洗法：本法具有活血消腫、止痛收斂的作用，適用于內(nèi)痔脫出嵌頓、外痔腫痛，常用祛毒湯、五倍子湯、苦參湯等。藥物如五倍子30g，蛇床子30g 苦參30g， 白芷15g 黃柏2

16、0g 野菊花20g 樸硝15g 紅藤20g等。外敷法：用油膏、藥物等外涂患處或納入肛內(nèi)，常用藥物有四黃膏、馬應(yīng)龍痔瘡膏，具有消腫止痛、收斂止血的功效，適用于內(nèi)痔出血、脫出腫痛。肛門栓劑：功能消炎止血止痛，適用于各期內(nèi)痔或混合痔手術(shù)后。如復(fù)方痔瘡栓，馬應(yīng)龍痔瘡栓，洗泌泰痔瘡栓，消炎痛栓，化痔栓，太寧栓等，每晚睡前1枚納肛或換藥時(shí)納入肛內(nèi)。（三）手法或手術(shù)治療手法復(fù)位：適用于內(nèi)痔核脫出。先復(fù)位小的痔核再復(fù)位大的痔核。手法復(fù)位失敗時(shí)，可在骶麻或局麻下復(fù)位，復(fù)位后內(nèi)置消炎痛栓，凡士林油紗布,丁字帶固定，平臥，控制大便2日。消痔靈注射術(shù)：適用于各期內(nèi)痔。注射方法主要有以下幾種，即單純注射法（即將藥物注射

17、入痔粘膜下層）、雙重注射法（即將藥物注入痔上動(dòng)脈區(qū)和痔粘膜下層）與四步注射法（即第一步注射直腸上動(dòng)脈區(qū)，第二、三步注射粘膜下層和粘膜固有層，第四步注射洞狀靜脈區(qū)）。期內(nèi)痔采取單純注射法，期內(nèi)痔采取雙重注射法，、期內(nèi)痔采取四步注射法。內(nèi)痔結(jié)扎療法：適用于、期內(nèi)痔。單發(fā)內(nèi)痔采取單純結(jié)扎法，多發(fā)內(nèi)痔或環(huán)狀內(nèi)痔采取分段結(jié)扎法。外痔切除術(shù)：適用于各型外痔。單發(fā)外痔可采用局部切除，若外痔較多較大或呈環(huán)狀者，則采取分段切除，血栓外痔與靜脈曲張性外痔宜采用剝離切除術(shù)。外切內(nèi)扎術(shù)：將外痔切除或剝離至齒線以上0.2厘米，內(nèi)痔以絲線結(jié)扎。適用于混合痔。外切內(nèi)注術(shù)：將外痔切除或剝離切除后，內(nèi)痔注射消痔靈；或先注射消痔靈后處理外痔。適用于混合痔，特別是環(huán)狀混合痔。分段齒形切扎或切注術(shù)：適用于多發(fā)性混合與環(huán)狀混合痔。依病情將環(huán)狀混合痔分?jǐn)?shù)段行外切內(nèi)扎或外切內(nèi)注術(shù)，注意內(nèi)痔結(jié)扎處不要在同一平面而應(yīng)呈鋸齒狀，并保留足夠的皮橋與粘膜橋。PPH手術(shù)：適用于、期內(nèi)痔，特別是環(huán)狀內(nèi)