1、 支氣管哮喘的防治指南 定 義n是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞、結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病n這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性n通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限n引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽n常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇n多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解哮喘癥狀哮喘癥狀氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性氣道炎癥氣道炎癥多種細(xì)胞通過(guò)炎癥介質(zhì)/細(xì)胞因子發(fā)揮炎癥效應(yīng)炎炎癥細(xì)胞癥細(xì)胞肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)

2、細(xì)胞 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)組胺組胺白三烯類白三烯類前列腺素類前列腺素類血小板活化因子血小板活化因子 激肽類激肽類腺苷腺苷 一氧化氮一氧化氮 細(xì)胞因子細(xì)胞因子白介素白介素炎癥趨化因子類炎癥趨化因子類生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子 炎癥效應(yīng)炎癥效應(yīng)支氣管痙攣支氣管痙攣血漿滲出血漿滲出黏液分泌黏液分泌氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性氣道重塑氣道重塑Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423炎癥炎癥感染感染關(guān)注關(guān)注點(diǎn)點(diǎn)抗炎抗炎抗感染抗感染Inflammation（炎癥） 非特異性變應(yīng)性炎癥 嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的 抗炎治療 Infection（感染

3、）（感染） 特異性炎癥中性粒細(xì)胞特異性炎癥中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主浸潤(rùn)為主 抗菌藥物為主的抗菌藥物為主的 抗感染治療抗感染治療哮喘的本質(zhì)此“炎”非彼“炎”誘因動(dòng)物類植物類有害氣體環(huán)境類生理類藥物類食物類支氣管哮喘臨 床 表 現(xiàn)典型典型反復(fù)發(fā)作性的反復(fù)發(fā)作性的喘息喘息氣急氣急胸悶胸悶咳嗽咳嗽癥狀癥狀不典型不典型反復(fù)發(fā)作性的反復(fù)發(fā)作性的胸悶胸悶咳嗽咳嗽發(fā)作先兆發(fā)作先兆 打噴嚏、流清涕、眼睛癢打噴嚏、流清涕、眼睛癢容易發(fā)作或加劇時(shí)段容易發(fā)作或加劇時(shí)段夜間和夜間和/ /或清晨或清晨癥狀緩解癥狀緩解自行緩解或經(jīng)治療后快速緩解自行緩解或經(jīng)治療后快速緩解支氣管哮喘臨 床 表 現(xiàn)非非 重重 癥癥 無(wú)無(wú)散在或彌漫性散

4、在或彌漫性哮鳴音哮鳴音呼吸頻數(shù)呼吸頻數(shù)呼氣相延長(zhǎng)呼氣相延長(zhǎng)體體 征征重重 癥癥端坐呼吸端坐呼吸語(yǔ)不成句語(yǔ)不成句焦慮、煩躁焦慮、煩躁大量出汗大量出汗發(fā)紺發(fā)紺奇脈奇脈支氣管哮喘臨 床 表 現(xiàn)血液常規(guī)血液常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞可增多嗜酸粒細(xì)胞可增多（10）合并感染時(shí)合并感染時(shí)WBC或或Ne%增多增多全身使用全身使用GCS后可使后可使WBC、Ne%增多增多實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查痰檢痰檢 嗜酸粒細(xì)胞增多嗜酸粒細(xì)胞增多血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲈缙凇⑤p度早期、輕度PaO2 PaCO2 PH 晚期、重度晚期、重度PaO2PaCO2PH支氣管哮喘臨 床 表 現(xiàn) 急性急性發(fā)作期發(fā)作期可呈過(guò)度可呈過(guò)度充氣狀態(tài)充氣狀態(tài)雙肺透光度雙肺透

5、光度增加增加CXR非急性非急性發(fā)作期發(fā)作期可無(wú)異常可無(wú)異常支氣管哮喘臨 床 表 現(xiàn)氣道可逆性氣道可逆性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV170預(yù)計(jì)值）預(yù)計(jì)值）PEF日內(nèi)變異率日內(nèi)變異率 20（通氣功能正常（通氣功能正常/不正常）不正常）肺功能肺功能檢查檢查氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（FEV170預(yù)計(jì)值）預(yù)計(jì)值）診斷步驟 明確有無(wú)支氣管哮喘分析可能的誘發(fā)因素分期分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)v 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)v 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)v 上

6、述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解v 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽v臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 一秒鐘用力呼氣容積 （FEV1）12 % 以上 且FEV1增加絕對(duì)值200 ml 最大呼氣流量（PEF） 日內(nèi)變異率20 %符合符合1-4條或條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3喘息喘息哮喘哮喘關(guān)注關(guān)注點(diǎn)點(diǎn)哮喘哮喘喘喘哮喘的鑒別診斷哮喘的分期支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核

7、和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志 2008；31(3)哮喘的分期急性發(fā)作期u 氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生 或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難u 以呼氣流速下降為特征 通過(guò)肺功能(PEF或FEV1)評(píng)估可量化和監(jiān)測(cè)支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志 2008；31(3)acute exacerbation哮喘的分期慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)均有不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3chronic persistent哮喘的分期臨床緩解期 經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療 癥狀

8、、體征消失 肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平 并維持3個(gè)月以上臨床緩解臨床表現(xiàn)（癥狀體征）呼吸生理學(xué)指標(biāo)（肺功能）臨床緩解臨床表現(xiàn)（癥狀體征）呼吸生理學(xué)指標(biāo)（肺功能）支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3clinical remission哮喘的分級(jí) 慢性持續(xù)期 病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 病情控制水平的分級(jí) 急性發(fā)作期 病情嚴(yán)重程度的分級(jí)慢性持續(xù)期分級(jí)l按病情嚴(yán)重程度分級(jí) （初治和未規(guī)范治療者）l按病情控制水平分級(jí) （規(guī)范治療1月以上者）慢性持續(xù)期按病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分 級(jí)臨 床 特 點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間

9、哮喘癥狀每月2次FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀每周1次，但每月2次，但30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%慢性持續(xù)期分級(jí)l按病情嚴(yán)重程度分級(jí) （初治和未規(guī)范治療者）l按病情控制水平分級(jí) （規(guī)范治療1月以上者）慢性持續(xù)期按控制水平的分級(jí)臨床特征控制(符合下列所有標(biāo)準(zhǔn))部分控制(任1周內(nèi)有以下任何1項(xiàng))未控制日間癥狀無(wú) (2次 /周)2次/周任何1周內(nèi) 3項(xiàng)的部分控制活動(dòng)受限無(wú)有有夜間癥狀/憋醒無(wú)有需要急救/ “緩解”治療無(wú) (2次 /周)2次/周肺功能（PEF

10、或FEV1）正常任何1天1000 1000 gg800 800 gg500 500 gg腎上腺糖皮質(zhì)激素 口服劑 強(qiáng)的松（5mg) 強(qiáng)的松龍（5mg) 甲基強(qiáng)的松龍 (4mg)腎上腺糖皮質(zhì)激素 靜脈用針劑 甲基強(qiáng)的松龍(40mg) 氫化可的松(20mg) 地塞米松（0.75mg）白三烯調(diào)節(jié)劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 5脂氧化酶抑制劑 抑制肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞 釋放半胱氨酰白三烯 白三烯受體拮抗劑已用于臨床 孟魯司特（順爾寧）10mg,Qd 白三烯調(diào)節(jié)劑 對(duì)輕度哮喘有良好療效 聯(lián)合ICS，可減少ICS用量 有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮 （阿司匹林哮喘） 用于合并過(guò)敏性鼻炎的哮喘 對(duì)于運(yùn)

11、動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用起效時(shí)間起效時(shí)間作用維持時(shí)間作用維持時(shí)間短短 效（效（SABA）46h長(zhǎng)長(zhǎng) 效（效（LABA）12h速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇福莫特羅福莫特羅慢效慢效沙美特羅沙美特羅吸入2受體激動(dòng)劑的分類 2受體激動(dòng)劑 口服速釋劑： 舒喘靈 博利康尼 美喘清口服緩釋劑： 全特寧全特寧2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng) 骨骼肌震顫、頭痛、惡心、 心悸、心律紊亂、 低血鉀 2受體數(shù)量下調(diào)復(fù)合型制劑（復(fù)合型制劑（ICS+LABA)舒利迭舒利迭 沙美特羅氟替卡松沙美特羅氟替卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特羅布地奈得福莫特羅布地奈得 4.5/80 4.5/160獲得獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于

12、）加倍劑量相當(dāng)于（或優(yōu)于）加倍劑量ICS的療效，的療效，減少大劑量減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，增加用藥依從性的不良反應(yīng)，增加用藥依從性茶堿類 抑制磷酸二酯酶，舒張氣道平滑肌 興奮呼吸中樞和呼吸肌 抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 （低濃度 510ug/ml)茶堿類 口服片劑： 緩釋茶堿 ：時(shí)爾平 靜脈用針劑：46mg/kg0.60.8mg/kgh 血藥濃度檢測(cè)：510ug/ml （治療窗窄，個(gè)體差異大） 不良反應(yīng)：消化系 心血管 CNS 與2激動(dòng)劑合用時(shí)易出現(xiàn)心律加快、心律失常M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）（M1 M2 M3) (4080ug Tid)溴化泰烏托品（思利華） (M1 M3) (18u

13、g Qd)起效慢，舒張氣道平滑肌作用較弱主要用于夜間哮喘和多痰者與2受體激動(dòng)劑合用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用 阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力哮喘的吸入療法常用吸入裝置吸入激素吸入激素口服激素口服激素關(guān)注關(guān)注點(diǎn)點(diǎn)吸入激素吸入激素靜脈注射激素靜脈注射激素哮喘急性發(fā)作期的處理哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則 嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng) 積極使用支氣管舒張劑 有指證時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素 吸氧（有需要時(shí)） 做好人工通氣的準(zhǔn)備速效2激動(dòng)劑為首選支氣管擴(kuò)張劑速效2激動(dòng)劑吸入第1h內(nèi) 1次/20min 輕中度：手撳式定量氣霧劑 第1h內(nèi) 24噴/20min 其后 輕度：

14、24噴/34h 中度： 610噴/12h 沙丁胺醇：100g /噴 重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療氧療建立靜脈通道，糾正脫水2 受體激動(dòng)劑/聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入MDI儲(chǔ)霧罐（spacer)氨茶堿/多索茶堿糖皮質(zhì)激素：首選甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考早期、足量、 靜脈、短程重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療v 糾正酸堿平衡v 控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培

15、養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用哮喘慢性持續(xù)期的處理控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重維持治療并明確最低治療級(jí)別維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，已達(dá)到控制考慮升級(jí)治療，已達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按急性加重治療按急性加重治療治療級(jí)別治療級(jí)別降級(jí)降級(jí)升級(jí)升級(jí)第第1級(jí)級(jí)第第2級(jí)級(jí)第第3級(jí)級(jí)第第4級(jí)級(jí)第第5級(jí)級(jí)降級(jí)降級(jí)升級(jí)升級(jí)GINA2006 revised. 基于哮喘控制的治療方案白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE治療治療中高劑量中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯

16、調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）（最低劑量）中高劑量中高劑量ICS長(zhǎng)效長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑低劑量低劑量ICS長(zhǎng)效長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑低劑量低劑量ICS增加增加1種種 或或1種以上種以上增加增加1種種 或或1種以上種以上選擇選擇1種種選擇選擇1種種控制控制治療方案治療方案低劑量低劑量ICS緩釋茶堿緩釋茶堿緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑按需使用速效按需使用速效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 按需使用速效按需使用速效2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑 12345GINA2006 revised. 哮喘教育哮喘教育 環(huán)境控制環(huán)境控制 第第1級(jí)級(jí) 第第2級(jí)級(jí) 第第3

17、級(jí)級(jí) 第第4級(jí)級(jí) 第第5級(jí)級(jí)緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量最小劑量)中高劑量中高劑量ICS+長(zhǎng)效長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑低劑量低劑量ICS+長(zhǎng)效長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑低劑量低劑量ICS加用加用1種種或多種或多種加用加用1種種或多種或多種選擇選擇1種種選擇選擇1種種可選擇的可選擇的控制藥物控制藥物按需使用速效按需使用速效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 按需使用按需使用速效速效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 治療分級(jí)治療分級(jí)低劑量低劑量ICS+緩釋茶堿緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降

18、級(jí)降級(jí)升級(jí)升級(jí)ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治療并達(dá)到哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制何時(shí)開(kāi)始降級(jí)治療n大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮喘病情改善，但只有在34個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用n對(duì)于嚴(yán)重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長(zhǎng)n只有當(dāng)達(dá)到并維持哮喘控制時(shí)，才能考慮降級(jí)治療難治性哮喘難治性哮喘約占支氣管哮喘約占支氣管哮喘( (簡(jiǎn)稱哮喘簡(jiǎn)稱哮喘) )的的5 5，其急診就醫(yī)

19、率和住院率分別為輕、中度哮喘患者其急診就醫(yī)率和住院率分別為輕、中度哮喘患者的的1515倍和倍和2020倍，是導(dǎo)致哮喘治療費(fèi)用增加的重要倍，是導(dǎo)致哮喘治療費(fèi)用增加的重要原因之一。提高難治性哮喘的診治水平對(duì)改善哮原因之一。提高難治性哮喘的診治水平對(duì)改善哮喘的整體控制水平和預(yù)后以及降低醫(yī)療成本都有喘的整體控制水平和預(yù)后以及降低醫(yī)療成本都有重要意義。重要意義。 ERSERS還指出，難治性哮喘應(yīng)該是還指出，難治性哮喘應(yīng)該是排除排除患者用藥患者用藥依從性問(wèn)題并去除導(dǎo)致哮喘惡化等因素后，經(jīng)依從性問(wèn)題并去除導(dǎo)致哮喘惡化等因素后，經(jīng)6 6個(gè)月規(guī)范治療和嚴(yán)密隨訪仍不能達(dá)到較好控個(gè)月規(guī)范治療和嚴(yán)密隨訪仍不能達(dá)到較好

20、控制的哮喘。制的哮喘。 2006 2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議年版全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)(GINA)指出，難治指出，難治性哮喘患者通常對(duì)糖皮質(zhì)激素性哮喘患者通常對(duì)糖皮質(zhì)激素( (激素激素) )的作用不的作用不敏感，并且經(jīng)常不能達(dá)到與其他哮喘患者相同敏感，并且經(jīng)常不能達(dá)到與其他哮喘患者相同的控制水平。的控制水平。 具體講，這類患者經(jīng)具體講，這類患者經(jīng)GINAGINA推薦的第推薦的第4 4級(jí)治療方級(jí)治療方案，即兩種或兩種以上的控制藥物加緩解藥物案，即兩種或兩種以上的控制藥物加緩解藥物治療，仍不能達(dá)到一種可接受的哮喘控制水平治療，仍不能達(dá)到一種可接受的哮喘控制水平。 本共識(shí)將本共識(shí)將難治性哮喘

21、難治性哮喘定義為：定義為： 采用包括采用包括吸人性激素吸人性激素和和長(zhǎng)效長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑兩兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6 6個(gè)月個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素1.1.依從性差依從性差 這是導(dǎo)致我國(guó)哮喘難以控制的最重要和最常見(jiàn)原這是導(dǎo)致我國(guó)哮喘難以控制的最重要和最常見(jiàn)原因之一。主要表現(xiàn)為：因之一。主要表現(xiàn)為：(1)(1)不按書(shū)面治療方案的劑量和療程用藥；不按書(shū)面治療方案的劑量和療程用藥；(2)(2)不能客觀、正確地評(píng)估和監(jiān)測(cè)自己的病情；不能客觀、正確地評(píng)估和監(jiān)測(cè)自己的病

22、情；(3)(3)不能正確使用藥物吸入裝置；不能正確使用藥物吸入裝置；(4)(4)不能定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診；不能定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診；(5)(5)擅自采用許多所謂能擅自采用許多所謂能“根治根治”哮喘的哮喘的“驗(yàn)方驗(yàn)方”。2.2.呼吸道感染呼吸道感染 兒童喘息與呼吸道病毒感染有關(guān)，呼吸道合胞病兒童喘息與呼吸道病毒感染有關(guān)，呼吸道合胞病毒感染可能導(dǎo)致難治性哮喘。在成人，曲霉、肺毒感染可能導(dǎo)致難治性哮喘。在成人，曲霉、肺炎支原體和衣原體感染可能起一定作用。炎支原體和衣原體感染可能起一定作用。3.3.上氣道病變上氣道病變 鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征征(OS

23、AHS)(OSAHS)在難治性哮喘患者中十分常見(jiàn)。在難治性哮喘患者中十分常見(jiàn)。4.4.環(huán)境致喘因素環(huán)境致喘因素(1)(1)室內(nèi)外吸人性變應(yīng)原：塵螨、霉菌、花粉類、蟑螂等昆室內(nèi)外吸人性變應(yīng)原：塵螨、霉菌、花粉類、蟑螂等昆蟲(chóng)類、動(dòng)物皮毛和分泌物、絲織品等；蟲(chóng)類、動(dòng)物皮毛和分泌物、絲織品等；(2)(2)食物變應(yīng)原：雞蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海產(chǎn)品等；食物變應(yīng)原：雞蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海產(chǎn)品等；(3)(3)職業(yè)性因素：動(dòng)物或植物蛋白類、無(wú)機(jī)化合物類及有機(jī)職業(yè)性因素：動(dòng)物或植物蛋白類、無(wú)機(jī)化合物類及有機(jī)化合物類等化合物類等( (如鄰苯二甲酸酐、甲苯二異氰酸甲脂如鄰苯二甲酸酐、甲苯二異氰酸甲脂)

24、)。9 9一一1515的成人哮喘患者與職業(yè)有關(guān)，職業(yè)暴露會(huì)使哮喘難的成人哮喘患者與職業(yè)有關(guān)，職業(yè)暴露會(huì)使哮喘難以控制；以控制；(4)(4)環(huán)境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧環(huán)境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性氣溶膠、甲醛和生物污染物化硫、酸性氣溶膠、甲醛和生物污染物( (如如內(nèi)毒素內(nèi)毒素) )等；等；(5)(5)交通相關(guān)空氣污染物：如暴露于二氧化氮、交通相關(guān)空氣污染物：如暴露于二氧化氮、顆粒物顆粒物(PM25)(PM25)及煙霧中，隨著空氣污染水平及煙霧中，隨著空氣污染水平的上升，哮喘急診率和住院率升高。的上升，哮喘急診率和住院率升高。5 5藥源性藥源性 包括藥物過(guò)敏和藥物反應(yīng)兩種

25、類型。包括藥物過(guò)敏和藥物反應(yīng)兩種類型。 藥物過(guò)敏：藥物過(guò)敏：指患者對(duì)某種藥物產(chǎn)生不耐受或變態(tài)反應(yīng)，包指患者對(duì)某種藥物產(chǎn)生不耐受或變態(tài)反應(yīng)，包括阿司匹林、青霉素及亞硫酸鹽、酒石酸鹽、食物添加劑括阿司匹林、青霉素及亞硫酸鹽、酒石酸鹽、食物添加劑等，成人哮喘患者等，成人哮喘患者3 3一一5 5對(duì)阿司匹林過(guò)敏；對(duì)阿司匹林過(guò)敏； 藥物反應(yīng)：藥物反應(yīng)：指因某些藥物的藥理機(jī)制而引起的哮喘反應(yīng)，指因某些藥物的藥理機(jī)制而引起的哮喘反應(yīng)，包括包括受體阻滯劑受體阻滯劑( (阻滯阻滯受體受體) )、抑制前列腺素合成的非、抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥甾體類抗炎藥(NSAID)(NSAID)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和

26、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(ACEI)等。等。6 6胃食管反流胃食管反流(GRE)(GRE) GRE GRE是指胃內(nèi)容物通過(guò)食管下端括約肌頻是指胃內(nèi)容物通過(guò)食管下端括約肌頻繁地逆流到食管內(nèi)引起一系列癥狀的臨床癥繁地逆流到食管內(nèi)引起一系列癥狀的臨床癥候群，普通人群的患病率為候群，普通人群的患病率為5 5一一1010，哮，哮喘患者人群的患病率為喘患者人群的患病率為3434一一8989。 GREGRE加重哮喘的可能機(jī)制為：加重哮喘的可能機(jī)制為： （1 1）酸性胃內(nèi)容物反流刺激食管中、下段黏膜感）酸性胃內(nèi)容物反流刺激食管中、下段黏膜感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射性地引起支氣管平滑肌受器，通過(guò)迷走神經(jīng)

27、反射性地引起支氣管平滑肌痙攣；痙攣； （2 2）微量胃內(nèi)容物誤吸人呼吸道，直接刺激呼吸）微量胃內(nèi)容物誤吸人呼吸道，直接刺激呼吸道內(nèi)迷走神經(jīng)感受器而引起氣道收縮；道內(nèi)迷走神經(jīng)感受器而引起氣道收縮； （3 3）吸入氣道內(nèi)的酸性胃液刺激、損傷呼吸道而）吸入氣道內(nèi)的酸性胃液刺激、損傷呼吸道而產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，誘發(fā)患者呼吸道反應(yīng)性增高。產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，誘發(fā)患者呼吸道反應(yīng)性增高。 對(duì)有典型對(duì)有典型GREGRE癥狀的患者，如胸骨后燒灼感、癥狀的患者，如胸骨后燒灼感、反復(fù)發(fā)作性嗆咳、進(jìn)食酸性食物或飲料以及反復(fù)發(fā)作性嗆咳、進(jìn)食酸性食物或飲料以及過(guò)量飲食后過(guò)量飲食后出現(xiàn)咳喘出現(xiàn)咳喘，應(yīng)高度懷疑是否有，應(yīng)高度懷疑是否

28、有GREGRE。7 7社會(huì)和心理因素社會(huì)和心理因素 情緒因素可以引起哮喘發(fā)作，而哮喘本身亦會(huì)情緒因素可以引起哮喘發(fā)作，而哮喘本身亦會(huì)引起消極情緒反應(yīng)，不良的心理因素是導(dǎo)致哮喘引起消極情緒反應(yīng)，不良的心理因素是導(dǎo)致哮喘發(fā)病及影響療效的重要因素。哮喘患者可產(chǎn)生一發(fā)病及影響療效的重要因素。哮喘患者可產(chǎn)生一系列緊張、焦慮、悲觀及抑郁等消極情緒，應(yīng)激系列緊張、焦慮、悲觀及抑郁等消極情緒，應(yīng)激和抑郁可直接影響難治性哮喘患者氣道炎癥和病和抑郁可直接影響難治性哮喘患者氣道炎癥和病情活動(dòng)水平。情活動(dòng)水平。8 8煙霧暴露煙霧暴露 吸煙不僅是哮喘的觸發(fā)因素，也是難治性哮喘的重要吸煙不僅是哮喘的觸發(fā)因素，也是難治性哮

29、喘的重要原因。吸煙和被動(dòng)吸煙哮喘患者比不吸煙哮喘患者癥狀更原因。吸煙和被動(dòng)吸煙哮喘患者比不吸煙哮喘患者癥狀更重、發(fā)作次數(shù)更多、肺功能減退更快，吸煙也是導(dǎo)致患者重、發(fā)作次數(shù)更多、肺功能減退更快，吸煙也是導(dǎo)致患者對(duì)治療產(chǎn)生抵抗的原因，例如吸煙使哮喘患者對(duì)吸入或口對(duì)治療產(chǎn)生抵抗的原因，例如吸煙使哮喘患者對(duì)吸入或口服激素治療出現(xiàn)抵抗或反應(yīng)降低，影響茶堿類藥物的代謝，服激素治療出現(xiàn)抵抗或反應(yīng)降低，影響茶堿類藥物的代謝，導(dǎo)致其半衰期較不吸煙者縮短導(dǎo)致其半衰期較不吸煙者縮短5050左右。被動(dòng)吸煙妊娠婦左右。被動(dòng)吸煙妊娠婦女的新生兒不但體重較低并且哮喘患病率明顯增高，新生女的新生兒不但體重較低并且哮喘患病率明

30、顯增高，新生兒病死率與累計(jì)煙草消費(fèi)量有明顯的相關(guān)性。約兒病死率與累計(jì)煙草消費(fèi)量有明顯的相關(guān)性。約3535急診急診就診的哮喘急性發(fā)作患者有吸煙史。就診的哮喘急性發(fā)作患者有吸煙史。9 9肥胖肥胖 成人超重和肥胖使哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)性增加，成人超重和肥胖使哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)性增加，OROR值為值為1.5l1.5l。肥胖導(dǎo)致成人和兒童哮喘患者生命質(zhì)。肥胖導(dǎo)致成人和兒童哮喘患者生命質(zhì)量下降。體重指數(shù)增加導(dǎo)致哮喘相關(guān)誤學(xué)天數(shù)、量下降。體重指數(shù)增加導(dǎo)致哮喘相關(guān)誤學(xué)天數(shù)、住院時(shí)間、急診就診次數(shù)和活動(dòng)受限增加。難治住院時(shí)間、急診就診次數(shù)和活動(dòng)受限增加。難治性哮喘患者病情嚴(yán)重程度隨體重指數(shù)的增加而增性哮喘患者病情嚴(yán)重程度

31、隨體重指數(shù)的增加而增加，其中加，其中7070難治性哮喘患者超重或肥胖。難治性哮喘患者超重或肥胖。機(jī)制機(jī)制1 1、上調(diào)氣道炎癥：肥胖是以炎性細(xì)胞因子、急性炎、上調(diào)氣道炎癥：肥胖是以炎性細(xì)胞因子、急性炎癥蛋白癥蛋白 瘦素、瘦素、ILIL一一6 6、腫瘤壞死因子、腫瘤壞死因子- (TNF-)- (TNF-)、C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)(CRP)等增加為特征的低度全身性炎癥。等增加為特征的低度全身性炎癥。2 2、氣道高反應(yīng)性：肥胖者出現(xiàn)睡眠呼吸障礙和胃食、氣道高反應(yīng)性：肥胖者出現(xiàn)睡眠呼吸障礙和胃食管反流者多于非肥胖者。管反流者多于非肥胖者。 3 3、機(jī)械因素：由于肥胖者過(guò)多的脂肪在膈肌、胸、機(jī)械

32、因素：由于肥胖者過(guò)多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔內(nèi)沉積，改變了氣道力學(xué)，使肺和胸廓壁和腹腔內(nèi)沉積，改變了氣道力學(xué)，使肺和胸廓順應(yīng)性下降、膈肌位置上移，導(dǎo)致功能殘氣量、順應(yīng)性下降、膈肌位置上移，導(dǎo)致功能殘氣量、FEV1FEV1、FVCFVC的下降，引起淺快呼吸，通氣驅(qū)動(dòng)功能的下降，引起淺快呼吸，通氣驅(qū)動(dòng)功能受損。受損。機(jī)制機(jī)制診斷和臨床評(píng)估診斷和臨床評(píng)估1 1診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照參照ATSATS、ERSERS和和GINAGINA對(duì)難治性哮喘的定義，對(duì)難治性哮喘的定義，結(jié)合臨床實(shí)際的可操作性，本共識(shí)提出以下診結(jié)合臨床實(shí)際的可操作性，本共識(shí)提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：斷標(biāo)準(zhǔn)：1 1、符合我國(guó)哮喘防治指南中哮喘的

33、診斷標(biāo)準(zhǔn)；、符合我國(guó)哮喘防治指南中哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2 2、排除患者治療依從性不良，并排除誘發(fā)加重或、排除患者治療依從性不良，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素；使哮喘難以控制的因素；3 3、按照我國(guó)哮喘防治指南，采用第、按照我國(guó)哮喘防治指南，采用第4 4級(jí)級(jí)治療方案，即兩種或兩種以上控制性治療方案，即兩種或兩種以上控制性藥物規(guī)范治療和管理藥物規(guī)范治療和管理6 6個(gè)月以上，尚不個(gè)月以上，尚不能達(dá)到理想控制。符合以上能達(dá)到理想控制。符合以上3 3條標(biāo)準(zhǔn)的條標(biāo)準(zhǔn)的患者，可診斷為難治性哮喘。患者，可診斷為難治性哮喘。2 2鑒別診斷鑒別診斷 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD) 支

34、氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 慢性心功能不全慢性心功能不全 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 囊性纖維化囊性纖維化 聲帶功能障礙聲帶功能障礙 11抗胰蛋白酶缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥 復(fù)發(fā)性多軟骨炎復(fù)發(fā)性多軟骨炎 氣管異物和腫瘤氣管異物和腫瘤OSAHSOSAHS3 3臨床評(píng)估程序臨床評(píng)估程序判斷是否存在判斷是否存在可逆性氣流受限可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；及其嚴(yán)重程度；判斷判斷藥物治療藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；術(shù)的掌握情況；判斷是否存在未去除的誘發(fā)哮喘加重的判斷是否存在未去除的誘發(fā)哮喘加重的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素；與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病與具有咳嗽

35、、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別鑒別診斷；診斷；進(jìn)行相關(guān)檢查，判斷是否存在與哮喘相關(guān)或使哮進(jìn)行相關(guān)檢查，判斷是否存在與哮喘相關(guān)或使哮喘加重的喘加重的合并疾病合并疾病；反復(fù)反復(fù)評(píng)估評(píng)估患者的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)。患者的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)。處處 理理( (一一) )患者教育與管理患者教育與管理 提高治療依從性提高治療依從性：教育的目的是提高患者對(duì)個(gè)體：教育的目的是提高患者對(duì)個(gè)體化治療方案的認(rèn)可程度，提高其依從性。化治療方案的認(rèn)可程度，提高其依從性。掌握各種吸入裝置的使用方法掌握各種吸入裝置的使用方法。準(zhǔn)確評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘病情準(zhǔn)確評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘病情：常用的評(píng)估工具有哮：常用的評(píng)估工具有哮喘控制測(cè)試喘控制測(cè)試(asthma control test(asthma control test，ACT)ACT)、簡(jiǎn)易、簡(jiǎn)易峰流速儀監(jiān)測(cè)峰流速儀監(jiān)測(cè)(PEF)(PEF)和記錄哮喘日記。和記錄哮喘日記。( (二二) )避免環(huán)境刺激避免環(huán)境刺激1 1有效避免變應(yīng)原：有效避免變應(yīng)原：塵螨塵螨帶毛動(dòng)物帶毛動(dòng)物蟑螂蟑螂室外花粉和霉菌室外花粉和霉菌室內(nèi)霉菌室內(nèi)霉菌職業(yè)性致敏原職業(yè)性致敏原2.2.減少或避免空氣中有害刺激因子減少或避免空氣中有害刺激因子; ;3.3.戒煙戒煙. .( (三三) )