1、 支氣管哮喘的防治指南 定 義n是由多種細胞包括氣道的炎性細胞、結構細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病n這種慢性炎癥導致氣道高反應性n通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限n引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽n常在夜間和（或）清晨發作、加劇n多數患者可自行緩解或經治療緩解哮喘癥狀哮喘癥狀氣道高反應性氣道高反應性氣道炎癥氣道炎癥多種細胞通過炎癥介質/細胞因子發揮炎癥效應炎炎癥細胞癥細胞肥大細胞肥大細胞嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞Th2 淋巴細胞淋巴細胞嗜堿粒細胞嗜堿粒細胞中性粒細胞中性粒細胞血小板血小板結構細胞結構細胞上皮細胞上皮細胞平滑肌細胞平滑肌細胞內皮細胞內皮細胞成纖維細胞成纖維細胞神經細胞神經

2、細胞 炎癥介質炎癥介質組胺組胺白三烯類白三烯類前列腺素類前列腺素類血小板活化因子血小板活化因子 激肽類激肽類腺苷腺苷 一氧化氮一氧化氮 細胞因子細胞因子白介素白介素炎癥趨化因子類炎癥趨化因子類生長因子生長因子 炎癥效應炎癥效應支氣管痙攣支氣管痙攣血漿滲出血漿滲出黏液分泌黏液分泌氣道高反應性氣道高反應性氣道重塑氣道重塑Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423炎癥炎癥感染感染關注關注點點抗炎抗炎抗感染抗感染Inflammation（炎癥） 非特異性變應性炎癥 嗜酸性細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的 抗炎治療 Infection（感染

3、）（感染） 特異性炎癥中性粒細胞特異性炎癥中性粒細胞浸潤為主浸潤為主 抗菌藥物為主的抗菌藥物為主的 抗感染治療抗感染治療哮喘的本質此“炎”非彼“炎”誘因動物類植物類有害氣體環境類生理類藥物類食物類支氣管哮喘臨 床 表 現典型典型反復發作性的反復發作性的喘息喘息氣急氣急胸悶胸悶咳嗽咳嗽癥狀癥狀不典型不典型反復發作性的反復發作性的胸悶胸悶咳嗽咳嗽發作先兆發作先兆 打噴嚏、流清涕、眼睛癢打噴嚏、流清涕、眼睛癢容易發作或加劇時段容易發作或加劇時段夜間和夜間和/ /或清晨或清晨癥狀緩解癥狀緩解自行緩解或經治療后快速緩解自行緩解或經治療后快速緩解支氣管哮喘臨 床 表 現非非 重重 癥癥 無無散在或彌漫性散

4、在或彌漫性哮鳴音哮鳴音呼吸頻數呼吸頻數呼氣相延長呼氣相延長體體 征征重重 癥癥端坐呼吸端坐呼吸語不成句語不成句焦慮、煩躁焦慮、煩躁大量出汗大量出汗發紺發紺奇脈奇脈支氣管哮喘臨 床 表 現血液常規血液常規嗜酸粒細胞可增多嗜酸粒細胞可增多（10）合并感染時合并感染時WBC或或Ne%增多增多全身使用全身使用GCS后可使后可使WBC、Ne%增多增多實驗室實驗室檢查檢查痰檢痰檢 嗜酸粒細胞增多嗜酸粒細胞增多血氣分析血氣分析早期、輕度早期、輕度PaO2 PaCO2 PH 晚期、重度晚期、重度PaO2PaCO2PH支氣管哮喘臨 床 表 現 急性急性發作期發作期可呈過度可呈過度充氣狀態充氣狀態雙肺透光度雙肺透

5、光度增加增加CXR非急性非急性發作期發作期可無異常可無異常支氣管哮喘臨 床 表 現氣道可逆性氣道可逆性支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張試驗陽性（FEV170預計值）預計值）PEF日內變異率日內變異率 20（通氣功能正常（通氣功能正常/不正常）不正常）肺功能肺功能檢查檢查氣道高反應性氣道高反應性支氣管激發試驗陽性支氣管激發試驗陽性（FEV170預計值）預計值）診斷步驟 明確有無支氣管哮喘分析可能的誘發因素分期分級診斷標準v 反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關v 發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長v 上

6、述癥狀可經治療緩解或自行緩解v 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽v臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發試驗陽性支氣管舒張試驗陽性 一秒鐘用力呼氣容積 （FEV1）12 % 以上 且FEV1增加絕對值200 ml 最大呼氣流量（PEF） 日內變異率20 %符合符合1-4條或條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3喘息喘息哮喘哮喘關注關注點點哮喘哮喘喘喘哮喘的鑒別診斷哮喘的分期支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南,中華結核

7、和呼吸雜志中華結核和呼吸雜志 2008；31(3)哮喘的分期急性發作期u 氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發生 或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難u 以呼氣流速下降為特征 通過肺功能(PEF或FEV1)評估可量化和監測支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志中華結核和呼吸雜志 2008；31(3)acute exacerbation哮喘的分期慢性持續期是指在相當長的時間內均有不同頻度和(或)不同程度出現癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3chronic persistent哮喘的分期臨床緩解期 經過治療或未經治療 癥狀

8、、體征消失 肺功能恢復到急性發作前水平 并維持3個月以上臨床緩解臨床表現（癥狀體征）呼吸生理學指標（肺功能）臨床緩解臨床表現（癥狀體征）呼吸生理學指標（肺功能）支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3clinical remission哮喘的分級 慢性持續期 病情嚴重程度的分級 病情控制水平的分級 急性發作期 病情嚴重程度的分級慢性持續期分級l按病情嚴重程度分級 （初治和未規范治療者）l按病情控制水平分級 （規范治療1月以上者）慢性持續期按病情嚴重程度的分級分 級臨 床 特 點間歇狀態（第1級）癥狀每周1次短暫出現夜間

9、哮喘癥狀每月2次FEV180%預計值或PEF80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%輕度持續（第2級）癥狀每周1次，但每月2次，但30%重度持續（第4級）每日有癥狀頻繁出現經常出現夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV160%預計值或PEF30%慢性持續期分級l按病情嚴重程度分級 （初治和未規范治療者）l按病情控制水平分級 （規范治療1月以上者）慢性持續期按控制水平的分級臨床特征控制(符合下列所有標準)部分控制(任1周內有以下任何1項)未控制日間癥狀無 (2次 /周)2次/周任何1周內 3項的部分控制活動受限無有有夜間癥狀/憋醒無有需要急救/ “緩解”治療無 (2次 /周)2次/周肺功能（PEF

10、或FEV1）正常任何1天1000 1000 gg800 800 gg500 500 gg腎上腺糖皮質激素 口服劑 強的松（5mg) 強的松龍（5mg) 甲基強的松龍 (4mg)腎上腺糖皮質激素 靜脈用針劑 甲基強的松龍(40mg) 氫化可的松(20mg) 地塞米松（0.75mg）白三烯調節劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 5脂氧化酶抑制劑 抑制肥大細胞、嗜堿性粒細胞 釋放半胱氨酰白三烯 白三烯受體拮抗劑已用于臨床 孟魯司特（順爾寧）10mg,Qd 白三烯調節劑 對輕度哮喘有良好療效 聯合ICS，可減少ICS用量 有效地抑制LTD4誘發的支氣管收縮 （阿司匹林哮喘） 用于合并過敏性鼻炎的哮喘 對于運

11、動性哮喘有保護作用起效時間起效時間作用維持時間作用維持時間短短 效（效（SABA）46h長長 效（效（LABA）12h速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇福莫特羅福莫特羅慢效慢效沙美特羅沙美特羅吸入2受體激動劑的分類 2受體激動劑 口服速釋劑： 舒喘靈 博利康尼 美喘清口服緩釋劑： 全特寧全特寧2受體激動劑不良反應 骨骼肌震顫、頭痛、惡心、 心悸、心律紊亂、 低血鉀 2受體數量下調復合型制劑（復合型制劑（ICS+LABA)舒利迭舒利迭 沙美特羅氟替卡松沙美特羅氟替卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特羅布地奈得福莫特羅布地奈得 4.5/80 4.5/160獲得獲得相當于（或優于

12、）加倍劑量相當于（或優于）加倍劑量ICS的療效，的療效，減少大劑量減少大劑量ICS的不良反應，增加用藥依從性的不良反應，增加用藥依從性茶堿類 抑制磷酸二酯酶，舒張氣道平滑肌 興奮呼吸中樞和呼吸肌 抗炎和免疫調節作用 （低濃度 510ug/ml)茶堿類 口服片劑： 緩釋茶堿 ：時爾平 靜脈用針劑：46mg/kg0.60.8mg/kgh 血藥濃度檢測：510ug/ml （治療窗窄，個體差異大） 不良反應：消化系 心血管 CNS 與2激動劑合用時易出現心律加快、心律失常M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（M1 M2 M3) (4080ug Tid)溴化泰烏托品（思利華） (M1 M3) (18u

13、g Qd)起效慢，舒張氣道平滑肌作用較弱主要用于夜間哮喘和多痰者與2受體激動劑合用具有協同、互補作用 阻斷節后迷走神經傳出支，降低迷走神經張力阻斷節后迷走神經傳出支，降低迷走神經張力哮喘的吸入療法常用吸入裝置吸入激素吸入激素口服激素口服激素關注關注點點吸入激素吸入激素靜脈注射激素靜脈注射激素哮喘急性發作期的處理哮喘急性發作期處理的基本原則 嚴密觀察病情和治療后的反應 積極使用支氣管舒張劑 有指證時，及時應用全身激素 吸氧（有需要時） 做好人工通氣的準備速效2激動劑為首選支氣管擴張劑速效2激動劑吸入第1h內 1次/20min 輕中度：手撳式定量氣霧劑 第1h內 24噴/20min 其后 輕度：

14、24噴/34h 中度： 610噴/12h 沙丁胺醇：100g /噴 重癥哮喘發作的治療-常規治療氧療建立靜脈通道，糾正脫水2 受體激動劑/聯合抗膽堿能藥壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入經呼吸機進氣管道的側管霧化吸入MDI儲霧罐（spacer)氨茶堿/多索茶堿糖皮質激素：首選甲強龍和琥珀酸氫考早期、足量、 靜脈、短程重癥哮喘發作的治療-常規治療v 糾正酸堿平衡v 控制感染重度哮喘發作易于并發感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質激素的大量使用，抑制機體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據經驗選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細菌培

15、養藥敏試驗結果和所用藥物的臨床療效調整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用哮喘慢性持續期的處理控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重維持治療并明確最低治療級別維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，已達到控制考慮升級治療，已達到控制升級治療直至達到控制升級治療直至達到控制按急性加重治療按急性加重治療治療級別治療級別降級降級升級升級第第1級級第第2級級第第3級級第第4級級第第5級級降級降級升級升級GINA2006 revised. 基于哮喘控制的治療方案白三烯調節劑白三烯調節劑抗抗IgE治療治療中高劑量中高劑量ICS白三烯調節劑白三烯

16、調節劑口服糖皮質激素口服糖皮質激素（最低劑量）（最低劑量）中高劑量中高劑量ICS長效長效2激動劑激動劑低劑量低劑量ICS長效長效2激動劑激動劑低劑量低劑量ICS增加增加1種種 或或1種以上種以上增加增加1種種 或或1種以上種以上選擇選擇1種種選擇選擇1種種控制控制治療方案治療方案低劑量低劑量ICS緩釋茶堿緩釋茶堿緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS白三烯調節劑白三烯調節劑按需使用速效按需使用速效2激動劑激動劑 按需使用速效按需使用速效2 激動劑激動劑 12345GINA2006 revised. 哮喘教育哮喘教育 環境控制環境控制 第第1級級 第第2級級 第第3

17、級級 第第4級級 第第5級級緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS+白三烯調節劑白三烯調節劑抗抗IgE治療治療白三烯調節劑白三烯調節劑中高劑量中高劑量ICS白三烯調節劑白三烯調節劑口服糖皮質激素口服糖皮質激素(最小劑量最小劑量)中高劑量中高劑量ICS+長效長效 2激動劑激動劑低劑量低劑量ICS+長效長效 2激動劑激動劑低劑量低劑量ICS加用加用1種種或多種或多種加用加用1種種或多種或多種選擇選擇1種種選擇選擇1種種可選擇的可選擇的控制藥物控制藥物按需使用速效按需使用速效 2激動劑激動劑 按需使用按需使用速效速效 2激動劑激動劑 治療分級治療分級低劑量低劑量ICS+緩釋茶堿緩釋茶堿患者教育環境控制降

18、級降級升級升級ICS，吸入性糖皮質激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治療并達到哮喘控制治療并達到哮喘控制何時開始降級治療n大多數哮喘控制藥物，在初始治療后的數日內使哮喘病情改善，但只有在34個月后才可能發揮最大作用n對于嚴重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發揮最大作用的時間可能更長n只有當達到并維持哮喘控制時，才能考慮降級治療難治性哮喘難治性哮喘約占支氣管哮喘約占支氣管哮喘( (簡稱哮喘簡稱哮喘) )的的5 5，其急診就醫

19、率和住院率分別為輕、中度哮喘患者其急診就醫率和住院率分別為輕、中度哮喘患者的的1515倍和倍和2020倍，是導致哮喘治療費用增加的重要倍，是導致哮喘治療費用增加的重要原因之一。提高難治性哮喘的診治水平對改善哮原因之一。提高難治性哮喘的診治水平對改善哮喘的整體控制水平和預后以及降低醫療成本都有喘的整體控制水平和預后以及降低醫療成本都有重要意義。重要意義。 ERSERS還指出，難治性哮喘應該是還指出，難治性哮喘應該是排除排除患者用藥患者用藥依從性問題并去除導致哮喘惡化等因素后，經依從性問題并去除導致哮喘惡化等因素后，經6 6個月規范治療和嚴密隨訪仍不能達到較好控個月規范治療和嚴密隨訪仍不能達到較好

20、控制的哮喘。制的哮喘。 2006 2006年版全球哮喘防治創議年版全球哮喘防治創議(GINA)(GINA)指出，難治指出，難治性哮喘患者通常對糖皮質激素性哮喘患者通常對糖皮質激素( (激素激素) )的作用不的作用不敏感，并且經常不能達到與其他哮喘患者相同敏感，并且經常不能達到與其他哮喘患者相同的控制水平。的控制水平。 具體講，這類患者經具體講，這類患者經GINAGINA推薦的第推薦的第4 4級治療方級治療方案，即兩種或兩種以上的控制藥物加緩解藥物案，即兩種或兩種以上的控制藥物加緩解藥物治療，仍不能達到一種可接受的哮喘控制水平治療，仍不能達到一種可接受的哮喘控制水平。 本共識將本共識將難治性哮喘

21、難治性哮喘定義為：定義為： 采用包括采用包括吸人性激素吸人性激素和和長效長效受體激動劑受體激動劑兩兩種或更多種的控制藥物，規范治療至少種或更多種的控制藥物，規范治療至少6 6個月個月仍不能達到良好控制的哮喘。仍不能達到良好控制的哮喘。導致哮喘難以控制的危險因素導致哮喘難以控制的危險因素1.1.依從性差依從性差 這是導致我國哮喘難以控制的最重要和最常見原這是導致我國哮喘難以控制的最重要和最常見原因之一。主要表現為：因之一。主要表現為：(1)(1)不按書面治療方案的劑量和療程用藥；不按書面治療方案的劑量和療程用藥；(2)(2)不能客觀、正確地評估和監測自己的病情；不能客觀、正確地評估和監測自己的病

22、情；(3)(3)不能正確使用藥物吸入裝置；不能正確使用藥物吸入裝置；(4)(4)不能定期來醫院復診；不能定期來醫院復診；(5)(5)擅自采用許多所謂能擅自采用許多所謂能“根治根治”哮喘的哮喘的“驗方驗方”。2.2.呼吸道感染呼吸道感染 兒童喘息與呼吸道病毒感染有關，呼吸道合胞病兒童喘息與呼吸道病毒感染有關，呼吸道合胞病毒感染可能導致難治性哮喘。在成人，曲霉、肺毒感染可能導致難治性哮喘。在成人，曲霉、肺炎支原體和衣原體感染可能起一定作用。炎支原體和衣原體感染可能起一定作用。3.3.上氣道病變上氣道病變 鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征征(OS

23、AHS)(OSAHS)在難治性哮喘患者中十分常見。在難治性哮喘患者中十分常見。4.4.環境致喘因素環境致喘因素(1)(1)室內外吸人性變應原：塵螨、霉菌、花粉類、蟑螂等昆室內外吸人性變應原：塵螨、霉菌、花粉類、蟑螂等昆蟲類、動物皮毛和分泌物、絲織品等；蟲類、動物皮毛和分泌物、絲織品等；(2)(2)食物變應原：雞蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海產品等；食物變應原：雞蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海產品等；(3)(3)職業性因素：動物或植物蛋白類、無機化合物類及有機職業性因素：動物或植物蛋白類、無機化合物類及有機化合物類等化合物類等( (如鄰苯二甲酸酐、甲苯二異氰酸甲脂如鄰苯二甲酸酐、甲苯二異氰酸甲脂)

24、)。9 9一一1515的成人哮喘患者與職業有關，職業暴露會使哮喘難的成人哮喘患者與職業有關，職業暴露會使哮喘難以控制；以控制；(4)(4)環境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧環境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性氣溶膠、甲醛和生物污染物化硫、酸性氣溶膠、甲醛和生物污染物( (如如內毒素內毒素) )等；等；(5)(5)交通相關空氣污染物：如暴露于二氧化氮、交通相關空氣污染物：如暴露于二氧化氮、顆粒物顆粒物(PM25)(PM25)及煙霧中，隨著空氣污染水平及煙霧中，隨著空氣污染水平的上升，哮喘急診率和住院率升高。的上升，哮喘急診率和住院率升高。5 5藥源性藥源性 包括藥物過敏和藥物反應兩種

25、類型。包括藥物過敏和藥物反應兩種類型。 藥物過敏：藥物過敏：指患者對某種藥物產生不耐受或變態反應，包指患者對某種藥物產生不耐受或變態反應，包括阿司匹林、青霉素及亞硫酸鹽、酒石酸鹽、食物添加劑括阿司匹林、青霉素及亞硫酸鹽、酒石酸鹽、食物添加劑等，成人哮喘患者等，成人哮喘患者3 3一一5 5對阿司匹林過敏；對阿司匹林過敏； 藥物反應：藥物反應：指因某些藥物的藥理機制而引起的哮喘反應，指因某些藥物的藥理機制而引起的哮喘反應，包括包括受體阻滯劑受體阻滯劑( (阻滯阻滯受體受體) )、抑制前列腺素合成的非、抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥甾體類抗炎藥(NSAID)(NSAID)和血管緊張素轉化酶抑制劑和

26、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)(ACEI)等。等。6 6胃食管反流胃食管反流(GRE)(GRE) GRE GRE是指胃內容物通過食管下端括約肌頻是指胃內容物通過食管下端括約肌頻繁地逆流到食管內引起一系列癥狀的臨床癥繁地逆流到食管內引起一系列癥狀的臨床癥候群，普通人群的患病率為候群，普通人群的患病率為5 5一一1010，哮，哮喘患者人群的患病率為喘患者人群的患病率為3434一一8989。 GREGRE加重哮喘的可能機制為：加重哮喘的可能機制為： （1 1）酸性胃內容物反流刺激食管中、下段黏膜感）酸性胃內容物反流刺激食管中、下段黏膜感受器，通過迷走神經反射性地引起支氣管平滑肌受器，通過迷走神經

27、反射性地引起支氣管平滑肌痙攣；痙攣； （2 2）微量胃內容物誤吸人呼吸道，直接刺激呼吸）微量胃內容物誤吸人呼吸道，直接刺激呼吸道內迷走神經感受器而引起氣道收縮；道內迷走神經感受器而引起氣道收縮； （3 3）吸入氣道內的酸性胃液刺激、損傷呼吸道而）吸入氣道內的酸性胃液刺激、損傷呼吸道而產生化學性炎癥，誘發患者呼吸道反應性增高。產生化學性炎癥，誘發患者呼吸道反應性增高。 對有典型對有典型GREGRE癥狀的患者，如胸骨后燒灼感、癥狀的患者，如胸骨后燒灼感、反復發作性嗆咳、進食酸性食物或飲料以及反復發作性嗆咳、進食酸性食物或飲料以及過量飲食后過量飲食后出現咳喘出現咳喘，應高度懷疑是否有，應高度懷疑是否

28、有GREGRE。7 7社會和心理因素社會和心理因素 情緒因素可以引起哮喘發作，而哮喘本身亦會情緒因素可以引起哮喘發作，而哮喘本身亦會引起消極情緒反應，不良的心理因素是導致哮喘引起消極情緒反應，不良的心理因素是導致哮喘發病及影響療效的重要因素。哮喘患者可產生一發病及影響療效的重要因素。哮喘患者可產生一系列緊張、焦慮、悲觀及抑郁等消極情緒，應激系列緊張、焦慮、悲觀及抑郁等消極情緒，應激和抑郁可直接影響難治性哮喘患者氣道炎癥和病和抑郁可直接影響難治性哮喘患者氣道炎癥和病情活動水平。情活動水平。8 8煙霧暴露煙霧暴露 吸煙不僅是哮喘的觸發因素，也是難治性哮喘的重要吸煙不僅是哮喘的觸發因素，也是難治性哮

29、喘的重要原因。吸煙和被動吸煙哮喘患者比不吸煙哮喘患者癥狀更原因。吸煙和被動吸煙哮喘患者比不吸煙哮喘患者癥狀更重、發作次數更多、肺功能減退更快，吸煙也是導致患者重、發作次數更多、肺功能減退更快，吸煙也是導致患者對治療產生抵抗的原因，例如吸煙使哮喘患者對吸入或口對治療產生抵抗的原因，例如吸煙使哮喘患者對吸入或口服激素治療出現抵抗或反應降低，影響茶堿類藥物的代謝，服激素治療出現抵抗或反應降低，影響茶堿類藥物的代謝，導致其半衰期較不吸煙者縮短導致其半衰期較不吸煙者縮短5050左右。被動吸煙妊娠婦左右。被動吸煙妊娠婦女的新生兒不但體重較低并且哮喘患病率明顯增高，新生女的新生兒不但體重較低并且哮喘患病率明

30、顯增高，新生兒病死率與累計煙草消費量有明顯的相關性。約兒病死率與累計煙草消費量有明顯的相關性。約3535急診急診就診的哮喘急性發作患者有吸煙史。就診的哮喘急性發作患者有吸煙史。9 9肥胖肥胖 成人超重和肥胖使哮喘發病的危險性增加，成人超重和肥胖使哮喘發病的危險性增加，OROR值為值為1.5l1.5l。肥胖導致成人和兒童哮喘患者生命質。肥胖導致成人和兒童哮喘患者生命質量下降。體重指數增加導致哮喘相關誤學天數、量下降。體重指數增加導致哮喘相關誤學天數、住院時間、急診就診次數和活動受限增加。難治住院時間、急診就診次數和活動受限增加。難治性哮喘患者病情嚴重程度隨體重指數的增加而增性哮喘患者病情嚴重程度

31、隨體重指數的增加而增加，其中加，其中7070難治性哮喘患者超重或肥胖。難治性哮喘患者超重或肥胖。機制機制1 1、上調氣道炎癥：肥胖是以炎性細胞因子、急性炎、上調氣道炎癥：肥胖是以炎性細胞因子、急性炎癥蛋白癥蛋白 瘦素、瘦素、ILIL一一6 6、腫瘤壞死因子、腫瘤壞死因子- (TNF-)- (TNF-)、C C反應蛋白反應蛋白(CRP)(CRP)等增加為特征的低度全身性炎癥。等增加為特征的低度全身性炎癥。2 2、氣道高反應性：肥胖者出現睡眠呼吸障礙和胃食、氣道高反應性：肥胖者出現睡眠呼吸障礙和胃食管反流者多于非肥胖者。管反流者多于非肥胖者。 3 3、機械因素：由于肥胖者過多的脂肪在膈肌、胸、機械

32、因素：由于肥胖者過多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔內沉積，改變了氣道力學，使肺和胸廓壁和腹腔內沉積，改變了氣道力學，使肺和胸廓順應性下降、膈肌位置上移，導致功能殘氣量、順應性下降、膈肌位置上移，導致功能殘氣量、FEV1FEV1、FVCFVC的下降，引起淺快呼吸，通氣驅動功能的下降，引起淺快呼吸，通氣驅動功能受損。受損。機制機制診斷和臨床評估診斷和臨床評估1 1診斷標準診斷標準 參照參照ATSATS、ERSERS和和GINAGINA對難治性哮喘的定義，對難治性哮喘的定義，結合臨床實際的可操作性，本共識提出以下診結合臨床實際的可操作性，本共識提出以下診斷標準：斷標準：1 1、符合我國哮喘防治指南中哮喘的

33、診斷標準；、符合我國哮喘防治指南中哮喘的診斷標準；2 2、排除患者治療依從性不良，并排除誘發加重或、排除患者治療依從性不良，并排除誘發加重或使哮喘難以控制的因素；使哮喘難以控制的因素；3 3、按照我國哮喘防治指南，采用第、按照我國哮喘防治指南，采用第4 4級級治療方案，即兩種或兩種以上控制性治療方案，即兩種或兩種以上控制性藥物規范治療和管理藥物規范治療和管理6 6個月以上，尚不個月以上，尚不能達到理想控制。符合以上能達到理想控制。符合以上3 3條標準的條標準的患者，可診斷為難治性哮喘。患者，可診斷為難治性哮喘。2 2鑒別診斷鑒別診斷 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD) 支

34、氣管擴張癥支氣管擴張癥 慢性心功能不全慢性心功能不全 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 囊性纖維化囊性纖維化 聲帶功能障礙聲帶功能障礙 11抗胰蛋白酶缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥 復發性多軟骨炎復發性多軟骨炎 氣管異物和腫瘤氣管異物和腫瘤OSAHSOSAHS3 3臨床評估程序臨床評估程序判斷是否存在判斷是否存在可逆性氣流受限可逆性氣流受限及其嚴重程度；及其嚴重程度；判斷判斷藥物治療藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技是否充分，用藥的依從性和吸入技術的掌握情況；術的掌握情況；判斷是否存在未去除的誘發哮喘加重的判斷是否存在未去除的誘發哮喘加重的危險因素危險因素；與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病與具有咳嗽

35、、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別鑒別診斷；診斷；進行相關檢查，判斷是否存在與哮喘相關或使哮進行相關檢查，判斷是否存在與哮喘相關或使哮喘加重的喘加重的合并疾病合并疾病；反復反復評估評估患者的控制水平和對治療的反應。患者的控制水平和對治療的反應。處處 理理( (一一) )患者教育與管理患者教育與管理 提高治療依從性提高治療依從性：教育的目的是提高患者對個體：教育的目的是提高患者對個體化治療方案的認可程度，提高其依從性。化治療方案的認可程度，提高其依從性。掌握各種吸入裝置的使用方法掌握各種吸入裝置的使用方法。準確評估和監測哮喘病情準確評估和監測哮喘病情：常用的評估工具有哮：常用的評估工具有哮喘控制測試喘控制測試(asthma control test(asthma control test，ACT)ACT)、簡易、簡易峰流速儀監測峰流速儀監測(PEF)(PEF)和記錄哮喘日記。和記錄哮喘日記。( (二二) )避免環境刺激避免環境刺激1 1有效避免變應原：有效避免變應原：塵螨塵螨帶毛動物帶毛動物蟑螂蟑螂室外花粉和霉菌室外花粉和霉菌室內霉菌室內霉菌職業性致敏原職業性致敏原2.2.減少或避免空氣中有害刺激因子減少或避免空氣中有害刺激因子; ;3.3.戒煙戒煙. .( (三三) )