1、 第三、 四節 燒傷、咬傷病人的護理燒傷是由熱力燒傷是由熱力( (火焰、熱水、蒸汽及高火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學物溫金屬）、電流、放射線以及某些化學物質作用于人體所引起的局部或全身損害質作用于人體所引起的局部或全身損害通常燒傷多指單純因熱力，如火焰、通常燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷織損傷病理改變的病理改變的決定因素決定因素熱源溫度熱源溫度受熱時間受熱時間病人機體條件病人機體條件燒傷分期燒傷分期急性體液滲出期急性體液滲出期（休克期）：（休克期）：熱使毛細血管擴張，血漿外滲，血容量銳減，從而熱使毛

2、細血管擴張，血漿外滲，血容量銳減，從而發生低血容量性休克。休克是燒傷發生低血容量性休克。休克是燒傷48小時內引起患小時內引起患者死亡最主要原因。滲出自傷后者死亡最主要原因。滲出自傷后23小時開始，至小時開始，至68小時最快，小時最快，3648小時達到高峰，小時達到高峰，48小時后趨小時后趨于穩定并開始回吸收。于穩定并開始回吸收。燒傷分期燒傷分期感染期感染期 一般為傷后一般為傷后3-7天由滲出轉化為吸收，細菌繁殖產生天由滲出轉化為吸收，細菌繁殖產生的毒素和壞死組織的吸收引起中毒癥狀（重吸收）的毒素和壞死組織的吸收引起中毒癥狀（重吸收）修復期修復期0 燒傷及淺燒傷及淺 0燒傷能自行恢復不留瘢痕，深

3、燒傷能自行恢復不留瘢痕，深 0燒燒傷無感染時傷無感染時3-4周可自愈，有瘢痕。周可自愈，有瘢痕。 0燒傷靠植皮修燒傷靠植皮修復復燒傷燒傷嚴重嚴重程度程度燒傷面積燒傷面積燒傷深度燒傷深度燒傷面積燒傷面積的估計的估計中國新九分法中國新九分法手手 掌掌 法法注意：注意： 0 0 燒傷不計算面積燒傷不計算面積中國新九分法口訣：口訣：3 3、3 3、3 3，5 5、6 6、7 7，1313、1313，會陰，會陰1 1，5 5、7 7、1313、2121（1）成人的估算：將中國成人體表）成人的估算：將中國成人體表面積分為面積分為11個九等份，加會陰個九等份，加會陰1為為100%傷員本人五指并攏的手掌面積約

4、為體表傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表 總面積的總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為五指自然分開的手掌面積約為1.25%手掌法手掌法燒傷深度的判斷燒傷深度的判斷三度四分法三度四分法0 0 燒燒傷傷淺淺0 0燒燒傷傷深深0 0燒燒傷傷0 0燒燒傷傷 燒傷嚴重程度的分類燒傷嚴重程度的分類輕度燒傷輕度燒傷：中度燒傷中度燒傷：重度燒傷：重度燒傷：特重度燒傷：特重度燒傷：吸入性損傷吸入性損傷輕度燒傷部位輕度燒傷部位在咽喉以上在咽喉以上中度燒傷部位中度燒傷部位在支氣管以上在支氣管以上重度燒傷部位重度燒傷部位在細支氣管在細支氣管 吸入濃煙、火焰、蒸汽、有毒氣體所致。吸入濃煙、火焰、蒸汽、有毒氣體所致。

5、 可有嗆咳聲嘶呼吸困難易發生肺部感染可有嗆咳聲嘶呼吸困難易發生肺部感染化驗檢查化驗檢查血常規、尿常規血常規、尿常規腎功能腎功能影象學影象學檢查檢查X X線線l小面積淺表燒傷按外科原則處理小面積淺表燒傷按外科原則處理 清創、保護創面、預防感染清創、保護創面、預防感染l大面積深度燒傷的處理原則大面積深度燒傷的處理原則 輸液防休克；保持呼吸道通暢，盡早切除燒輸液防休克；保持呼吸道通暢，盡早切除燒傷組織（傷組織（72h），進行植皮；控制感染），進行植皮；控制感染;防治多防治多系統器官功能衰竭；重視系統器官功能衰竭；重視功能功能的恢復。的恢復。l健康史健康史l身體狀況身體狀況l心理心理-社會狀況社會狀況

6、l 有感染的危險有感染的危險 與燒傷時皮膚、組織受損、創與燒傷時皮膚、組織受損、創 面污染、免疫力下降有關面污染、免疫力下降有關l 組織灌注改變組織灌注改變 與大量體液丟失、循環血容量與大量體液丟失、循環血容量 不足有關不足有關l 疼疼 痛痛 與組織損傷、感染、創面處理有關與組織損傷、感染、創面處理有關l 營養失調營養失調 與滲出多能量消耗增加攝入障礙有關與滲出多能量消耗增加攝入障礙有關（低于機體需要量）量消耗增加、攝入障礙有關（低于機體需要量）量消耗增加、攝入障礙有關l 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與創面燒傷，失去皮膚屏障功能有關與創面燒傷，失去皮膚屏障功能有關l自我形象紊亂自我形象紊亂

7、與燒傷后毀容、肢殘與燒傷后毀容、肢殘 及肢體功能改變有關及肢體功能改變有關l潛在并發癥潛在并發癥根據護理診斷制定護理目標根據護理診斷制定護理目標迅速脫離熱源迅速脫離熱源搶救生命搶救生命預防休克預防休克保護創面和保溫保護創面和保溫盡快轉送盡快轉送o o、o o燒傷的補液量燒傷的補液量第第1 1個個2424小時內小時內第二個第二個2424小時晶小時晶膠體溶液為第膠體溶液為第每每1%1%面積、每面積、每公斤體重補液公斤體重補液量（以晶體液量（以晶體液和膠體液補給）和膠體液補給）成人成人兒童兒童嬰兒嬰兒1 1個個2424小時的小時的1/21/21.5ml1.5ml1.8ml1.8ml2.0ml2.0m

8、l晶晶 ：膠體液：膠體液中、重度中、重度 1 1：0.50.5同左同左特重度特重度 1 1：1 1基礎需要量基礎需要量（5%5%葡萄糖）葡萄糖）2000ml2000ml606080ml/kg80ml/kg100ml/100ml/kgkg同左同左晶晶體體液液首首選選平平衡衡鹽鹽溶溶液液膠膠體體液液首首選選血血漿漿, ,嚴嚴重重度度燒燒傷傷用用全全血血嚴嚴格格遵遵循循補補液液原原則則“先先晶晶后后膠膠，先先鹽鹽后后糖糖，先先快快后后慢慢”第第一一個個2 24 4小小時時補補液液量量的的1 1/ /2 2應應在在前前8 8小小時時內內輸輸入入人人體體, ,后后1 16 6小小時時輸輸入入其其余余1

9、1/ /2 2量量注注意意點點對于燒傷后的患者，監測每小時尿量仍是對于燒傷后的患者，監測每小時尿量仍是評估燒傷休克是否糾正的重要指征之一，評估燒傷休克是否糾正的重要指征之一，一般嬰兒應維持在一般嬰兒應維持在1010毫升，小兒毫升，小兒2020毫升，毫升，成人成人3030毫升以上；老年人或有心血管疾病、毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員，每小時吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員，每小時尿量應維持在尿量應維持在2020毫升左右；血紅蛋白尿患毫升左右；血紅蛋白尿患者，每小時尿量應維持在者，每小時尿量應維持在5050毫升。毫升。其他指標其他指標 脈搏脈搏 血壓血壓 中心靜脈壓中心靜

10、脈壓張先生張先生,24,24歲歲, ,體重體重80kg.80kg.因被火焰燒傷因被火焰燒傷2 2小時急診入小時急診入院。體格檢查：脈搏院。體格檢查：脈搏114114次次/ /分，血壓分，血壓106/86mmHg106/86mmHg，神志清楚，煩躁，痛苦表情。面部、雙上臂、前胸、神志清楚，煩躁，痛苦表情。面部、雙上臂、前胸、腹部、雙小腿布滿大小不等的水泡，右（大腿）有腹部、雙小腿布滿大小不等的水泡，右（大腿）有散在大小不等的水泡，范圍共約散在大小不等的水泡，范圍共約3 3個手掌面積，局部個手掌面積，局部劇痛，水泡破損處的基底部潮濕均勻發紅，水腫明劇痛，水泡破損處的基底部潮濕均勻發紅，水腫明顯。頸

11、部輕度紅腫，未起水泡，表面干燥。雙手及顯。頸部輕度紅腫，未起水泡，表面干燥。雙手及前臂呈焦黃色皮革樣，感覺消失。問：前臂呈焦黃色皮革樣，感覺消失。問：1.1.燒傷深度及面積是多少？燒傷深度及面積是多少？2.2.休克期第一個休克期第一個2424小時的補液總量，晶體液、膠體小時的補液總量，晶體液、膠體液及水分各為多少，液體如何分配？液及水分各為多少，液體如何分配？度燒傷面積為度燒傷面積為3%3%淺淺度燒傷面積為度燒傷面積為39%39%度燒傷面積為度燒傷面積為11%11%度燒傷總面積為度燒傷總面積為50%50%第一個第一個8 8小時小時第二個第二個8 8小時小時第三個第三個8 8小時小時晶體液晶體液

12、1500ml1500ml750ml750ml750ml750ml膠體液膠體液1500ml1500ml750ml750ml750ml750ml5%5%葡萄糖葡萄糖液液700ml700ml700ml700ml600ml600ml總計總計3700ml3700ml2200ml2200ml2100ml2100ml創面初期處理：又稱燒傷清創術創面初期處理：又稱燒傷清創術度及淺度及淺度燒傷立即冷敷不需特度燒傷立即冷敷不需特殊處理。深殊處理。深度及度及度盡早植皮度盡早植皮有休克病人暫有休克病人暫不清創，先糾不清創，先糾正休克再清創正休克再清創創面包扎或暴露創面包扎或暴露適應癥：肢體的淺適應癥：肢體的淺度燒傷、

13、軀干的小度燒傷、軀干的小面積燒傷面積燒傷方法和注意事項：內層藥液紗布一層，方法和注意事項：內層藥液紗布一層，外層外層2 23cm3cm厚敷料，露出肢端、均勻加厚敷料，露出肢端、均勻加壓，保持功能位經常檢查，及時處理壓，保持功能位經常檢查，及時處理優點：減輕創面疼痛防止創面加深，預優點：減輕創面疼痛防止創面加深，預防感染，護理方便，對病室要求低。防感染，護理方便，對病室要求低。缺點缺點: : 不易干燥，易細菌繁殖，換藥疼。不易干燥，易細菌繁殖，換藥疼。適應癥：大面積、頭面部、會適應癥：大面積、頭面部、會陰部及陰部及度創面保痂度創面保痂方法和注意事項：將病人置于干方法和注意事項：將病人置于干凈、空

14、氣消毒的病房（室溫凈、空氣消毒的病房（室溫28283232，濕度，濕度70%70%左右），所用物品左右），所用物品均需消毒，外涂藥物，及時清除分均需消毒，外涂藥物，及時清除分泌物，創面不受壓或減少受壓，定泌物，創面不受壓或減少受壓，定時翻身，注意觀察創面、體溫。必時翻身，注意觀察創面、體溫。必要時使用翻身床。要時使用翻身床。及時清除膿液及壞死組織，并做及時清除膿液及壞死組織，并做細菌培養及藥敏試驗細菌培養及藥敏試驗一般選用濕敷、半暴露、局一般選用濕敷、半暴露、局部浸泡或全身浸浴等方法部浸泡或全身浸浴等方法吸入性損傷吸入性損傷 注意呼吸注意呼吸頭頸部燒傷頭頸部燒傷 注意有無呼吸道損傷并做好五官護

15、理注意有無呼吸道損傷并做好五官護理 會陰部燒傷會陰部燒傷 暴露創面，避免大小便污暴露創面，避免大小便污 染染1.一般護理一般護理 2.密切觀察病情變化密切觀察病情變化3.合理應用抗生素合理應用抗生素 防止防止二重感染二重感染4.加強營養、糾正水、電解質紊亂、維護加強營養、糾正水、電解質紊亂、維護 器官功能器官功能5.做好隔離工作做好隔離工作毒蛇毒蛇神經毒神經毒: :金環蛇、銀環蛇海蛇金環蛇、銀環蛇海蛇血液毒：竹葉青、五步蛇血液毒：竹葉青、五步蛇混合毒：蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇混合毒：蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇 第四節第四節 咬傷病人的護理咬傷病人的護理毒蛇頭部多呈三角形，色彩斑紋頭部多呈三角形，色彩

16、斑紋鮮明；被咬傷處皮膚可留下鮮明；被咬傷處皮膚可留下一對大而深的牙痕，有時有一對大而深的牙痕，有時有3 3個或個或4 4個牙痕個牙痕無毒蛇頭部呈橢圓形，色彩斑頭部呈橢圓形，色彩斑紋一般不鮮明，無毒牙；紋一般不鮮明，無毒牙；牙痕小，呈鋸齒狀牙痕小，呈鋸齒狀毒蛇牙痕毒蛇牙痕無毒蛇牙痕無毒蛇牙痕不同蛇毒不同蛇毒的中毒癥狀的中毒癥狀神經毒：神經毒：又稱又稱“風毒風毒”，主要，主要引起呼吸麻痹和肌肉癱瘓。局引起呼吸麻痹和肌肉癱瘓。局部癥狀較輕，全身癥狀出現較部癥狀較輕，全身癥狀出現較早。見于金環蛇、銀環蛇。早。見于金環蛇、銀環蛇。血液毒：血液毒：又稱又稱“火毒火毒”，有強，有強烈的溶組織、溶血或抗凝作用

17、，烈的溶組織、溶血或抗凝作用，可引起心衰。引起的局部癥狀可引起心衰。引起的局部癥狀出現較早、重，全身癥狀出現出現較早、重，全身癥狀出現較慢。見于竹葉青、五步蛇。較慢。見于竹葉青、五步蛇。混合毒：混合毒：又稱又稱“風火毒風火毒” ，局部癥狀，局部癥狀明顯，全身癥狀發展也較快。見于蝮明顯，全身癥狀發展也較快。見于蝮蛇（蛇（血液毒血液毒）眼鏡蛇（）眼鏡蛇（神經毒神經毒）局部創面局部創面： 無毒蛇咬傷時，皮膚留下無毒蛇咬傷時，皮膚留下 細小齒細小齒痕，局部燒痛，可起水皰，無全身反應。痕，局部燒痛，可起水皰，無全身反應。 毒蛇咬傷留下一對較深齒痕，從倆毒蛇咬傷留下一對較深齒痕，從倆齒痕間的距離上可推斷蛇

18、的大小。咬傷齒痕間的距離上可推斷蛇的大小。咬傷后局部傷處疼痛，腫脹蔓延迅速，淋巴后局部傷處疼痛，腫脹蔓延迅速，淋巴結腫大，皮膚出現血泡，瘀斑，甚至局結腫大，皮膚出現血泡，瘀斑，甚至局部組織壞死。部組織壞死。全身反應全身反應： 1.1.全身中毒癥狀。全身中毒癥狀。相繼出現程度不等的相繼出現程度不等的全身中毒癥狀。全身虛弱，口周感覺異全身中毒癥狀。全身虛弱，口周感覺異常，肌震顫，發熱，惡寒，煩躁不安，常，肌震顫，發熱，惡寒，煩躁不安，頭暈目眩，語言不清，惡心嘔吐，嘔吐頭暈目眩，語言不清，惡心嘔吐，嘔吐困難，肢體軟癱，腱反射消失，呼吸抑困難，肢體軟癱，腱反射消失，呼吸抑制，最終導致循環呼吸衰竭。制，

19、最終導致循環呼吸衰竭。 2.2.部分病人傷后可引廣泛的毛細血管滲部分病人傷后可引廣泛的毛細血管滲漏引起的肺水腫，低血壓，心律失常皮漏引起的肺水腫，低血壓，心律失常皮膚粘膜及傷口出血，血尿，尿少，出現膚粘膜及傷口出血，血尿，尿少，出現腎功能不全以及多器官衰竭。腎功能不全以及多器官衰竭。五步蛇咬傷局部腫脹，水泡，血泡。五步蛇咬傷局部腫脹，水泡，血泡。蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹。蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹。蝰蛇咬傷肢體瘀斑，全身蝰蛇咬傷肢體瘀斑，全身DIC3、混合毒蛇咬傷者、混合毒蛇咬傷者，局部癥狀明顯，咬傷局部癥狀明顯，咬傷后即感疼痛，逐漸加后即感疼痛，逐漸加重，有麻木感，傷口重，有麻木感，傷口周

20、圍皮膚迅速紅腫。周圍皮膚迅速紅腫。可擴展到整個肢體，可擴展到整個肢體，常有水皰；嚴重者，常有水皰；嚴重者，傷口迅速變黑壞死，傷口迅速變黑壞死，形成潰瘍，所導向淋形成潰瘍，所導向淋巴結腫大和觸痛。巴結腫大和觸痛。眼鏡蛇咬傷患處潰瘍：眼鏡蛇咬傷患處潰瘍：急救處理急救處理 （1 1）縛扎）縛扎 立即執行急救措施，以減少蛇毒吸立即執行急救措施，以減少蛇毒吸（2 2）沖洗，用大量清水，肥皂水沖洗傷口及周圍）沖洗，用大量清水，肥皂水沖洗傷口及周圍 皮膚，以破壞蛇毒，皮膚，以破壞蛇毒，（3 3）排毒反復沖洗傷口，緩慢擠壓傷肢，以促使）排毒反復沖洗傷口，緩慢擠壓傷肢，以促使 毒液從傷口流出毒液從傷口流出傷口處理傷口處理 （1