1、精品文檔XXX 醫院創建三級綜合醫院實施方案醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、服務水平、 技術水平的綜合標志， 是醫院綜合競爭力的體現。 創建三級綜合 醫院是一個系統工程，是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾 健康和經濟社會發展，推動地區醫療衛生事業發展的需要。因此，為適應時代發展要求，推動醫院可持續發展，提升醫院核心競爭 力，全面提高區域醫療服務保障能力，促進社會效益和經濟效益 不斷提高，現正式啟動三級綜合醫院創建工程。為了確保創建工 作有序、有力、有效推進，結合醫院具體實際，制定創建三級醫 院工程實施方案。一、指導思想以創建三級綜合醫院為動力， 不斷提高管理水平和管理效能 以質量建

2、設為核心，抓好質量安全管理，落實患者安全十大目標 為重點，提高質量管理效果，確保醫療安全，不斷加強內涵建設， 全面提高醫院管理水平、醫療技術水平和服務質量，通過創建與 達標活動，促進醫院跨越式發展。二、目標任務1 1、 用三年時間，使我院通過衛生廳三級綜合醫院的評審。2 2、 通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、 規范化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進。進 一步完善醫院科學管理的長效機制，統籌協調推進學科建設，建 立一支醫德醫風好，技術精湛，服務優良的醫護隊伍和人才梯隊，醫院整體實力和技術水平達到同級醫院水平，促進醫院全面、協 調、可持續發展，為廣大人民群眾的健康提

3、供“質優、安全、便 捷、價廉”的服務。三、工作內容精品文檔三級綜合醫院評審標準內容多、范圍廣，涉及醫院工作的方 方面面，既要突出重點、又要統籌兼顧。根據評審標準，結合醫 院實際，重點抓好以下幾方面工作：1 1、完善各類規章制度。在以往開展醫院管理年、“質量萬里 行”和三級醫院創建活動基礎上，根據衛生部有關文件和新的三 級綜合醫院評審標準和要求，相關職能部門依據醫院實際情況建 章理制，補充完善各類規章制度內容，并匯編成冊。2 2、明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任（護士長） 、醫療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明 確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實

4、工作責任制和目標責任制。3 3、狠抓醫療質量和醫療安全持續改進。醫療質量和醫療安全 是評審的核心，持續改進是評審重點。重點要做到嚴格執行人員 資質、新技術的開展等準入管理制度，做到依法行醫；認真執行 臨床路徑，規范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種 質量控制工作；加強各崗位的質量管理，落實醫療質量和醫療安 全的有關規定、質量標準及醫療、護理規范，確保醫療質量和醫 療安全。4 4、加強病歷質量管理。各臨床科室要強化病歷質量意識，集 中精力抓好病歷質量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡 病歷，在出科前科主任要親自把關審核。按照病歷書寫規范要求 開展全員培訓，要求每個醫師熟練掌握病歷書寫

5、規范。完善和提 高電子病歷系統，必須達到 4 4 級以上水準。5 5、抓好重點科室建設和人隊伍建設。重點?？坪鸵话銓？埔?按照評審標準開展工作，充分利用院內院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內使我院的技術水平、科研能力再上一個新的臺階，完成 一個省級重點專科的申報，以增強醫院發展后勁。6 6、重視科研教學管理。鼓勵醫務人員申報科研課題，爭取在精品文檔更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。抓好繼 續醫學教育和教學管理工作，開展業務學習和“三基”全員培訓， 尤其要做好住院醫師規范化培訓工作。7 7、抓好行風建設和服務質量。不斷優化服務流

6、程，積極實施各種便民措施，改善服務態度，加強醫患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續做好職業道德教育工作，制定有效的措施和辦法 治理不正之風。8 8、加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業務和效益統計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任 務指標。信息科做到各項統計指標上報及時準確無誤，并具有可 追溯性。9 9、做好臺賬等資料的準備工作。評審內容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據正確、符合邏輯，決不允 許弄虛作假。四、組織保證（一）成立創建三級醫院領導小組組 長： XXXX副組長： XXXX 領導小組下設辦

7、公室，負責三級醫院創建的日常工作。主 任： XXXX副主任： XXXX成 員： XXXX（二）成立檢查督導組 為進一步促進創建工作落到實處， 加強對創建工作進行適時、 有效的檢查、監督，按照“誰分管，誰負責”的原則，具體分工 如下：（一）質控組（對創建工作質量進行檢查）組 長： XXXX成 員： XXXX精品文檔（二）醫療組組 長： XXXX成 員： XXXX（三）醫技組組 長： XXXX成 員： XXXX（四）護理、院感組組 長： XXXX成 員： XXXX（五）行政后勤組組 長： XXXX成 員： XXXX五、實施步驟創建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評 四個階段。（一）學

8、習動員階段（X X 年 X X 月 X X 日一 X X 月 X X 日）1 1、召開動員大會使全院職工進一步明確創建三級醫院的目標 和意義。并制定創建三級醫院活動實施方案，下發各科室。按活 動方案要求各部門（科室）簽定責任狀，層層落實責任。2 2、邀請蘇北人民醫院的評審專家對全院科主任、護士長、醫 師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓。著重講解評審標 準的內容和評審要求，使各科室各專業明確評審內容的實質和內 涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。3 3、三月份為全院標準學習月，創建辦制定完整的學習培訓計 劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及專業的評 審內容和評審

9、方式，并對臨床、醫技科室的主任、護士長進行培 訓、指導，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己 相關的評審內容。精品文檔4 4、各部門、各科室應緊密聯系工作實際，組織相關人員學習 評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。通過學習 形成資料目錄，規范資料內容，進行自評，對各條標準制定詳細 的創建計劃及方案。5 5、創建辦公室應利用各種形式深入宣傳，營造創建氛圍，在 全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良 好氛圍。并對標準學習的效果進行評價，同時開展管理工具使用 的培訓。（二）落實整改階段（X X 年 X X 月 X X 日一 X X 年 X X 月 X X 日）

10、 等級醫院評審是提高醫院管理效能，持續改進醫療質量和醫 療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。此階段主 要任務是逐項逐條落實三級綜合醫院評審標準， 查找工作中缺陷， 制定措施認真整改，全面完成各項創建指標。1 1、對照標準，查找不足（ 1 1 ）統籌協調推進學科建設。對照三級醫院必備技術項目， 各專業各學科對自身實際情況進行評估，找出優勢和不足，在此 基礎上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學的建 設計劃。（2 2）按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科 室技術標準；醫技科室技術標準；行政后勤管理標準；分解評價 標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及

11、資料 條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改 計劃。年內完成兩批次內審員的部級培訓，涵蓋所有院領導、職 能部門負責人、部分臨床科主任及護士長。（ 3 3 ）院辦、醫務部、護理部、財務部、工程部、院感部、科 教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫院評審標 準要求對現有的規章制度、各種預案等再進行一次全面梳理，及 時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發各科室。（4 4）各科室要對照三級綜合醫院評審標準，逐項逐條分析、 查找存在的問題。（5 5）根據評審標準要求 , , 各臨床醫技等科室要成立以科主任、 護士精品文檔長與具備較高資質的人員組成創建小組，人員3 35 5 人為

12、宜，明確一名創建專干（聯絡員）?？剖覄摻ㄐ〗M要以核心制度、崗 位職責、操作規范和質量安全指標，持續改進醫療質量和醫療安 全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫療事故和嚴重醫療差錯 的發生。（6 6）各科室創建小組，同時負責本科室的創建達標工作。對 照標準制定出本科室創建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分 析找出本科室、本專業差距，制定切實可行的創建和整改措施， 并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施?？剖?通過努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫院解 決的問題和項目， 要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議， 上報創建辦公室。（7 7）強化培訓，提高醫護人員素質。醫務科

13、、護理部、科教 部認真落實“三基”“三嚴”培訓、?？漆t師培訓及低年資護士 規范化培訓工作。按照評審標準落實醫師、護理人員培訓項目， 保證人人達標。（8 8）創建三級醫院領導小組下設五個檢查督導組要定期深入 科室進行督導。2 2、制定整改措施（1 1）各科室根據查找存在的問題，制定切實可行整改措施， 保證本部門按時達標。整改措施上報創建辦公室。（2 2）醫務部按照衛生部、衛生廳的要求及時下發各類衛生管 理法律法規，診療護理規范和常規，各科室對部頒規范和指南要 進行細化、補充，并組織學習和培訓。（3 3）醫務部、護理部按照評審標準合理設置醫院科室，逐步 配足配齊醫護人員。（4 4）開展優質服務和誠

14、信服務。相關職能科室要結合醫院實 際制定更加細化的服務措施，規范醫療護理行為，改進服務作風。（5 5）加強財務管理，認真落實三級綜合醫院評審標準中財務 管理和信精品文檔息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步 細化服務流程，優化服務意識，著力為患者和工作人員營造良好 的就醫和工作環境。繼續提高信息化管理水平，準確繼續各類數 據的統計和上報。（6 6）加強細節管理，全面提高各項工作質量。全院各科室要 大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準， 以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節做起， 做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間內力爭本科室的創建 工作全面達標。

15、（三） 完善提高階段（X X 年 X X 月 X X 日一 X X 年 X X 月 X X 日）主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面 細化落實各項評審標準。1 1、各部門按創建工作的實施情況，要有計劃的多次、反復組 織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每項必得。 每次自查后要形成書面報告報創建辦公室。2 2、 根據各部門（科室）自查情況，創建三級醫院領導小組模 擬正式的評審方式，開展內審工作，對各科室達標工作進行全面 的檢查，根據檢查情況評出達標、不達標項。對于存在不達標項 的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工 具使用的展示及評比。3 3、 三級醫

16、院必備技術項目病歷的準備貫穿于整個階段，重點 抓項目推進，限期達標。3 3、 邀請三甲醫院評審專家組對醫院的各項創建工作進行評 估，及時發現創建過程中存在的問題和差距，限時整改。4 4、 創建辦公室按要求填寫醫院評審申請書，報創建三級醫院 領導小組審閱，向江蘇省衛生廳評審委員會遞交評審申請書及相 關材料。（四） 迎評沖刺階段（X X 年 X X 月 X X 日一 X X 年 X X 月 X X 日） 主要任務是鞏固創建成果，迎接評審。1 1、 各督導組按照評審標準對全院的創建工作進行再次內審， 及時發精品文檔現問題，及時處理。2 2、 各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。3 3、各職能科室

17、要特別注重現場考核， 關注細節， 再查找缺陷， 使各項工作做得更扎實、有效。4 4、重點突出應知應會內容的培訓， 必須做到人人過關無盲區5 5、 邀請三甲醫院評審專家對創建工作進行模擬評審， 并申報 省廳預審。六、活動要求 創建三級醫院是一項系統工程，內容多、任務重、難度大、 覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩步推進。1 1、要建立齊抓共管機制，醫院主要領導負總責，分管領導按 分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團要充分發揮宣傳、發動和模范帶頭 作用。2 2、創建辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任 科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。3 3、認真抓好落實和督導，加大執行力度，促進上下聯動，防 止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、 責任科室和責任人。4 4、科主任是創建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創建 工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導 組和創建小組辦公室要定期督導各科室創建工作，定期召開創建 工作分析會，向創建三級醫院領導小組匯報工作進程。5 5、根據醫院評審以評促建，評建