1、 護理文書書寫質量評分標準檢查時間： 檢查人員； 項目分值評審內容評審方法及扣分標準扣分原因科室 病歷號科室 病歷號科室 病歷號科室 病歷號體 溫 單301、除體溫、脈搏用紅藍鉛筆繪制外，其他一律用黑色中性筆填寫，楣欄填寫齊全，無漏項；住院、手術或分娩天數每天填寫1天。查現癥或歸檔病歷5份體溫單一處不符合要求扣1分，計量錯誤一次扣2.5分護士長審核簽字者加倍扣分；涂改、粘、刮一處不得分。2、在40-42間相應欄內用黑色中性筆填縱向寫入院、出院、死亡、轉科、手術分娩時間。記錄入院、死亡時間應當具體到分鐘，一字一格，杠兩格。3、繪制要求：分別用紅、藍鉛筆繪制T、P，“”、“×”及聯線大小

2、、粗細均勻。新入院、術后病人每天4次連續3天；體溫37.5ºC，每天4次體溫正常連續3天后改每天一次；危重病人每天4次至醫囑停止；體溫39 ºC，或35ºC，每天4小時測量1次，體溫恢復正常連續3天后改每天測量1次，物理降溫，脈搏短拙按要求繪制。4、呼吸欄內用黑色中性筆填寫呼吸次數，相鄰二次上下交錯填寫。使用呼吸機在相應欄內填寫自主呼吸次數。5、血壓、體重、大便次數、入量、出量、尿量按規定用黑色中性筆填寫，入院當天有血壓、體重，以后醫囑每日1-2次觀察血壓者，可直接填寫在相應欄內，每日超過二次者，在血壓觀察記錄單上記錄，不需轉抄填寫，病情或醫囑需記出入量或尿量者，

3、由夜班護士總結并填寫在前一日相應欄內，計量標準無誤。6、5歲以下小兒無特殊情況只測量體溫。7歲以下小兒除特殊情況外不需要測血壓。7、在第一次手術14天內行第二次手術者，在手術當天的日期欄內填寫“-0”，在手術后第一天續寫天數1；2；3；第三次手術者以此類推。首次護理評估單201、應在病人入院后4小時內當班完成，各項內容應如實評估填寫，無涂改、漏項；評估單應有一人評估填寫，不得修改或補記。抽查5份近期住院病歷一處不符合要求扣1分，一處涂改不得分2、疾病知識介紹具體，與評估資料及病情相符。3、應用醫學術語，內容準確，字跡清晰。4、兒科/評估單要求病情敘述者姓名及關系由評估護士填寫，敘述者簽名由敘述

4、者本人填寫；其他要求同成人。護 理 記 錄 單301、根據專科特點和病情需要選擇手術科室或非手術科室護理記錄單；楣欄、頁碼填寫齊全、字跡清楚，用醫學術語，不得涂改，按規定修改，簽全名；首次記錄有年、月、日，轉頁轉鐘有日期，每次記錄有時間。 抽查5份在院護理記錄單和留觀護理記錄單。一處不符合要求扣0.2分，護士長未認真審核一處扣2分； 2、根據醫囑、疾病護理常規及病情變化動態記錄；危重病人應根據病情變化隨時記錄，如無特殊變化，至少每班有一次重點觀察記錄；病危者護士長每日應有2次查房記錄, 病重者護士長每日應有1次查房記錄；手術當天每班有觀察記錄，記錄的頻次或停止記錄時間應當根據病情或醫囑決定；有

5、引流管、留置針者每班記錄至拔出。3、記錄內容:特殊治療吸氧、心電監護等、時間用藥與醫囑時間一致；護理措施；觀察內容；記錄24小時出入量者，由夜班護士7:00總結并劃雙線填寫，計量準確無誤，護士長檢查后簽字；兩路輸液、留置針要記錄注射部位、封管時間。 每頁改錯三次上， 每多1次扣1分；符號、數字改錯一處扣5分，涂改、粘、刮不得分。4、轉科病人有專科評估記錄，有相應的健康宣教。5、搶救病人有搶救記錄，補記規范。6、記錄應體現專科特點。7、無護士執業證者書寫的病歷應由上級護士審閱簽名。醫 囑 單101、楣欄填寫完整、字跡清楚、無漏項、無涂改。抽查5份近期住院病歷一處不符合要求扣0.5分一處涂改不得分

6、2、簽名正規，執行時間及時、準確。3、醫囑內容由執業醫師開具，不規范或有疑問醫囑不得盲目執行。4、皮試結果陽性用紅色（+）表示，陰性用黑色（-）表示；一個病人不得同時做二個皮試。5、長期醫囑未執行時，在護理記錄單中記錄原因；臨時醫囑因故未執行時，要報告醫生并在護理記錄單中加以描述；取消醫囑應由醫生用紅筆寫“取消”二字并簽名，護士用紅色筆在相應欄內簽全名、時間。如護士未執行可不加簽。健康教育實施單101入院宣教應在病人入院2小時內實施(特殊病人除外)；出院指導應在出院前12天內實施，內容合理，正確，指導具體。查2名新入院病人及出院病人；查病歷。未完成扣2分，宣教內容與實際不符1處扣1分，未按要求宣教每項扣2分。其他一處不符扣1分2、階段性宣教及時、有效（入院、術前、術后、檢查、出院）。3、宣教形式多樣，每位病人應接受二種以上的宣教方式。4、同一時間宣教內容不可過多。5、評價及時，效果與病人實際掌握情況相符。 注：90分為合格 合格率90%項目分值評審內容評審方法及扣分標準扣分原因病歷號手 術 清 點 記 錄 單1001、用藍黑或碳素墨水填寫，字跡清楚，楣欄齊全，簽全名 抽查10份手術清點記錄單。一處不符扣2分；核