1、肝儲備功能的評估肝切除術二、肝儲備功能的評估竭（溜瞽戶它丄是肝切除手術死亡的主要原因之一。肝衰的發生 常常是由于對不能耐受肝切除的肝臟施行了肝 切除或由于切肝量過大、超過了肝臟的代償能力 所致。正常肝臟具有強大的儲備功能，可以耐受75%的切肝量。但在我國乃至亞洲，肝切除的主要適應證是 肝細胞性肝癌（簡稱肝癌）,而80%左右的肝癌伴 有不同程度的肝硬化。發生硬化的肝臟還有多少儲備功能、 還能耐受多大范圍的肝切 除?這是在施行每例肝癌肝切除術前所要回答的 問題。事實上，人們一直在研究精確的肝儲備功 能檢測方法，希望籍此在術前能夠確定安全的切 肝量。目前臨床上，在肝切除前除了作常規的肝 功能試驗外，

2、越來越多采用新的更加敏感的肝功 能指標來評估肝儲備功能，以指導肝切除手術適 應證和切肝量的掌握。（一）常規肝功能檢查常規肝功能檢查項目包括膽紅素、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比、丙氨酸轉氨酶（ALT）和門 冬氨酸轉氨酶（AST）、蛋白電泳、凝血酶原時間等。膽紅素： 肝臟處理膽紅素的儲備能力較大, 因此，一旦血清膽紅素水平明顯升高，則表明肝 功能受損較重。一般認為膽紅素50 nmol /L,不宜行任何類型肝切除;膽紅素4050 U mol/L,經保肝治療后降至30umol/L以下，而其他肝功 能指標基本正常，可行肝楔形切除、單肝段切除;1=.膽紅素 2030 mol/L ,可行雙肝段切除。需 要指

3、出的是，不可將肝癌伴有黃疽均判為肝功能 失代償而放棄手術治療，部分病例是由于腫瘤壓 迫、膽管癌栓等阻塞膽管而引起的黃疽，臨床上須注意鑒別，此時膽紅素升高以結合型為主， 多 伴有肝內膽管擴張、堿性磷酸酶（ALP）升高，這 類病人需要手術治療，也往往能耐受手術。2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白 40g/L 常表明肝儲備功能良好，肝切除不受限制；白蛋白 在正常值的低限（35g/L），則表示肝儲備功能有 限，肝切除范圍應限制在2個肝段以內； 白蛋白 在3134g/L之間，經保肝、補充白蛋白治療后 能上升至 35g/L 以上，可行單肝段或肝楔形切 除；白蛋白w30g/L ,則表明肝功能已失代償， 不宜作任

4、何類型肝切除。在考察血清白蛋白水平 高低時應結合球蛋白一并考慮，后者是反映肝硬 化是否存在及嚴重程度的指標。血清球蛋白 25g/L ,白/球蛋白比值1.5，一般表示肝臟無硬化，肝切除不受限制；球蛋白30g/L ,白/球 蛋白比值1.5,表示可能有肝硬化存在，肝切除 應限制在半肝以下；球蛋白35g/L , 一般表示有 明顯肝硬化存在，若白/球蛋白比值1.0 ,則可 行單肝段或肝楔形切除，若白/球蛋白比值V1.0 ,則應放棄肝切除。3. ALT 和 AST ALT 和 AST 不是反映肝儲備 功能的指標，但二者升高常表示肝硬化處于進展 期（輕度升高）或肝炎活動期（明顯升高）。術中可 見這類病人的肝

5、臟呈紅色，質硬，組織脆，可無 明顯硬化結節，但不宜行大塊肝切除，否則術后 容易發生急性肝衰。4.血清蛋白電泳：蛋白電泳可將血清蛋白分 為白蛋白和a、卩、丫球蛋白。肝功能試驗中檢 測的球蛋白是a、卩和丫球蛋白的總和，而肝硬 化時球蛋白升高主要是丫球蛋白的升高。因此， 蛋白電泳中丫球蛋白比例的高低更能反映肝硬 化的嚴重程度。如果丫球蛋白V20%表示肝臟 無明顯硬化，肝切除不受限制；丫球蛋白在 20%- 25%之間，表示肝臟存在不同程度的硬化，肝切 除應限制在半肝以內；丫球蛋白28%一般不 宜行肝切除，或在不阻斷入肝血流的情況下行肝 楔形切除、腫瘤摘除；若丫球蛋白30%則禁 忌作任何類型的肝切除。5

6、.凝血酶原時間(prothrombin time,PT):該試驗檢測凝血因子叫、X、H、V和I的活性。 這些凝血因子均由肝臟合成。肝硬化病人PT 多在正常范圍內，只有在肝功能嚴重受損時才出現 PT延長。如果 PT 值較對照值延長 3 秒以上， 經維生素K 補充治療后仍不能糾正，則禁忌行 肝切除。(二) 與肝切除有關的肝功能檢測新方法根據上述常規肝功能檢查雖可對肝儲備功能 作出評估，但這種評估較為粗糙；由于缺乏與肝 切除的量化關系，根據這些肝功能指標確定能否 行肝切除以及切除范圍，往往是建立在經驗的基 礎上。因此，肝切除術前肝儲備功能的評估需要 更精確的肝功能量化指標。1吲哚青綠排泄試驗：吲哚青

7、綠 (in docya ninegree n,ICG)是一種色素，注入體 內后與血清蛋白結合，流經肝臟幾乎只為肝細胞 所攝取，再以原形排入膽汁，隨糞便排出體處，無腸肝循環，也不從腎排泄，幾乎無毒副作用(偶 有過敏反應)。ICG 最早被用來測定肝血流量， 后被用于肝功能檢測，70 年代國外已將 ICG 排 泄試驗列為日常臨床肝功能檢查項目， 國內開展 這一檢查項目也越來越普遍。作為單一方法,ICG 排泄試驗被認為是目前肝切除術前評估肝儲備功能的最有價值的方法。1)ICG15 分種潴留率(ICGRT :受試者禁食一 夜，取 ICG (0.5mg/kg 體重)以注射用水稀釋成 5ml，經一側肘靜脈快

8、速注入，15 分種后經另一 側肘靜脈采血3ml，加入肝素化試管內離心，以 分光光度劑(805nM)測定 ICG 濃度(C15)，并按下 列公式計算 ICGR5：C5(g/ICGR5(L) %)= G(g/ L)上式中 Co 為注射畢時血中 ICG 濃度，設定為 1.0g/LICGR5主要反映肝血流量和肝細胞功能。 ICGR5V10%為正常， 表明肝儲備功能良好， 可行 各類肝切除；當 ICGFL 10%而V20%肝切除范 圍應限制在 2 個肝段以內；當 ICG 只520%V30%僅可作亞肝段切除；而 ICGR5 30% 一般僅 可作肝楔形切除。2) ICG 血中清除率(KICG)和最大清除率(

9、ICGRmax):測試方法同上，僅采血次數增加，給藥后每 5 分鐘采血一次共 20 分鐘，將各時間 測得的 ICG 濃度標于以時間為橫軸的對數坐標 上，求得血中 ICG 半壽期(T1/2)，按下列公式求 KICG:KIC0.693(0.693 為 2 的G=T1/2自然對數)再按米氏方程求出 ICGRmax 肝臟清除 ICG 是一 可飽和過程，因而 ICGRmax 可反映肝細胞的總 量，作為定量肝功能指標，對肝切除的指導意義 優于 ICGR15和 KICG 正常情況下 ICGRmax0.8mg/kg.min 此時可行半肝或半肝以上的肝切 除；當 ICGRmaX 為 0.40.8mg/kg.mi

10、n,可行 1 2 肝段切除；當 ICGRmax0.2 0.4mg/kg.min , 僅可行肝楔形切除；若ICGRmax 0.7，肝細胞 線粒體功能正常，可產生足量 ATP 滿足代謝的需 要，肝切除術后肝衰發生少；AKBF 為 0.40.7 , 肝細胞線粒體功能受損，ATP 產生不足，肝切除 術后容易發生肝衰；AKBRC 0.4，肝細胞線粒體 功能嚴重受損，氧化磷酸化停止而不能產生 ATP 此時不能耐受任何類型肝切除。肝切除手術中阻 斷入肝血流等步驟可導致肝細胞缺血缺氧，從而 影響線粒體氧化還原能力，使 AKBR下降，如果 術后 AKBR 寺續V0.4 ,則預示肝衰的發生，因此， AKBF 還可

11、作為肝切除術后監測肝衰的指標。4.胰島素生成指數(insulinogenic index, II)和氧化還原耐受指數(redox toleranee index, RTI):在作 OGTT 同時檢測免疫反應性 胰島素(imm uno reactive in suli n, IRI) ， 計算II :| IRI(x 分鐘)-IRIIIRI = 空腹值=血一血糖(x 分鐘)-血 = 糖 糖空腹值有研究表明，當 IIV0.6，耐受大塊肝切除的能 力明顯降低，手術死亡率高達24%在作 OGTT同時檢測 AKBR 計算 RTI: AKBR RTI（x 分鐘）-RTI RTI X 100“ 空腹值X100

12、血糖一血糖(X 分鐘)-血糖空腹值RTI 為 AKBR 對糖負荷的反應，反映了肝細胞線 粒體的功能和糖代謝的速率。有研究表明，當 RTI0.65 ,肝臟儲備功能良好，可耐受各類肝 切除；當RTIV0.65 ,肝硬化較明顯，肝儲備功 能不足，肝切除范圍應限制在半肝以下；若RTIV0.5 ,肝儲備功能明顯受損，大塊肝切除術后 死亡率30%有作者將 II 和 RTI 結合起來形成 下列公式來預測肝癌肝切除的手術風險：Z=3.11X :II +1.43X :RTH-2.27。當ZV-1.0,手術死亡率為 66.7%;當乙為 0-1.0，手術死 亡率為16.7%;當Z0,手術死亡率僅為 3.3%。5.M

13、EGX 生成試驗：利多卡 4 因(Lidocaine) 是一種局麻和抗心率失常藥物，化學結構為二乙 基甘氨酰二甲苯胺。該藥絕大部分經肝臟代謝， 約 3 濃原形從腎臟排泄。利多卡因經肝細胞微 粒體 P-450 系統氧化脫乙基作用，去掉 N 位上一 個乙基生成單乙基甘氨酰二甲苯胺(monoethylglycinexyline, MEGX)。MEGX 是利多卡因的主要代謝產物，因此，測定 MEG 刈以 反映肝細胞代謝利多卡因的能力，亦即反映肝細 胞微粒體的功能。近年來，國外較多采用MEGX生成試驗檢測肝儲備功能。方法是靜脈給予利多 卡因1mg/kg 體重，15 分鐘后采外周靜脈血，以 熒光偏振免疫分

14、析法(FPIA)或高壓液相色譜法 (HPLC)測定MEG 濃度；也可取唾液檢測 MEGX 濃 度。MEGX生成試驗評估肝儲備功能較多用于肝 移植供肝的選擇及移植術后監測肝原發無功能的發生。在肝切除術前評估肝儲備功能方面， 有 人認為MEG弒驗較ICG試驗更有價值， MEG)X 60Lg/L為肝儲備功能良好的指標，可耐受大塊 肝切除。MEGX 值與肝切除術后并發癥的發生率 有密切關系，當MEGX50ug/L ,術后并發癥發 生率為 6.5%, MEGX2&50ug/L 時為 23.1%,當 MEGX25ug/L ,術后并發癥高達 76.9%。6. 氨基比林呼吸試驗 (aminopyrin

15、e breathtest, ABT):氨基比林為肝細胞低攝取藥物，其 清除率主要與肝細胞代謝功能有關。 臨床采用14C-氨基比林，口服(2uCi)后輸送至肝臟，肝細 胞攝取后經微粒體P-450 系統去甲基，釋放出甲 醛，后者進一步氧化為甲酸，再生成14CQ從呼 氣中排出。收集 2 小時呼氣標本，測定其放射性， 計算從呼氣排出的放射性百分比，正常人 2 小時14C 排出率為 7%低于此數值表明肝儲備功能下 降。 ABT多用于評估肝硬化病人的預后，用于預 測肝切除的手術風險較少，有研究顯示，2小時14C 排出率V2.3%,手術死亡率極高，但也有報 道無手術死亡。7. 受體結合性肝核素掃描：肝細胞膜

16、上存在一種特異性受體非唾液酰糖蛋白受體(asialoglycoprote inreceptor, ASGP-R),ASGP-R 識別并結合半乳糖末端糖蛋白，介導細 胞內噬作用(receptor mediated endocytosis)。 人工合成的化合物二乙酰三胺五乙酸 (diethyle netriam inepentaaceticacid,DTPA)-半乳糖血清 白蛋白(galactosyl-human serumalbumin, GSA)是ASGP-R勺配基類似物， 可與肝細胞膜上ASGP-R特異性結合。 經同位素99m得(99mTc)標記的 GSA(TcGSA 可作為檢測肝細 胞功能

17、的探針，通過肝核素掃描評估肝儲備功 能。方法是取3mg(5mCi)Tc GSA 靜脈注射，15 分鐘后用 r 計數器作胸腹動態掃描，根據肝區 (L15)和心區(H15)放射活性計算肝臟攝取指數有報道 LHL15預測肝癌伴有肝硬化肝切除術后發 生肝衰的準確性高于其他肝功能指標，30 例肝 切除病人，術前 LHL150.9 的 22 例，術 后無一例發生肝衰。注射 TcGSA 后還可用單光子發射斷層掃描(si ngle phot on emissi on computed tomography,SPECT 測量肝臟體積，該體積反映的是有功能的 肝細胞數目，故稱為肝功能性體積(fun ctio na

18、l volumeof the liver) 或肝實質細胞體積 (paren chymal cellvolume)，它對評估肝儲備功能、確定肝切除術式具有重要指導意義。(三) 肝切除術前評估肝儲備功能需注意的幾 個問題1.聯合運用多項肝功能指標：肝臟功能十分 復雜和多樣化，任何單一的肝功能指標，無論其 敏感程度如何，充其量只能反映肝功能的某一側 面，而不是全貌。聯合運用多項肝功能指標，可 從不同側面了解肝臟的功能，從而使對肝儲備功 能的評估更符合實際。臨床上習用Child-Pugh多指標的肝功能分級來指導肝切除，但近年來越 來越多的學者認為該肝功能分級方法用于肝切 除存在明顯缺陷：缺乏靈敏的肝功

19、能能指標； 未引入反映肝硬化程度的指標，臨床上常遇到 的情況是，肝功能分級屬 Child A 級，但球蛋白 特別是丫球蛋白顯著升咼，這樣的病人并不表示 肝儲備功能良好，一般不能耐受大塊肝切除； 白蛋白標準過低而膽紅素標準偏高。因此，依據(LHL15)LHL5=Ll5Ll5+H5Child-Pugh 肝功能分級標準選擇肝切除術式應慎重；在沒有開展肝功能新項目檢測的情況下， 依據膽紅素、白蛋白、白/球蛋白比值和丫球蛋 白百分比等多項常規肝功能指標來確定肝切除 的范圍更可靠。近年來，不少學者對多項肝功能 指標進行量化處理，從而更精確地指導肝切除。如日本學者 Noguchi 等人檢測白蛋白、膽紅素、

20、PT、KICG ICGRmax OGTT 等10 個肝功能指標， 通過多因素分析，對各項指標檢測值的高低進行 分級，再根據該指標預測手術風險的可靠性計算 其加權數，然后根據各指標的分級和加權數計算 總的手術風險(total risk, TR)， 經過10年119 例肝切除的應用(其中 80 例伴有肝硬化)，發現 TR=1可作 2 個肝段以上的切除；若 TR=2 可 作 2 個肝段切除；若 TR=3 僅可作單肝段切除； 若 TR=4 僅可作亞肝段、肝楔形切除，或肝動 脈結扎；若 TR=5 則任何手術皆是危險的。Yamanaka 等根據 434 例肝切除病人的肝實質切 除率(pare nchyma

21、l hepatic resecti onrate, PHRR、ICGR15 和年齡(age)建立了逐步回歸方程：Y=-84.6+0.933PHRR+1.11ICGR15+0.999age，Y 為 預測分(prediction score,PS)。PS55 為危險區，病人的得分落 在此區術后全部死亡，死因主要是切肝量過大而 造成的肝衰，PS在 4555 之間為臨界區，此區 病人手術死亡率為33% PS55,應縮小肝切除的范圍， 使 PS 降至 45 以下，如果縮小肝切除范圍仍不能 使 PS 降至安全區，則應放棄手術而采用其他治療措施。2.實驗室檢查與影像學檢查相結合：在評估肝儲備功能時，一般是依

22、據實驗室肝功能指標的 檢測結果。實際上，影像學檢查對肝儲備功能的 評估也有很大幫助，有時甚至更重要。因為肝功 能指標的檢測受到的干擾環節較多， 從血液標本 的采集到檢測的試劑、儀器等均可影響結果的正 確性和可靠性；而影像學檢查則無這些干擾因 素，結果直觀而可靠。影像學檢查，包括 B 超、 CT 和 MR，主要從肝臟的形態以及伴隨征像來判 斷有無肝硬化存在及其嚴重程度，進而幫助評估 肝儲備功能。依據肝臟本身以及脾臟、膽囊的形 態改變和有無腹水，可大致將肝硬化分為三個階 段：輕度或無肝硬化：肝臟形態基本正常，表面光整，B 超上表現為中細光點，血管紋理清晰， 膽囊壁不厚，CT 或 MRI 顯示各肝葉

23、比例大致正 常，肝裂不寬，脾臟不腫大（7個腫單元），膽囊壁可有水腫；這樣的肝臟肝功 能化驗檢查可能還在正常范圍內， 但肝儲備功能 明顯降低，一般不能耐受半肝切除，切肝范圍應 限制在 2 個肝段以內；嚴重肝硬化：肝臟明顯 萎縮，或右肝萎縮左肝肥大，可伴有腹水，肝表 面呈波浪或鋸齒狀，B 超見肝內粗大光點，血管 紋理不清，膽囊壁高度水腫，CT 或 MRI 顯示肝 臟明顯變形，巨脾，膽囊結構顯示不清；這樣的 肝臟肝功能往往處于失代償邊緣或已經失代償， 一般不能耐受肝切除，即使是肝局部切除，術后 也容易發生肝衰。3. 正確估計切肝量：正常肝臟各葉切除量所占全肝的比率分別為：右后葉 35%右前葉 30%

24、左內葉 20%左外葉 15%當肝臟長有腫瘤后計 算切肝量便不能只是簡單的相加，如右半肝切除 切肝量等于65%實際上，在長有巨大腫瘤時切 除右半肝可能只切除了很少一部分肝組織， 但對 小腫瘤施行右半肝切除則切肝量相當大。因此， 估計實際切肝量時應使用肝實質切除率(PHRR)的概念。PHRR 勺計算方法為：切除肝臟體積PHR -腫瘤體積XR= 肝臟體積-腫 100%瘤體積PHR 在大范圍肝切除時估計切肝量更顯得重要。 在估計切肝量時還要注意健肝是否代償肥大，一 般在無肝硬化肝臟長有巨大良性腫瘤， 健肝會明 顯代償性肥大，而在肝硬化肝臟長有巨大惡性腫 瘤，非腫瘤肝臟代償可能不明顯。因此，在估計 切肝量時還要估計殘肝量(remnant liver volume, RLV)。有時 RLV 較PHRR 更能預測術后 發生肝衰的可能性。當然，RLV也只是考察了量 的問題，沒有涉及到功能的問題，正常肝臟與肝 硬化肝臟，同樣體積的 RLV 其功能則迥異。如 結合檢則 ICGRmax 可以計算出殘肝的ICGRmax 從而在術前預測肝切除術后殘肝的功能。有研究 表明，若殘肝 ICGRmax0.4mg/k