1、兒童學業(yè)不良調查表姓名：年齡：性別：出生日期：測試日期:請家長或老師根據(jù)兒童的真實情況在每一道題后面的字母代號上畫圈。a 表示經(jīng)常;有時；c 表示不是。A :項目1喜歡在家中玩，不喜歡在外邊玩。abc2雖有食欲，但吃一點就不想吃了。abc3喜歡靠在人身上或靠著什么東西abc4一有時間就馬上爬在課桌上休息。abc5我覺得家庭作業(yè)簡直是一種負擔。abc6稍微運動一下就感到疲勞。abc7別人指派你做事，你就會不咼興。abc8.心情和身體容易受天氣影響。abc9下午比上午有精神。abc10.喜歡喝帶一點刺激的飲料。abcB :得分11 經(jīng)常頭痛。abc12.經(jīng)常腹痛。abc13.季節(jié)變化就容易感冒。a

2、bc14 早上和晚上容易鼻塞和打噴嚏。abc15.一看書和電視，眼睛容易疲勞。abc16.手、腳經(jīng)常痛。abc17.肩背經(jīng)常痛。abc18 尿頻。abc19.早晚經(jīng)常咳嗽。abc20.夜尿（每周次，記錄）abc得分C：21 稍一運動就呼吸急促。abc22 不能一口氣跑得很遠。abc23.站立時間一長，感到特別累。abc24.不愿登到咼處。abc25 乘車頭暈。abc26.洗澡后感到筋疲力盡。abc27 經(jīng)常長吁短嘆。abc28.平時面色不好。abc29.吃了氣味強的或不喜歡的東西引起惡心。abc30.早晨總覺得很累，不想起床。abc得分:b 表示D：31.難以入睡，在被窩里老是動。abc32.

3、在車上坐著不動就感到很難受。abc33.吃飯上課時經(jīng)常說話。abc34.對圖畫、美工等不喜歡，做不好。abc35.保持安靜時也總要不斷活動身體。abc36.做什么事都不能精神集中，注意分散。abc37.在人群中或上課時，喜歡做出引人注意的行為。abc38.作業(yè)本的字和數(shù)字寫的很亂。abc39.看課外書時，喜歡隔著讀或亂讀。abc40.有半夜里爬起來或離開被窩的行為。abcE：得分：41.把書放在離眼睛很近的地方看。abc42.看電視離得很近。abc43.看東西時喜歡歪著頭看。abc44.在戶外，經(jīng)常閉起一只眼睛或瞇著眼睛。abc45.心算很快，筆算很慢。abc46.總是張開口喘氣。abc47.

4、看電視時，總是把聲音開的很大。abc48.對來自后面的聲音反應遲鈍。abc49.和人說話時目光緊張，總要用眼睛來判斷對方。abc50.聽寫生詞時，寫錯之處極多。abcF：得分：51.不喜歡需要自治的事情。abc52.嘮嘮叨叨自己說話。abc53.只與合得來的人一起玩。abc54.一有不如意的事就怪別人不好。abc55.喜歡和比自己年齡大或年齡小的人一起玩。abc56.如果沒有人在身邊，一個人什么事也不會做。abc57.有不如意的事就哭。abc58.不愿意和比自己好的人交朋友。abc59.不高興的事，就是必須做也不做。abc60.依賴心很強。abcG：得分61.不愛聽別人的話。abc62.告訴他

5、應當做的事情時，總是心不在焉地去做。abc63.對什么事情都沒有認真注意過。abc64.作什么事都不能馬上就開始，總慢慢騰騰。abc65.對人有明顯的好惡。abc66.被人提醒過以后，總是有抵觸情緒。abc67.對什么事都缺乏自信。abc68.在人面前頑固地不說話。abc69.不是說別人的壞話，就是找借口打架。abc70.總是為別人的事放心不下。abcH：得分71.學習時經(jīng)常不知道該學什么好。abc72.任何事都不想去記住。abc73.做作業(yè)馬馬虎虎，雜亂無章。abc74.讀書時比同學讀得慢。abc75.學習時間大多花在學習以外的事情上。abc76.很少預習和復習功課。abc77.做任何事都沒

6、有計劃，沒有準備。abc78.生活沒有規(guī)律。abc79.讀教科書時，不能一邊讀一邊思考出重要的地方。abc80.學習時，總是只學自己喜歡的學科。abc得分：得分： 計分方法：回答 a 計 2 分，回答 b 計 1 分，回答 c 不計分（0 分）。將每一項目上 10 道小題的得分相加，即得該項目 的總分。該問卷將導致兒童學業(yè)不良的原因劃分為身、心兩大部分，共 8 個項目。這 8 個項目分別是：A:虛弱癥狀B :體質過敏C :起立性調節(jié)障礙D:輕微腦損傷E:視力、聽力障礙F:獨立性G:情緒障礙H :學習習慣根據(jù)下列診斷標準，可將兒童區(qū)分為正常、基本正常和異常三類（見下表）: 兒童學業(yè)不良調查表診斷標準得類分 別項 目 正 常基本正常異常A3 分以內45 分6 分以上B3 分以內45